Дорогие коллеги!

В разных ветках нашего форума много выступлений на одну не очень психореаниматологическую тему: о действии психофармакологических препаратов и тактике лечения ими. Не знаю, хорошо это или плохо (то, что выступления не совсем по теме сайта), но раз людям эта тема кажется важной, то наверно хорошо. Но хочется добавить пару слов для затравки еще одного ответвления.

Мне кажется, что психиатры нынешнего поколения (ну, скажем, пришедшие в психиатрию в последнее десятилетие) лишились очень важного ориентира в лечении пациентов. По бурному потоку публикаций о новых препаратах я вижу, что нас склоняют, глядя на больного, думать о лечении его рецепторов, а не психопатологических синдромов, составляющих психиатрическое содержание его болезни.

В эпоху Г. Я. Авруцкого нам, практическим врачам, было намного понятней, как выбрать психофармпрепарат для лечения того или иного состояния. Лекарства были исследованы школой Авруцкого на их тропность именно к тому, чем занимается психиатрия – к психиатрической симптоматике. Мы знали, что лучше назначать при бреде, и что при галлюцинациях, какое лекарство и в каких дозах активирует, а какое затормаживает пациента, какое лекарство действует на психоз глобально и обрывающе, а какое избирательно, и т. п. Можно критиковать эту систему, но это была система знаний именно о психиатрическом лечении.

Современная же психофармакология (во многом американизированная) сосредоточена на нейробиологических механизмах действия препаратов (т. е. на том, как они влияют на синаптическую передачу со всеми ее подробностями). Американцы вообще не очень-то любят психопатологию и понимают ее примитивно-упрощенно – не сложилась как-то у них эта любовь к классике психиатрии. Действие на психопатологическую симптоматику часто в современных работах и описаниях препаратов игнорируется, или оценивается «валово» («качество жизни улучшилось на 20%», «показатели социальной адаптации улучшились по шкале такой-то на столько-то пунктов»; «психотическая симптоматика редуцируется на столько-то процентов», и т. п.). В лучшем случае более или менее внятно сравнивается выраженность побочных эффектов, как будто это главное, ради чего синтезируются новые препараты.

Психиатрия по определению занимается психопатологией, а не патофизиологией синаптической передачи. Синапсами занимается совсем другая наука – наверно, нейрофизиология (давайте так ее условно назовем) или что-то вроде нее. Я не согласен в угоду моде превращаться в нейрофизиолога (хотя я и очень уважаю эту науку) – мне и в психиатрии еще вполне есть чем заняться. Знания и методы этих двух наук лежат в разных, не пересекающихся плоскостях. Все равно что наука о том, как проектировать и строить здания (архитектура) и наука о том, как делать кирпичи для этих зданий (индустрия стройматериалов). Наука «архитектура» принципиально несводима к качеству кирпичей. Наука «психиатрия» принципиально несводима к качеству синапсов.

Мне как врачу, который лечит больного, важно понимать, как действуют лекарства на его психиатрические симптомы. Может, мне и интересно, как лекарство действует на его рецепторы, но я их (рецепторы) не вижу, и не имею возможности как-то пощупать и оценить действие лекарств на них. Я могу лишь верить или не верить тому, что пишется о механизмах действия лекарств (хотя могу подозревать, что многое врут из рекламных соображений). Больной же мне не наврет, и я увижу, лучше ему стало или хуже. Мне в конечном счете может быть безразлично, каким образом действует лекарство на молекулярно-синаптическом уровне: это дело только моей общей заинтересованности, эрудиции и стремления «все знать». На самом деле для того, чтобы быть хорошим врачом (то есть тем, который хорошо лечит), главное, что мне надо знать – это особенности действия (и взаимодействия) лекарств на «макро-уровне», т. е. на уровне психопатологии.

Кроме того, совсем не факт, что патология психики и патология синапсов жестко связаны. Психиатр оперирует своими терминами, например, «заторможенная депрессия», «ажитированная депрессия», «синдром Котара» и т. п., а значит ли это, что каждому из этих терминов соответствует своя патология синапсов – совершенно не доказано. Даже наоборот, много доказательств, что при разной биологии синапсов может быть сходная психопатология.

Исходя из сказанного, у меня возникает впечатление, что многие (если не большинство) современных атипичных антипсихотиков по своему лечебному эффекту друг от друга практически ничем (кроме выраженности побочных действий) не отличаются. Как, впрочем, и многочисленные новые антидепрессанты. То ли их не исследовали на тему влияния на тонкие нюансы психопатологии, то ли действительно они все работают одинаково. Парадоксальным образом все эти новые препараты (судя по статьям, но не по жизни) будто бы эффективны при любых психических болезнях, за которые берутся авторы, и везде валовые проценты улучшения замечательные. Так быть не должно – разные лекарства должны действовать по-разному. Или мы должны признать, что наши психиатрические знания ни к чему – достаточно констатировать, что у больного «что-то с головой не в порядке», и назначить любой атипичный препарат – все равно пациенту якобы лучше станет, лишь бы не слишком потолстел. Не хочу такую психиатрию.

Что думают психиатры о поднимаемых вопросах? Что (для сравнения) думают анестезиологи-реаниматологи о принципах понимания действия применяемых в их работе непсихиатрических препаратов? Например, что важней для выбора препарата анестезиологом – «чувствовать кожей» особенности анестетика (то есть уметь оценивать его по клиническому действию) или знать теорию его действия на нейроны и синапсы?

Пардон за полемическую заостренность формулировок – я хотел, чтобы наболевшее лучше дошло.

С ув., А. Нельсон.

Цитата:

IMHO - в анестезиологии-реаниматологии
"чувствовать кожей"=теоретические знания + опыт
Все хорошо в меру, каждая позиция в этой формуле имеет свое значение и вес.
При низких значениях теоретических знаний, "кожная чувствительность" называется фельдшеризмом. При высоких - МНС.
Как Вы сами считаете, должен я знать механизм передачи боли по нейронам, чтобы правильно понимать, как, на каком уровне и какими препаратами ее заблокировать? Важно ли для меня, как свои 5 пальцев, знать механизм передачи импульса через синапсы, для правильного "чувствования кожей" механизмов действия деполяризущих и не деполяризующих миорелаксантов? Думаю сравнивать психиатрию и А-Р в данном плане не правильно. Тут разные подходы к больному.Повторяю IMHO.

Плаавненько поднимаем перчатку…

Цитата:

Пипл хавает… (шутка). Что видим, о том и поем. Я бы и рад быть ближе к ПР, но если я в своей больнице ничего практически из методов ПР не имею… да и слаб во многом. Вот тут к А.И. предложение по существу: больше выступайте в форуме, кто как не Вы! Ставте вопросы ПР и тактического и стратегического характера. Свернем соотношение разговоров на сайте в сторону pure ПР путем практического увеличения удельного веса последней!

Цитата:

Почему? Ничего подобного. Никто не «лечит рецепторы», если исследователи мне подкидывают научно доказанный факт, о том, что расстройства мышления проявляются максимально когда в левой задневисочной области дофамин практически «течет», мне, как практику это ничего не дает, более того, исследователи не говорят, что это есть причина, они говорят «это некая закономерность, а вот причины могут лежать глубже», т.к. дофаминка регулируется тем то и в связи с тем то и бла-бла-бла… сами пока не поняли. И у меня нет селективного препарата, который мог бы воздействовать именно на эту область, так как надо. Я просто это знаю, и от этого не жарко и не холодно. Это сегодня. А завтра - посмотрим.
Принесет ли пользу неандертальцу (если сравнить мое знание с возможным) знание того, что земля круглая и следует ли ему об этом говорить и думать? История показывает, что стоит - глядишь, солнечнее часы сделаю.
Понимание того, (чего Авруцкий, вероятно, не знал), что когда мы лечим любым типичным НЛ психоз, мы ухудшаем доказанный дефицит дофаминовых влияний во лбу (та самая негативка, в беспомощности к контрой мы гордо расписывались некоторое время назад) мне много дает и в понимании патопсихологических феноменов.

Цитата:

Ваше мнение. Я с этой точкой зрения не согласен во многом. Авруцкий привез из Франции много передовых идей и потом много лет «варил» эти идеи за железным занавесом. Сложно сказать, сколько вреда принес Авруцкий, а сколько пользы, наверняка, мы многим ему обязаны, и скорее в чем то он действовал вопреки Системе, а в чем то Систему строил (я о репрессивной психиатрии). Я не говорю, что Авруцкий плохо, я о том, что Ломоносов это очень хорошо, но гнать про корпускулы, стоя на фоне ТОКОМАКа или какого другого синхренофазатрона … как-то не так… как минимум странно. Всему свое время. Почему в периодике, в книгах, которые издаются в развитых странах удельный вес российской психиатрической мысли стремится к нолю? Мы Никто и зовут нас Никак. Это ФАКТ. Все остальное квасной псевдопатриотизм, все разговоры о том, что мы шибко умные, просто весь мир идет не тем путем, а мы правильным тоже не можем, т.к. гады-буржуины и их бабки нас за собой тянут. Не верю. Что же мы такие бедные, раз такие умные?

А почему «не действует» у психиатра старой школы новый НЛ или АД? Предлагаю такой вариант: Авруцкий дал во многом эмпирическое, если хотите - мистическое, но знание. Это было востребовано и он дал. Вот вам трифтазин – он от бреда, вот галл – он от галюнов, вот неулептил – он от нарушений поведения, вот мажептил – мажептил, блин, сила… Есть тому научное доказательство??? Нет. Могло ли быть оно тогда? Вероятно – нет, ибо на том этапе развитии эта эмпирика была востребована, и она работала. Авруцкий привез свои идеи из Франции (не Габон-Бруней какой), но что произошло дальше? Дальше все менялось, уровень исследований усложнялся стократно и спустя несколько десятков лет применения антипсихотиков тысячами психиатров на миллионах пациентов этой эмпирики было уже недостаточно. Нужны новые шаманы и новый бубен. И если шаман теперь имеет барометр в фигваме или некоторые представления в метеорологии, связь с соседнем шаманом есть опять же, то камлать он обязан исходя из новых реалий – так он более успешно «вызывает» дождь и реже получает от соплеменников по сопатке за неурожай.

А вот о новых НЛ Авруцкий дать такое знание не успел, и … они перестали работать??? А почему бы и нет? Если новый НЛ не ложится в карту мира старого психиатра, то он абсолютно РЕАЛЬНО не будет у него работать. Оланзапин, например, не работал у нас в больнице года три назад, сейчас заработал, но… не у всех, стоит отметить, у многих так и не работает. Эмпирики в нашем деле хоть ковшом черпай, в медицине много стоит на ВЕРЕ. Вера врача в препарат, вера пациента, способность заражать этой верой… подлые буржуины даже измерили Святой Грааль – 30%. Эмпирики на наш век хватит, я убежден, что она останется на всегда., пока есть человек, будет и вера и искусство лечить и верой тоже никто не отменял.

Я не согласен с тем, что меня кто то заставляет становиться нейрофизиологом, листал я тут давеча Clinical Neurophysiology Magazine. 2005, November – НИЧЕГО не понимаю, темный лес. Я никогда не стану нейрофизиологом или как их там… Но азбуку нерофизиологии современный психиатр знать обязан, хочет он того или нет. Азбуку биохимии знать обязан. Система цитохромов… Боже мой, какая мутная муть, второй год пытаюсь понять и запомнить, что с чем и как и после чего на что, кто кого активировал, что за чем индуцировалось, но я ДОЛЖЕН знать это, хочу я или нет. Иначе я не имею права пользоваться этими препаратами, создавая опасные и токсичные комбинации. Личное дело каждого, как запоминать, и учится: кому-то легче зазубрить в виде догм, кому-то легче понять суть. Меня учили, что понять проще, тогда можно не знать «формулу» наизусть, а вывести ее в случае необходимости. Меня, например, тошнит от компьютеров, процессоров, мегабит на пиксель в кулер ногой и прочих таких дел, но т.к. я хочу быть на гребне волны, я вынужден практически ежедневно учится, и запоминать новое, иначе я безнадежно отстану, а в мои планы это пока не входит.
По большому счету не есть ли это спор о том, должны ли мы знать нейрофармакологию на современном уровне или это ниже нашего достоинства и удел уважаемых нами, но «очкастых» лабораторных крыс?
Цитата:

Я не знаю что такое «американизировано». Это безусловный штамп, за которым нет ничего. Американцы не марсиане (хотя многие в этом сомневаются), а раз они люди, то все что они делают – человеческое, а смогу ли я взять от них то, что поднимет мою конкурентоспособность, это второй вопрос. Как они относятся к психопатологии… не был, не говорил, не знаю. Мы круты в психопатологии? Давайте на свою психопатологическую крутость наслоим америкосовскую крутость в нейрохимии и станем круче? Давайте руифизировать все и вся! Кто же мешает? Может тогда в Урюпинский ПНД потянутся клиенты из Базелей-Цюрихов…

Цитата:

Ничего не могу сказать. Другого не знаю, если есть, какой то другой, более «гуманный» способ объективизировать исследования в медицине вообще, и в психиатрии в частности, хочу об этом знать тоже. Знаю статистические методы, понимаю их однобокость и не идеальность, «небиологичность» … не очень люблю, и если честно сказать, хреновато понимаю, но это не Бритни Спирс, любить научный метод или нет, он просто есть такой, и будет, наверное, развиваться… а варианты то какие?

Цитата:

Спорно, спорно и еще раз спорно.
Не знаю такого определения. Знаю то, что все точки роста в ХХ веке были именно на стыке наук, и именно там, где спецы вылезли за пределы определения своей отрасли, были лучшие результаты. Архитектура… хорошо. У меня есть друг, он архитектор, очень люблю с ним поговорить, замечательный человек. Летчик к тому же. Всю жизнь мечтал летать и летает, т.к. человек парциально талантлив не бывает, то и в архитектуре он достиг результатов, еще дипломной работой заставил о себе говорить профессуру… так вот, 90% своего времени, которое он тратит на самосовершенствование, он тратит на изучение новых материалов и технологий. Он творит не виртуальные, а реальные вещи и обязан думать о том из чего и как это будет сделано. Владея всем спектром материалов и технологий, он получает максимум свободы в творчестве. Естественно верно и обратное, механическое владение технологией и знание современных материалов не дает возможности творить. Рассказывал такую штуку, когда многие авторитеты, некоторое время назад, в архитектуре лишились монопольного права творить по праву титула и былых заслуг (во многом бесспорных), и попав в новые реалии и требования… короче жизнь не стала почему то слушать их доводы о прекрасных свойствах кирпича (архитектор знает ВСЕ о кирпичах, кстати), кто не умеет строить из металла и сэндвич – панелей, кто не освоил проектирование под монолит и газобетон и т.д. и т.п. – все отдыхают. Всем оказалось начхать на то, что кирпичная кладка обязана штукатурится в классическом каноне, налепили гипсокартон, закрепили саморезами – ровная стена. 5 минут и чай готов.

Еще один печальный практический аспект: возможно, старый стиль Танцующей Цапли и красив, и эффективен, но это когда ты один на один с пациентом. От меня сегодня требуют ВАЛ, я должен дать массовый результат, и не налепить полной лажи можно только зная технологию. В городе, где на 500 с хвостиком тысяч человек 4 амбулаторных психиатра… надо все делать очень быстро и точно. Знания нейрохимии тут точно не повредят. Мой главный врач живет в иной карте мира, когда я за ним переделываю работу (редко, но бывает), меня абсолютно не интересуют его бесспорные и большие (бес капли иронии) знания в области психопатологии, меня интересует почему он назначил старику неулептил и делает это регулярно с достоверно отвратительным результатом. Я знаю почему, потому что Авруцкий его научил, что неулептил… на основании клинического опыта… хорош при нарушенном поведении.. и попробуйте мне доказать, что это не узколобость, а высокий стиль. Для клиента он дурак, а я в шоколаде. Это правда? Нет, конечно, но, как говорят, клиент всегда прав.

Ужель Вы считаете, что, допустим, я настолько упертый, что буду лечить рецепторы? Понимаю, что больного лечим. Не синдромы и симптомы, и не рецепторы, а БОЛЬНОГО. Перегибы любого рода здесь недопустимы. В феноменологию ли мы впадаем, или в медиаторные игры играем. Истина где то посередине, надеюсь, большинство коллег рядом с ней и далеко не отклонится на пути.

Цитата:

«Я вижу», а «больной скажет» - вообще то апофеоз субъективизма, если так можно выразиться. А другой не видит, а у другого - больной не сказал. Клиническое мышление и «кураж» Бог выдает 1 штука на группу (в институте), а лечить все должны и всех.

Цитата:

А кто-то утверждал обратное? Цитату в студию.
А вот из догм a-la Авруцкий, логически, исходя из якобы специфичности НЛ, как раз можно вроде бы, как и вывести именно это!

Цитата:

В точку.
Т.к. магия Авруцкого на меня не очень большое влияние оказала, то я придерживаюсь известной точки зрения, что не только ВСЕ атипичные, но и ВСЕ классические НЛ не отличаются по своему лечебному действию ничем, кроме спектра побочных действий и диапазона доз. И что в этом плохого? Тогда и от общности механизмов действия НПВП в пору впасть в уныние.

Отдельной философской дискуссии заслуживает понятие «лечебное действие» и «побочное действие».

«Например, атропин вызывает блокаду М- холинорецепторов, что использовалось для получения спазмолитического действия на желудочно-кишечный тракт (при гастритах, язвенной болезни и т.д.). Одновременно атропин вызывает чувство сухости во рту, тахикардию и некоторые другие эффекты. Эти проявления всегда описывались как побочные. На самом деле указанные эффекты являются не только не побочными, а прямым следствием блокады М-холинорецепторов. В данном случае универсальный характер локализации холинорецепторов практически во всех органах и системах организма предполагает закономерную гамму фармакологических эффектов, часть из которых можно использовать в терапевтических целях, а другую часть условно относить к побочным.»
«Значение концепции нейромедиации для развития современной нейрофармакологии.»
Шабанов П.Д, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Я вижу историю так, Авруцкий и его ученики изучая НЛ, не имея достаточной теоретической базы и должных для задачи методов и исследования и инструментов, эмпирически адаптировали спектры эффектов (не лечебных и побочных, что есть как мы видим, штука весьма относительная, а всех эффектов) НЛ к психопатологическим феноменам, адаптировали, во многом, верно. Дали некую эмпирическую систему. Молодцы? Безусловно.
Лох ли Ломоносов, не открывший нейтрино или там пи-мезон какой, а ограничившийся эмпирическим предположением о корпускулярно-волновом дуализме? Стоит ли противопоставлять его современной физике? А может быть современные течения, уделяющие большое внимание нейромеханизмам, есть логическое продолжение работы Авруцкого? Другой вопрос… кто в догму все превратил…

Почему это методы нейрофизиологии и нейрохимии лежат в другой плоскости и не пересекаются с практической психиатрией? Чем был ПЭП или ЯМРТ вчера? – игрушка для тех же самых нейрофизиологов, сегодня стал диагностическим инструментом (не для всех, но все же…). Завтра. я в этом убежден, все смешается еще покруче. То, что сегодня исследовательский высший пилотаж в нейрофизиологии, завтра может прийти как рутинный диагностический метод. Примеры тому уже есть.

Цитата:

Вот кончатся нефтебаксы и заживем мы по старому… Сложно комментировать мне этот абзац. Я тоже не хочу… но ведь она и не такая, если бы все так просто было бы нас бы давно заменили на аппараты для выдачи таблетосов. Подошел, палец сунул, на три вопроса ответил, монетку кинул – вот тебе таблетка… А вот об общности дезорганизующих механизмов в психике говорят много и в этом что то есть. Будем посмотреть. Мне, лично, пока все нравится.

Цитата:

Пардон за не менее полемическую заостренность формулировок – я хотел, чтобы тоже лучше дошло и понялось.

Искренни Ваш, Илья Антипин aka Dr.Admin

Цитата:
Верно. Анестезиологу просто необходимо знать теоретические аспекты применяемых для анестезии препаратов (в том числе и на синаптическом уровне). Это есть фундамент, без которого дальнейшее понимание клиники анестезии будет мягко сказать - проблематичным. Может быть для психиатров и «безразлично, каким образом действует лекарство на молекулярно-синаптическом уровне: это дело только.. общей заинтересованности, эрудиции и стремления «все знать» - то для анестезиологов такой подход не может являться правильным!

Согласен с Toksikology – умение «чувствовать кожей» приходить с опытом и углублением своих теоретических познаний.

С уважением,
Ю. Быков.

Цитата:

Хорошо. Значит, задело. На что и был расчет.

Цитата:

Упрек принимается. Бум стараться. Ясно, что недорабатываем кое в чем.

Цитата:

Не так все глобально и фатально. Есть гораздо более прозаические причины, чем псевдопатриотизм. Во-первых, мы сильно отстали в знании языка международного общения – английского. Без этого наши знания никому не известны. Свежий пример: знаете, что всех иностранцев больше всего заинтересовало из моей недавней статьи в J ECT об ЭСТ в РФ? На спор, с 3 раз не угадаете! А то, что, оказывается, можно применять ЭСТпри наркоманиях и алкоголизме (что у нас становится банальным знанием, а на Западе первый раз слышат!). Вторая значимая причина отсутствия упоминания в мире о русской психиатрии – железный занавес, который только сейчас (!) начал постепенно рассасываться. Пример – нелепый отказ от инсулинокоматозной терапии (ИКТ) на Западе на основании пары глуповатых английских статей в 50-е годы, и ничего-не-знание о дальнейшем развитии этого метода в СССР. Уверяю, напиши мы сейчас об этом доказательно по-английски в читаемом журнале – и интерес (хотя бы теоретический) тут же возродился бы к ИКТ в мире! (Я и собираюсь это сделать, просто руки пока не дошли). Чувствуете забавную зеркальность в отношении в РФ и на Западе к ИКТ и ЭСТ – не зная достижений соседей, отказываемся от хорошего метода! Ну и, конечно, есть третья причина незнания русской психиатрии в мире – известно подпорченная репутация нашей психиатрии репрессивными действиями в совковое время. Поскольку сейчас все три причины быстро сходят на нет, я думаю, что мировое сообщество скоро начнет русских цитировать в заслуженном объеме, т. к. еще не все мозги в России пропиты.

Цитата:

Речь вот о чем. Конечно, Вы правы, что на стыке наук рождается много интересного. Но в философии (которую мы все не слишком-то жалуем) есть раздел – гносеология (наука о познании, знаниях и науках), где понятно и ясно разъясняется, почему, например, социальные явления (войны, революции и т. п.) нельзя свести к движениям электронов и протонов в телах их носителей – людей. (Аналогия – обсуждавшаяся архитектура и учение о кирпичах). Это явления разного уровня, и изучают их разные науки с разными понятийными аппаратами. Хотим мы этого или нет, но психиатрия оперирует понятиями, которые изучаются довольно субъективными методами (клиническое наблюдение, клиническая беседа, оценка врачом видимых им симптомов и т. п.). Понятна наша неудовлетворенность этим субъективизмом, но в стремлении к объективности НЕ ГОДИТСЯ подменять понятия и методы психиатрии понятиями и методами других наук (физики, химии, нейрофизиологии и пр.) – такая подмена является АЗБУЧНОЙ ГРУБОЙ МЕТОДИЧЕСКОЙ ОШИБКОЙ.

Цитата:

Вот-вот. Все мы (кто еще думает) огорчаемся время от времени субъективизмом диагностического аппарата психиатрии, и, естественно, при возможности обращаемся за добавочными диагностическими данными в другие отрасли медицины (ЯМРТ, ПЭТ и т. п.). Но об этом мы уже говорили – у психиатрии свое поле, у других наук – свое. И наше сожаление о субъективизме психиатрии не есть основание размывать ее границы. Если мы, сомневаясь в диагнозе, предварительно поставленном больному субъективными психиатрическими методами, посылаем его на ЯМРТ или ПЭТ – мы должны хотя бы для себя четко понимать, что мы собираемся пользоваться знаниями из другой науки (стуктурно-функциональная анатомия мозга). Возможно, со временем за счет интеграции наук возникнет некий синтез (уже сейчас есть движение в эту сторону – «нейронауки» – «neuroscience»), но только тогда это будет наука, когда от сегодняшней эклектики мы (или потомки) перейдем к новому знанию с его особым понятийным аппаратом.

Цитата:

Клиническое мышление психиатра – действительно, вещь очень штучная, на конвейер ее не поставишь, не всякий может психиатром стать и т. п. В этом особенность науки психиатрии с ее повышенным спросом на врачебное абстрактное мышление и способность к эмпатии. Так же, как и хирургом трудно стать тому, у кого руки не оттуда растут. В то же время кошмарные перегрузки психиатров – не причина, чтобы отрицать психиатрию, психопатологию и т. п. Наоборот, чем лучше качество психиатра с его субъективными методами, тем больше он больных пропустит через себя в час на приеме, реже ошибется в диагнозе и прогнозе. А если он не знает психопатологию, то как он будет назначать лекарства? Если он корифей в нейрохимии, но не чувствует пациента и плавает в диагностике, где же основа для терапии?

Хорошо, что мы это все обсуждаем. Наверно, это приблизит к истине.

С ув., А. Нельсон.

Уважаемые г-да анестезиологи Быков и Toksikolog!

Конечно, Вы правы, что психиатрия и анестезиология во многом не похожи. И в анестезиологии удельный вес объективных знаний о больном намного выше, чем в психиатрии. Такова специфика этих наук. Но я говорил о другом - о сходствах: если анестезиолог, великолепно знающий о механизмах действия анестетиков, не чувствует, что его больной стал "чугунным" от гипоксии, или по особенностям его клинических симптомов не замечает, что пациент впал в запредельно глубокий (или наоборот, слишком поверхностный) наркоз - вряд ли это хорошо. Вы, наверно, так же как и я, знаете таких анестезиологов-теоретиков, опасных для больных. Вот и в психиатрии очень важно (важнее, чем в анестезиологии, т. к. у психиатра почти нет объективных инструментов для оценки состояния) субъективно чувствовать пациента.

С ув., А. Нельсон

Дорогие коллеги! Не выдержал!

По моему личному мнению (IMHO) уважаемый Александр Ильич, и не менее уважаемый doctor Admin, вы оба правы, только смотрите на все под разными углами. Идея Admina брать все лучшее, у нас и у них, и еще и у других (европейцы, индусы, китайцы, японцы и прочие) должна быть пожалуй главной! Тогда только может родиться настоящий монстр, именуемый Великой российской психиатрией! По такому пути идут многие бедные страны, в которых на науку давно уже нет денег, и они что не изобретать велосипед, просто пытаются аккумулировать все лучшее, что есть в мире, и приспосабливать это у себя. Да, психопатология у нас была уникальная, базирующая на классической немецкой школе. Это стоит признать, если не считать бестолковых местечковых особенностей, вызванных эгоистическими спорами разных школ (яркий пример – война Московской и Петерской психиатрических школ, а сколь еще всяких местных было!!!). Видимо это старая российская особенность – никогда не могли ни о чем договориться! Последний съезд – яркое тому свидетельство! Развели балаган, а итог нулевой! Не можем мы сесть и сказать: «А давайте договоримся, хотя бы на время, примем это временно для всех вот так, и будем так делать, а потом посмотрим, и если это не так, то снова будем думать, как нам это делать правильнее». А у нас по другому: «Я считаю что это так, и буду делать так, а вы как хотите, мне на всех на вас насрать. Я круче, и все». Потом находится другой крутой, и все пошло поехало… Я отвлекся. Так вот, психопатология у нас действительно на уровне, хотя немного может быть и усложнена. А вот относительно фундаментальных исследований мозга, его рецепторной активности, а тем более серьезного исследования фармакологических, в том числе психофармакологических препаратов, дела, на мой взгляд, обстоят совсем плохо. Запад, в том числе США, путь создания и внедрения лекарственного средства превратили в настолько сложный, наукоемкий и доргостоящий процесс, что российским фармацевтическим компаниям не выдержать и 1% этого пути! И это правильно! Шарамыжник, торгующий мелом и рекламирующий лекарства с мифическими свойствами не пройдет! У нас в России проходит, и еще как. За примерами далеко ходить не стоит – феноторопил, мексидол и прочая нечисть уже давно в бесплатном фонде и активно рекламируется уже самими врачами, легко верящим в чудеса и яркие рекламные буклеты! В нашей личной беседе с д-ром Adminom, мы уже обсуждали эту тему, и по примерным прикидкам, ни одно наше отечественное лекарственное средство не может быть серьезным лекарственным препаратом, созданным по мировым канонам фармацевтики! У наших фармфирм просто не должно хватить денег для проведения качественных мультицентровых исследований эффективности и безопасности своих лекарств! (а если и были бы, они все равно их не потратили бы на это). Гораздо легче и дешевле оплатить качественную рекламную компанию, напечатать красивые буклеты и протащить препарат в Федеральный или региональный список! Все, жизнь удалась! По крайней мере на какой то период времени! Главное, что бы лекарство было как можно менее инертным, что бы не помер никто реально от него! А остальное дело сделают индуцированные рекламными плакатами врачи, от них индуцируются пациенты и эффект «плацебо» и эффект «ожидания чуда» сделают свое дело! Отвлекся я немного!
«СОМНЕНИЕ ЕСТЬ ДОБРОСОВЕСТНОСТЬ ПОЗНАНИЯ!» - сказано древними мудрецами. «ЛЕЧИТЬ НЕ БОЛЕЗНЬ, А БОЛЬНОГО»- набило нам искомину со времен института. Бери лучшее, если можешь его взять и все проверяй на практике! Врачу психиатру (и не только) нужны и рецепторы, и психопатология, и новые знания и старые, и история медицины и художественная литература, и владение психотерапией и многое другое, все это пропущенное через призму собственного практического опыта в итоге делает из такого врача настоящего доктора-целителя! Не ошибается лишь тот, кто вообще ничего не делает!
Спасибо уважаемым Александру Ильичу Нельсону и доктору Admin’у за интереснейшую и полезную дискуссию! Эта тема в настоящее время одна из самых актуальных среди разных поколений психиатров!

С уважением, Алексей Комиссаров.

Цитата:

Не будет никакой ошибки.
Психиатр видит пациента, оценивает статус, слушает родственника, слушает пациента, далее оценивает статус… в этот момент ничего его не отличает от психиатра времен Авруцкого или даже Блейлера…Креппелина… и длится он может долго и мучительно или быстро, точно ли выйдет суждение или ошибка… это классика, кому как повезет и хватит знания, опыта, интуиции и везения. Тут и транспоренция и эмпатия и прочии медитации, все в кассу, все на пользу…
Когда я сегодня читаю Маньяна или Ганнушкина во мне нет никакого противоречия, все круто, все актуально… небольшие поправки на термины и в дело… свежо и ясно как морозный день, столько лет прошло, ничего не меняется…
Итак, долго ли коротко ли, психиатр пришел к диагностическому суждению… и…
Выбирает терапию. Стратегия… набросок, тактика… расписали. Начали.
И вот именно на этом этапе вся «мистика» кончается. С этого момента никакой мистики, Авруцкого – в топку. Нельзя пользовать для ПФТ, то что касается именно ПФТ и старше 10-15 лет. Опасно. (не без исключений, но в основном).
Дальше не должно быть отличия между психиатром или анестезиологом. Здесь идет речь о выборе и назначении лекарств. Что мы лечим, мы определились, вопрос КАК. Препараты. Химия. Никакого камлания в процессе выбора яда и тем более выбора смеси ядов. Тонкий и четкий расчет. Чем тоньше, и чем четче - тем лучше.

Цитата:

Все никакого шаманства. Вот ОТСЮДА, не раньше… раньше, гносеология не велит… и то верно, а начиная от химии, я обязан понимать что даю, как это будет работать, как помогать (это как раз и можно утопить в эмпирике) и как это будет вредить(!).
На этом этапе психиатр, который не знает бохимических основ, нейрохимии, фармакологии, и прочих «не наших» наук сто крат вероятнее начнет ошибаться и наносить вред. Чем больше же знания в «не наших науках» тем больше шансов на успех с минимальным вредом.
Когда я в мимолетной беседе слышу от классического психиатра классическую фразу:
«да… пользовали мы ПК-мерц у старушек паркинсоничек… не понравился он нам, нескольких потеряли»… «не понравился» охренеть! Том Круз какой то а не препарат… а как, почему и для чего его использовали… тишина. Дальше аннотации из коробочки никто не пошел… у меня волосы встают дыбом… эти трупы на совести той самой фармакологической эмпирики в стиле догм a-la Авруцкий. Эти трупы как раз от того, что не было элементарных представлений о рецепторных взаимодействиях, не понимали патфизу процесса… У меня нет полной уверенности, но я до сих пор думаю про то, что вероятно там добили дофаминовое депо и получили фатальное ухудшение вместо того, что бы пользовать прямые агонисты (бромкриптин) и прочее...(как раз обсасывали подробно здесь же), и тут же в подтверждение в том же разговоре, буквально через несколько фраз слышу «да… что то мы про бромкриптин подзабыли… да…».
Все одно к одному. К гадалке не ходи, завалили бабок за здорово живешь.
Много знаний не бывает. С учетом в каком загоне у нас знания именно базовый нейросайнс из «обязательной программы», нам еще учиться и учится. А в ущерб это знание только у дурака будет, но дураку все во вред.
Почему анестезиолог потеет, прикидывая что, и на кокой мембране, куда что пойдет и что потом с этим будет в присутствии этого, лезет гад, во всякую чуждый высокому феноменологическому полету глубь нейронную и прочую, а психиатр не обязан??? Часто по одним и тем же синапсам ходим, не пассами лечим, химией вмешиваемся в биохимию, психиатр не менее обязан.
Я так думаю.

Да конечно, все это Вы правильно говорите, что знать надо много в смежных областях. Это, извиняюсь, и козе понятно. Я не против, и всеми делами это подтверждаю (вдумайтесь: психореаниматология. Куда уж больше смежных знаний). Но я против, если можно так выразиться, «безголовой» психиатрии, т. е. того разрыва, который возникает между клиникой и лечением, когда мы начинаем воображать, будто «мозг вырабатывает мысль, как печень вырабатывает желчь». Лечение должно быть ориентировано на понятийный аппарат той дисциплины, в которой оно – лечение – производится. ЭСТ, хоть и имеет двадцать пять точек приложения в мозге и в организме в целом, но действует в первую очередь и лучше всего на депрессию и кататонию, хоть убейся! И это вполне естественно – психиатрическому лечению действовать на психиатрические синдромы! И если я с помощью психиатрической диагностики пришел к выводу о наличии у больного ажитированной эндогенной депрессии – никто меня не убедит, что еще сотня самых крутых исследований (из которых я узнал бы преимущественную локализацию мозговой патологии, преимущественное в тех или иных отделах мозга поражение того или иного типа нейротрансмисии) – что эта сотня анализов помогла бы мне лучше вылечить больного, чем если б я просто назначил ему самое эффективное в данном случае лечение – ЭСТ. Точно то же самое должно быть и при всех других методах лечения в психиатрии. То, что мы сегодня можем (хуже или лучше, в зависимости от уровня сегодняшней науки) объяснить, почему наше лечение действует на те или иные психиатрические симптомы и синдромы, – это, конечно, хорошо. Но эти наши знания не должны заслонять от нас главного: того, что мы, нажимая на патофизиологические клавиши, все же пытаемся исполнять психиатрическую мелодию. И поэтому алгоритм подбора психиатрического лечения обязан состоять из цепочки, свойственной любой медицинской дисциплине: симптом (в терминах психиатрии) – уточнение симптома (если нужно) с помощью смежных дисциплин – подбор препарата или иного средства по возможности по принципу «симптом-мишень» – оценка исходной симптоматики после применения лечения – уточнение лечения для лучшего устранения симптомов, и т. п. Т. е. на каждом этапе мы ориентируемся на симптомы (т. е. клинику). Поэтому ничего нет худого в том, чтобы попытаться протянуть нить врачебной мысли от симптома к средству против него. Иначе говоря, «при таком-то сочетании симптомов лучше всего действует средство такое-то». То есть как раз то, чему посвящал свои работы столь критикуемый Вами Авруцкий. Отличие «фельдшеризма» от «докторизма» в данном подходе будет лишь в том, что фельдшер ограничен в своих знаниях этой схемой, а врач еще и знает много чего теоретического и лучше разбирается в нюансах.

Терапия, при которой годится любое лекарство (как Вы пишете, они мало отличаются друг от друга), и при которой неважно, какая у пациента симптоматика (зачем вообще ее анализировать, если одни и те же препараты якобы действуют почти на любые психические расстройства) – это очень странная терапия. Я бы не хотел, чтобы меня так лечили. Не думаю, что и Вы были бы в восторге от такого лечения, адресованного (не дай бог) кому-то из близких Вам людей. Поскольку Вы очень небезразличны к Вашим пациентам, Вы, наверно, легко поймете, почему и я столь эмоционально отношусь к этому вопросу.

С ув., А. Нельсон

Цитата:
Ничего не понимаю. Назад к Авруцкому??? Но он уже ничего не напишет нам никогда. Превратить его работы в Святое писание? Или куда?
Кроме Авруцкого, во всей мировой (современной) психиатрии ничего подобного мной лично не замечено. Я что то пропустил?
Вопрос то ясен. Ваш вариант отгадки каков же?
Изобретать велики в данном вопросе персонально у меня желания нет. В знаниях связанных с ПФТ, сегодня, наше место у параши, до тех пор пока мы не встанем в один ряд с мировой психиатрической наукой ФАКТИЧЕСКИ. До тех пор, пока мы не будем признаны, и как равные не станем участвовать в мировой практике и науке, а до того момента нам пахать и пахать. Тот же нейросайнс подтягивать до должного уровня.

Цитата:

Дались Вам эти фамилии… Григорий Яковлевич выступает в нашем диалоге просто как руководитель некоей школы. Кстати, с его смертью в российской психофармакологии воцарилась полная растерянность, которая плавно так перешла в полный пофигизм и безмыслие. По публикациям, исходящим из его бывшего учреждения, теперь не поймешь, кто чем занят, кроме изготовления заказных статей. Конечно, ни в какое писание прежние работы превращать не надо. Однако присмотреться, что в них было положительного, думаю, стоит. Новое знание частое рождается как раз в таких ретроспекциях, производимых под новым углом зрения (с учетом новых научных данных).

Цитата:

Может, такого признания и не случится вообще. Как не будет, очевидно, у нас русских компьютеров и русских автомобилей мирового класса. Таковы законы мировой специализации. Но хороший русский софт – будет, может и в автомобилях к чему-то приткнемся, когда научимся свои идеи хорошо продавать. То ж и в психофармакологии. Если хорошо подумать, наверняка найдется, что предложить на рынок. Так что предлагаю не делать трагедии из сегодняшнего положения вещей и не ютиться «у параши».

Цитата:

Ну вот, наконец долгожданный конструктив-креатив-позитив появился. На мой взгляд, очень сильно срочно нужно найтись такому человеку, который сможет произвести синтез клинического и патофизиологического направлений в современной ПФТ. То есть, критически проанализировать недостатки и преимущества того и другого, вычтя из суммы первые и сложив друг с другом вторые. Между этими направлениями никакого противоречия нет, просто никто, видимо, не до сих пор не озвучивал тех моментов, о которых мы с Вами дискутируем. Нам всем очень повезет, я считаю, если таким человеком – «синтезатором» – окажетесь Вы. Хотя Вы и говорите –«Изобретать велики в данном вопросе персонально у меня желания нет». Но это на первый взгляд. А когда приглядевшись, и поработав над темой, Вы отправите первое письмо на эту тему редактору какого-нибудь уважаемого психофармакологического журнала, то уверяю, Вы увидите, какая каша в ученом мире заварится. И дело двинется в сторону прогресса. И опять-таки с участием российской мысли.

С ув., А. Нельсон

Цитата:
Чесслово, жаль что нет под рукой электронного Авруцкого... я бы процитировал, я не вижу что там можно взять. Вот давеча в Казани с лекцией была внучка Авруцкого, читала аффективные дела и их ПФТ... коллеги говорят было чудно. Все стройно, красиво и замечательно.
Цитата:
Очень вероятный сценарий, особенно в свете событий последних лет и того курса куда плывет наша РФ.
Цитата:
А кому я нужен? Во-первых большой вопрос о состоятельности.
Есть куча умных и замечательных людей. Вот недавно слушал в Казани М.А.Морозову и А.Г.Бениашвили (лаборатории психофармакологии НЦПЗ РАМН) - славные и замечательные. Все красиво, системно, крайне модно и местами оригинально и если эти люди сидя в Мск за толстой и упитанной "вертикалью власти" не видны, и харизматичный умница Алан Герович фигура как говориться, широко известная в узких кругах, и боюсь таким как он здесь погоды не делать никогда ибо они не есть та самая вертикаль...
Лестно, но я трезво оцениваю свои способности, а еще трезвее возможности.
С другой стороны... вопрос о признании и проч.... самое умное не думать о вытаскивании на какой то уровень всей психиатрии и интеграции ее в мировое пространство, просто надо самому, каждому, персонально интегрироваться.

Это отступление. К вопросу: я не вижу проблемы в том, что я не подбираю, например, НЛ по принципу "вещество - синдром или симптом", меня это не беспокоит и тем более не тревожит. Хватает проблем выбора по спектру побочки, по комплаентному потенциалу препарата, по цене… Проблема выбора не так уж и актуальна в РФ сегодня. Часто выбора просто нет.

Цитата:
Не комплексуйте. Сами видели, как практическим врачам с Вами интересно и полезно общаться.

Цитата:

Вот-вот. И другим помочь. В чем и есть одна из задач нашего сайта. Кстати, интегрироваться – не всегда финальная задача. Иногда, интегрировавшись, начинаешь ужасаться, куда ты попал, и хочется эту среду изменить. Наверно, это еще одна из наших сайтовских задач – помочь тем, кто хочет что-то изменить к лучшему в нашей профессии.

Цитата:

Ни за что не поверю, что думающего врача может не тревожить та ситуация, при которой вся психиатрическая диагностика скатывается до позиции «у больного что-то с головой». Если не подбирать психиатрическое лечение с учетом болезненной симптоматики, то зачем вся психопатология? Для «полноты истории болезни», что ли? Нет же, во все века психопатологический анализ имел прикладное значение – для правильного подбора лечения. И сейчас этого никто не отменял.

Цитата:

Вы еще скажите по цвету коробочки, по расстоянию до аптеки, некоторые еще считают – по величине отката от фармфирмы… Все это вопросы важные, но второстепенные. Главным все равно остается выбор – насколько препарат ослабит основную симптоматику болезни. Это принципиально, несмотря на то, что сейчас, как Вы правильно отметили, выбор лекарств стал меньше, чем раньше.

А вообще что-то мы с Вами, уважаемый Dr Admin, последнее время одни в этой ветке выступаем. Не говорит ли это о том, что мы, увлекшись дискуссией, не заметили, как она остальным посетителям поднадоела?

Цитата:

Не знаю как другие, а я с большим интересом слежу за вашим диалогом. С удовольствием послушаю вас и дальше.

Не знаю, научусь когда либо делать цитаты, или нет, вот первый раз попробовал, видимо не получилось.

Но мне кажется, что эту ветку просто так, не договорившись обо всем до конца, закрывать никак нельзя. Хочу отметить, что прекрасно зная этих двух замечательных спорщиков (в хорошем смысле этого слова конечно), еще раз смею утверждать, что оба говорят практически об одном и томже. Смею утверждать так, потому что оба являются прекрасными врачами-психиатрами, и знают все как про психопатологию, так и про психофармакотерапию. А то что "милые браняться" - это не суть.
А вот предложение А.И. для Admina стать проводником новых психофармакологических идей - это очень даже приветствуется и хочется ожидать действительно от Ильи Игоревича прорыва, а не восхищения какими то там кумирами, коим вдруг стал Алан Герович. Думаю, что этот кумир, с которым Илье Игоревичу не под силу сразиться! Где то была обещанная методичка по ЭПО? Будем все ждат с нетерпением!

А ветку не закрывать! Была бы печать как у токсиколога, то обязательно бы поставил, типа что то "несливаться".

С уважением, Алексей Комиссаров.