Уважаемые коллеги!

Я уже второй раз, как сталкиваюсь с так называемым «синдромом отмены» при ЭСТ, описанным д-ром А. Г. Комиссаровым (если, конечно, я правильно этот клинический синдром диагностирую).

У двух пациентов (мужчина и женщина) с резистентной к ПФТ депрессией, после неудачных медикаментозных попыток пролечить депрессивное расстройство – был назначен курс ЭСТ.

Сеансы ЭСТ проводили через день, три раза в неделю. Положительная динамика у больных была отмечена уже после второго сеанса ЭСТ, а к 6 сеансу – депрессивная симптоматика практически полностью была купирована в обоих случаях. Больные довольны, лечащие врачи – тем более.

Было принято решение перейти на поддерживающую ЭСТ – 1 раз в неделю. И вот, как только увеличили промежутки между сеансами ЭСТ (с двух дней – до семи), сразу получили ухудшение состояния у больных. Опять перешли на схему «ЭСТ через день» и опять практически полное купирование депрессивной симптоматики. Снова увеличили промежутки между сеансами ЭСТ – отрицательная динамика! Ну, чем не «синдром отмены»? И как быть? Медикаментозная поддержка при ухудшении – малоэффективна в связи с резистентностью, а все время ввести больных на ЭСТ, действительно переходит в ряд «зависимостей».

Хочу отметить, что большинство больных с резистентной депрессией, пролеченных нами, при назначении ЭСТ - имели отличный терапевтический эффект, а последующая поддерживающая ЭСТ его неплохо закрепляет.

Так же интересно, что с данным явлением я ни разу не столкнулся при лечении методом ЭСТ алкогольной или наркотической депрессии. Как бы резко не обрывали курс ЭСТ, какие бы длинные промежутки не были между поддерживающими сеансами ЭСТ – «синдрома отмены» не было ни разу.

С уважением,
Юрий Быков.

Скорее всего, Вы столкнулись не с синдромом отмены, а со слишком быстрым растягиванием интервалов (с "через день" до "через неделю"). Так не делают. После достижения клинического эффекта интервалы между сеансами увеличивают плавно - каждый следующий на 1 день позже (обычно), пока не достигают устойчивой ремиссии на интервале 1 раз в неделю. Все это время "растягивания интервалов" организуют тщательное клиническое наблюдение за больным - чтобы при первых приизнаках ухудшения сразу провести сеанс. Дальше, после достигнутого стабильного состояния на фоне недельного интервала, уже можно действовать более решительно, растягивая интервалы до 2-4 недель, а то и вообще прекращая курс ЭСТ.

С ув., А. Нельсон

Спасибо за ответ.

Но, так или иначе, вызывают вопросы несколько моментов.

1. Не понятно, почему схема, по которой мы шли, а именно переход сеансов ЭСТ «через день» на «через неделю» в большинстве случаев не привела к ухудшению в состоянии больных, а дала только клиническое улучшение при резистентных депрессиях?

2. «Синдром отмены» логично ожидать именно при резкой отмене ЭСТ (как и при любой другой абстиненции – алкогольной или наркотической). Правильно ли я понял, что в отношении к ЭСТ, об этом состоянии (синдром отмены) уже можно говорить, когда не получается плавно перевести больного на более «щадящий график» (например, на 1 день позже)? И вообще, существуют ли какие – то клинические критерии для этого состояния?

3. Если предположить, что начался именно «синдром отмены» при ЭСТ – то, как это лечится?

Думаю, что трактовать это как "синдром отмены" не есть верно. Синдром отмены возникает там, где агент плотно и в разной степени «порочности» встраивается в биохимию и физиологию… или патофизиологию организма. К ЭСТ это нельзя отнести, imho.
Скорее нужно говорить о трудностях с подбором поддерживающей дозы, или о трудностях перехода от купирующей дозы к поддерживающей дозе ЭСТ.

В ПФТ это частая проблема, когда я сталкиваюсь с трудностями подбора дозы и кратности, например, НЛ, после того как острое состояние было успешно купировано, а поддерживающая терапия не дается, я всяко не думаю, что это синдром отмены.
Т.к. нет здесь синдрома отмены, то и лечить не чего. Нужно искать режим перехода, шаг снижения дозы. Психические процессы очень инертные во многих своих проявлениях. Опять же, проводя аналогию с ПФТ, вполне допускаю, что в некоторых сложных случаях сеансы придется сдвигать буквально по часам, или например шаг снижения дозы может оказаться слишком длительным. В ПФТ это сплошь и рядом, когда снижение доз происходит с минимальным шагом и периодами в несколько недель, иначе все в зад. С ЭСТ принципиальных различий в подходах может и не оказаться. Переход "от через день" к "через неделю" вероятно в некоторых случаях окажется слишком форсированным. За 6 дней в биохимии много чего успеет развернуться. Стоит помнить, что обычная ПФТ депрессий это 2 месяца, а потом 4 месяца закрепляем эффект и поддерживаем. А то и до 12-18 и более месяцев. И это не так уж редко.
Как мне кажется, что резкое ухудшение при отмены ЭСТ стоит ожидать там, где патпроцесс хронический, где сильно изменены рецепторные взаимодействия и прочая нейромелочь, или там где компенсаторные возможности исходно были крайне небольшие (возраст, органического рода дела...). А как это прогнозировать... не знаю.
Если 1-2 сеанса ЭСТ на долгие годы выводят из психоза... был на то потенциал, мы лишь его вызвали, дали реализоваться. В Вашем случае, можно предположить, что в нейрохимии сформировались прочные порочные круги и улучшение вызванное их разрывом не стойкое, т.к. звенья патпроцессов не тронуты и быстро выстраиваются вновь в circulus vitiosus.
Я бы в таких случаях пытался комбинировать ЭСТ с ПФТ и сильно думал, перед тем как обозвать депрессии "резистентными" к ПФТ. Что есть резистентность к ПФТ? Было ли ВСЕ сделано в фармакологической составляющей?... все виды АД при достаточных дозах и экспозициях, нормотимики, коррекция гормонального статуса, в конце концов, психотерапия всех сортов и прочее. Достаточно ли камлали с бубном?

Дорогие коллеги!

Бубном, бубном надо работать, как пишет уважаемый наш Dr.Admin И уж если я на заре своей «психиатрической юности» в 1999 году написал про «Синдром отмены» при применении ЭСТ, то и ответ держать должен.

Немного истории. На самом деле, когда только начинали делать ЭСТ, а тогда и А. И. Нельсона не знали почти, и книг его новых естественно не читали, и сайта такого замечательного не было, и вообще, мало что знали тогда про метод ЭСТ, а про поддерживающую и амбулаторную ЭСТ вообще речи не было. И действительно, у части больных, после удивительно хорошего улучшения, при прекращении ЭСТ отмечались резкие ухудшения психического состояния, у некоторых было даже хуже, чем при поступлении. Вот я и написал тогда «феномен отмены ЭСТ».

Сейчас со своим мнением не соглашусь. Синдром отмены это все-таки такое состояние, которое развивается при отмене вещества, которое вызывает физическую и психическую зависимость или привыкание. Не попил кофе утром, ходишь целый день вялый, башка болит - вот тебе синдром отмены. В данном случае с ЭСТ можно предложить или «синдром рикошета», его еще называют «синдром отдачи» - это когда при резком снижении дозы препарата развивается ухудшение состояния. Или, в случае с депрессивной симптоматикой можно обозначить это состояние как «relapse» - т.е. появление вновь прежних симптомов.

Что бы не было таких состояний надо правильно титровать дозу снижения ЭСТ, переводить продленную и поддерживающую ЭСТ, и все должно быть нормально. А аффективных пациентов, считаю, надо комбинировать с нормотимиками, особенно с литием, тем более что безопасность проведения ЭСТ и приема лития показана во многих публикациях и в книге уважаемого А.И., которая у нас всех есть.

В принципе комбинация ЭСТ и лития логична (возможны другие комбинации. Литий – это приемер). ЭСТ – быстрый метод. Действие лития разворачивается 4-8 недель. ЭСТ используем как антидепрессант, а литий не дает настроению провалиться обратно, или убежать в манию. Если антидепрессивный эффект ЭСТ вдруг недостаточен, то можно ввести в схему терапии антидепрессант. Получим еще более мощное антидепрессивное средство за счет эффекта синергизма. И т.д.

А вот то, на что обращает внимание уважаемый Юрий Быков – почему у одних есть, а у других нет, было бы интересно изучить. Это очень похоже как с лекарствами, но имеет свои особенности.

С уважением, Алексей Комиссаров

Про нормотимики соглашусь двумя руками. И не только литий.
Ламотриджин, топиромат, карбамазепин, вальпроаты, препараты лития. При том что непосредственный выбор будет зависеть от природы аффективного расстройства.
И гормоны нужно смотреть и корректировать обязательно. И вообще минимизировать негативное влияние эндокринных дел. На расшатанной эндокринке депрессу лечить тяжело, часто невозможно. Там уж часто и не разберешь, что причина, что следствие. АД - само собой и тоже тщательный выбор АД, адекватные дозы, а главное адекватные сроки терапии.
Именно рикошет, релапс, экзацербация... что угодно, но все же не с-м отмены.

Хорошее обсуждение получилось. И д-р Комиссаров не счел зазорным честно сказать о своих сомнениях о ранее описанном в статье «синдроме отмены»; и д-р Антипин много чего полезного добавил в дискуссию с точки зрения патогенеза и саногенеза психопатологических состояний (тут у ЭСТ действительно много параллелей с ПФТ). Важные вопросы поднял и д-р Быков, заставив нас всех подумать над теми редкими больными, которым ЭСТ сначала помогает, а потом все возвращается у них к начальному безобразию.

Думается, что должны быть некие материальные вехи, позволяющие судить, насколько надежно мы движемся в ходе курса ЭСТ к ремиссии. Это еще Плотичер полвека назад исследовал. Например, сегодня известно, что специфические изменения ЭЭГ в динамике курса неплохо коррелируют с надежностью наступающей ремиссии. Есть и некоторые биохимические параллели. Хотя это все пока не очень-то надежно. Поскольку все это дорого и ненадежно, ничего лучшего не остается (ПОКА!) кроме тщательного клинического наблюдения.

Кстати, если нас не все устраивает в смысле стойкости наступающей ремиссии, то кроме дополнительной ПФТ возможны и модификации самой ЭСТ – например, попытки повысить эффективность сеансов (напр., путем изменения наложения электродов). Из параллельно проводимой ПФТ (на всякий случай напомню), не все нормотимики годятся, т. к. могут свести на нет попытки получить эффективный припадок ЭСТ. Среди прозвучавших в дискуссии препаратов для сочетания с ЭСТ точно не годится карбамазепин из-за своего антиконвульсивного действия, а вальпроат и ламотриджин имеют противоречивую репутацию в этом плане (я говорю только о сочетании с ЭСТ, конечно).

Для интересующихся исследованиями – было бы очень занятно узнать, чем отличаются в смысле клиники и параклиники пациенты, позволяющие оторваться от ЭСТ сразу по достижении клинического эффекта, от пациентов, которых приходится отучать от курса ЭСТ очень осторожно, плавно и постепенно. Таких работ вроде бы не было еще.

С ув., А. Нельсон

Кроме лития, все перечисленное - антиконвульсанты и с ЭСТ не больно вяжется, да и с литием в этом отношении, как минимум, не ясно до конца.
Я больше к тому, что когда ЭСТ как купирующий метод идет, а потом ПФТ в чистом виде... тут – да, выбирай любой.
По поводу кого резко отучать, кого медленно - рискну предположить, что тут может быть корреляция с эндогенностью. Эндогенные будут на резкую отмену хуже реагировать. Да и все то, что справедливо в отношении ПФТ, думаю, в основном будет и в отношении ЭСТ работать - возраст, соматическая отягощенность и т.д.

На мой взгляд, нам в этой области можно пока только теоретизировать. Вспомните своих острых первичных больных с психозами – часть после курса ПФТ (или ЭСТ+ПФТ)уходит, и Вы их не видите больше никогда – какие-то острые однократные шизофреноформные (или депрессивные) состояния. А часть больных уже «через месяц» заглядывают к Вам в кабинет (в отделение) и становятся частью той большой «учетной» массы больных шизофренией (или бип. афф. рас.) которых постоянно надо лечить. Тоже получается и при применении ЭСТ.

Скорее всего, загадка кроется в наших диагностических возможностях и ошибках. Поэтому тема, подкинутая для исследования всеми нами уважаемым А.И., выглядит крайне интересной.

С уважением Алексей Комиссаров.

По моему, мы упустили еще один важный момент – а именно, существующую (на мой взгляд, конечно) «психологическую» зависимость от ЭСТ. Больной может прекрасно понимать, что ему помогает именно эта процедура, а не таблетки и капельницы, тем самым постепенно становясь «зависимым» от ЭСТ. До этого были многочисленные госпитализации, длительное нахождение в стационаре, неудовлетворительная терапия (например, при резистентных депрессиях), и тут, вместо этого - ЭСТ. Быстро, качественно и эффективно! Больной хорошо осознает, как изменяется его эмоциональное состояние под действием «частых сеансов ЭСТ». А тут врач увеличивает промежутки между сеансами, «сеансов ЭСТ становится меньше, а вдруг мне будет хуже?» Может это и есть одна из причин ухудшения состояния у определенных лиц больных? В этом случае можно было провести таким пациентам сеанс Sham («плацебо») ЭСТ, многое бы стало понятным. А вообще, обсуждаемая тема очень интересна – тут копать - да копать.

Здравствуйте, доктора! очень актуальную для меня тему затронули. Познав ЭСТ, внедрив ее в практику в нашей больнице, столкнулись с необычным явлением. По рекомендациям некоторых значимых у нас психиатров на лечение с депрессией попали две женщины, которых лечили очень долго и разнообразно. У нас, как в сказке, "все быстро прошло". Было очень приятно сначала и очень трудно теперь. Дамы оказались личностями с резко выраженным истерическим радикалом. Стали настолько сверхценно относиться к ЭСТ, что отрывать от нее приходилось с кровью, с уговорами. Не было дня и ночи, чтобы телефон молчал. Их не интересовала семья, дети, работа. Жить вне больницы не хотели, так как их дома в руках не носят, как у нас, а лежать в территориальных отделениях уже сил не было. Ярко выраженный госпитализм. Причиной перевода к нам была ЭСТ. Условия - блеск! Доктора добрые. Процедура эксклюзивная. После того, как им "полегчало", единственным вопросом стал: "как же я буду без ЭСТ?", "ну сделайте мне еще", и т.д. Кое-как с боем переводили на таблетки, еле выписали, теперь отдыхаем до очередного их залета к нам. Легче сделать, чем объяснять, что не надо и почему. Эта особенность, вероятно, касается больных с пограничными расстройствами и истерическими радикалами.

Цитата:

Да, Светлана Анатольевна, в некоторых случаях именно так это клинически и выглядит. Ну и чем не «психологическая зависимость» от ЭСТ? И чем не «синдром отмены» на психоэмоциональном уровне?

Ясен пень! Мечта ипохондрика: безболезненно, круто до безобразия - «током в голову лечат» ... капельницы, клизмы и даже бронхоскопия отдыхают…

Может действительно, там где нет ургентности, и вместе с тем полной очевидности в необходимости именно ЭСТ, прогонять через хорошего патопсихолога, и при выпирании истероидного радикала крепко думать.
Хм… хороший вопрос подвесила доктор Кременицкая...точнее, развернула.

Похоже, с «синдромом отмены» при ЭСТ (если, конечно, такой существует) не все так просто.

Уважаемый Admin, вот Ваша цитата по этому поводу с предыдущей страницы.

Цитата:

Я, к сожалению, не имею сейчас под рукой новое руководство А. И. по ЭСТ, но помню, что одной из теорий терапевтического действия ЭСТ – есть изменение «нейрохимического баланса мозговой деятельности» (если, конечно, так можно выразиться).

Так вот, возьмем, к примеру, алкогольный абстинентный синдром. Представим, что была «мощная» алкоголизация в течение 5- 6 дней, гамма – аминомасляная кислота задавлена, глутамат рецепторы, наоборот, активны, итог - клиника абстиненции. Лечение – очередная доза алкоголя или что то сходное по действию на нейротрансмиттерные системы (например, бензодиазепины).

То же и в нашем случае. Предположим, что З сеанса ЭСТ дают определенные сдвиги в «нейрохимическом балансе», что в итоге приводит к клиническому улучшению. Возможно, что у определенных больных в связи с их «особенностями в нейрофизиологии» при отмене ЭСТ и наступает абстиненция?

Давайте подумаем, насколько возможен такой же механизм развития «синдрома отмены» при ЭСТ?

Цитата:
Предлагаю возобновить тему ветки, уж слишком долго зависелся мой вопрос, а тема, на мой взгляд, крайне интересная.

Большой поток пациентов на ЭСТ и клиническое наблюдение за пациентами по ходу терапии, все больше дает мне оснований полагать, что «синдром отмены ЭСТ» все же существует.

По порядку:

1. Хорошо известно, что если больному после «основного курса ЭСТ» резко отменить эту терапию, опять вылезет вся леченая психопатологическая симптоматика и все наши усилия сведутся к нулю. Отмена? Отмена. Дабы этого не произошло приходиться ЭСТ не отменять и растягивать промежутки, между сеансами переходя на «поддерживающий курс».

2. Опять же известно, что «синдром отмены ЭСТ» проявляется не у всех больных. Практика показывает, что «поддерживающий курс» требуется не всем, есть больные (и их не мало!), которые уже после «основного курса ЭСТ» получают приличную ремиссию. От чего зависит, будет ли у больного отмена от ЭСТ или нет, мне пока не понятно, потому как я лично не уловил еще зависимости «синдрома отмены» ни от длительности заболевания, ни от нозологии. Абстиненция от ЭСТ может развиться уже после 5-6 сеанса. Здесь события, похоже, происходят гораздо быстрее, чем в классической наркологии (алкоголь, опиаты).

3. IMHO существует как физическая, так и психологическая зависимость от ЭСТ. О физической зависимости пока сложно говорить, но проведение нами сеансов Sham (плацебо) ЭСТ дали основания полагать, что психическая зависимость, у предрасположенных к этому пациентов все –же есть (без разницы, даем электричество или нет – динамика всегда положительная).

С уважением,
Ю. Быков.