Здравствуйте! Прокомментируйте, пожалуйста, сообщение.

Всё началось, как мне кажется, с социофобии, примерно пару-тройку лет назад. Я и до этого весьма в определенных ситуациях был несколько стеснительным человеком, однако же примерно пару лет назад появилась уже просто жуткая стеснительность, волнение, тревога в социальных ситуациях, в контактах с людьми, избегательное поведение. В общении с незнакомыми или малознакомыми людьми очень сильное волнение, заикание (в обычных ситуациях абсолютно не свойственное мне), сердцебиение, дискомфорт в области груди и живота. Находит какой-то ступор, не знаю, что сказать собеседнику, думаю постоянно кто-как на меня посмотрит, как оценят, постоянный внутренний диалог... С родными и близкими общаюсь без проблем. Пытался разными способами бороться с этим. Алкоголь, наркотики проблему на короткое время нейтрализовывали. Помогал феназепам, сиднокарб. Но со временем к феназепаму появилась толерантность, а сиднокарб длительное время употреблять нельзя. Трудно было знакомиться с новыми людьми, вписаться в новую компанию, вообще поддерживать разговор (поять таки тревога, волнение, внутренний диалог "а как я выгляжу? а что обо мне подумат?"). Некоторое волнение испытывал даже в ситуациях, когда нужно было подойти к незнакомому человеку и узнать который час или как пройти туда-то. В компании друзей стал вести себя непреметно, тихо, хотя вообще я люблю находится в центре внимания. Если группа людей общается, я скорее молчу. Просто мысли не лезут в голову. Зато 25мг сиднокарба или наоборот 2мг феназепама - и ни каких проблем. Ну в общем-то я понимал, что стимуляторы и БЗД - не выход. Читал книжки по психологии, чт-то пытался делать, но без результата. На этом фоне появились мысли о суициде "так жить дальше невыносимо", хотя таких типичных для депрессии факторов как сниженное настроение, утеря интересов, инсомния, заторможенность или ажитация - ничего такого не было. Я был всегда несколько импульсивным и раздражительным, и поругавшись с родителями предпринял попытку суицида... В психиатрическом стационаре пролежал три дня, не обнаружив признаков депрессии, нарушений мышления, и т.п. отпустили, поставив диагноз Z73.1 (акцентуированные личностные черты). Про социофобию я промолчал, из-за стеснения и нежелания оставаться в больнице. Со временем начал употреблять легкие наркотики, но прекрасно понимал, что эти средства не могут решить мою проблему. Сил бороться со своей проблемой уже не оставалось (ведь было много неудачных попыток) и со временем начали появляться апатия, тоскливое настроение, отсутствте побуждений, мотивации (бросил университет), слабость, астения. Лечили эглонил+людиомил, потом флуоксетин+ноотропил (впрочем в заведомо неэффективных дозах). Врачам я так и не сказал, что меня мучает социофобия, говорил "депрессия", выписывали один АД за другим, ноотропы, но ничего не помогало. Потом опять появились проблемы с родителями, скандалы и вторая попытка суицида. Теперь меня положили уже на полтора месяца, поставили диагноз F21.8 (шизотипическое расстройство). Правда, как потом объяснил мой врач, такие диагнозы в 90% случаев ставят, когда не могут определиться с действительным диагнозом. Собственно поэтому никаких нейролептиков, кроме эглонила в тимоаналептической дозировке (200мг/сут, парентерально) мне не назначали. А так же: седуксен 10мг, Мильгама (высокие дозы B1,B6,B12), Витамин С 300мг.

После выписки из стационара самочувствие ухудшилось, я обратился к врачу, рассказл всё происходившее со мной в течении двух лет, пожаловался на депрессию (утрата интересов, тоскливое настроение, слабость, апатию, отсутствие побуждений, мотивации), раздражительность, импульсивность, небольшую тревогу.

Сдал анализы и прошёл ЭЭГ. Результаты ЭЭГ в норме, развернутый анализ мочи/крови хороший.

Было назначено лечение:
Анафранил 75мг/сут
Рисполепт 1мг/сут
Пирацетам 3600мг/сут
Циннаризин 150мг/сут

Через месяц состояние нормализовалось, но увеличилась тревога и сильное волнение при общении с людьми (в других ситуациях состояние нормальное). От депрессии осталось временами тоскливое настроение, и опять же проблема с побуждениями/мотивацией (хотя и в меньшей мере). Увеличились симптомы социальной фобии. Терапия было скорректирована:
Анафранил 125мг/сут
Рисполепт 0.5мг/сут
Клоназепам 2мг/сут
Пирацетам 3600мг/сут
Циннаризин 150мг/сут

Подскажите, пожалуйста, насколько эффективна такая терапия социофобии? Может стоит её как-то скорректировать? Нормальная доза клоназепама? Особенно интересует, сколько по времени его можно безпрерывно употреблять до развития зависимости? Вернется ли социфобия, когда я брошу пить клоназепам? Как быстро растёт толерантность, не получится ли так, что через пару недель 2мг/сут клоназепама уже не будет хватать?

Спасибо за прочтение. Надеюсь, на ответ.
С уважением, Руслан

Для начала, что в терапии делают Пирацетам 3600мг/сут и Циннаризин 150мг/сут? Первый усиливает тревогу, а второй ждет, когда НЛ доведут до значимых доз, чтобы потенцировать ЭПС? Видимо, так.. Убрал бы однозначно.
Доза рисполепта не рабочая. От 2мг., однако, если проблемы с переносимостью, то разделите на 2 приема. Имеет право быть, но выбор не вполне однозначный.
(Само?)диагноз "социофобия" сомнителен, но и другого уверенно предложить сложно. Может быть и не акцентуация, может быть чуть более, и декомпенсации...
Стоит подумать о конвулексе, если дозу наращивать с шагом 300 в неделю, принимая основную дозу на ночь, то проблем быть не должно. Минимум 1000, но попробовать выйти на 1500 сутки (в 2 приема, в соотношении утро-вечер - 1:2).
После или до того, можно было бы попробовать поднять анафранил, раза в 2 хотя бы (хотя, если говорит о относительно "чистых" социофобиях, то там больше неселективные ИМАО показаны, но в РФ их нет фактически...).

Я не сказал - у меня было сотрясение мозга (голова болела пару дней, а так - ничего), поэтому врач назначил циннаризин и пирацетам. Но сейчас уже достаточно времени прошло... Пить не буду.

Анафранил был 75мг/сут, я спросил, может стоит повысить, на что врач ответил: "Повысить то можно и до 250, но раз 75 хорошо идет, то смысла в этом нет", и тем не менее увеличили до 125мг/сут. Тут ещё финансовая сторона вопроса. Если рисполепт получаю бесплатно, то анафранил 150/сут - это будет 6 пачек в месяц - ~2300 руб. А принимать АД мне надо длительно... Ну да если надо - значит потянем.

Насчет рисполепта. Я очень чувствителен почти что ко всем нейролептикам. Даже 0.5-1мг рисполепта с утра, и меня уже кидает в сон, эмоций - 0, не могу работать/учиться. А вот если 1мг наночь - отлично. Сплю очень хорошо, и утром просыпаюсь выспавшимся, бодрым.

А для чего конвулекс? Применительно ко мне, какой результат он будет давать? Я врачу сообщу, но вполне возможно, что он спросит "зачем?"...

И подскажите, пожалуйста, как долго можно пить клоназепам и как быстро к нему развивается толерантность?

С уважением, Руслан

Цитата:
Как нормотимик, как противотревожное средство...здесь несколько резонов попробовать нормотимик... плюс концентрацию кломипрамина немного поднимет, и уровень ГАМК в ЦНС - а эффект бензодиазепинов не реализуется в отсутствие ГАМК.
Наркогенность клоназепама низкая, пейте, пока есть показания, спокойно.
Цитата:
Скорее чувствительность к седативному эффекту рисполепта, прочее - не факт. А если 2 мг. на ночь?
Цитата:
там где 125 там и 150-175 мг... здесь то разница не существенная, но попробовать стоит.

Dr. Admin, большое спасибо за разъяснения!

Попрошу врача выписать рецепт на конвулекс.

Интересует ещё один вопрос. Мой врач сказад, что клоназепам не лечит социофобию, а лишь убирает симптомы, и как только я перестану его пить, всё вернётся на круги своя. Так это? Или всё-таки если принимать клоназепам N дней (недель, месяцев) в дозировке 2мг/сут, то я за эти N дней привыкну к своему новому поведению и после отмены транквилизатора, социофобия не вернётся? И какой примерно срок следует пить клоназепам? Как понять, что "уже хватит"? Ведь основные симптомы социофобии исчезли уже на второй день приема клоназепама.

С уважением,
Руслан.

Этот человек дает к анализу искаженную информацию о себе и своем здоровье. Не понял моего первого сообщения? Зачем стер? Обсуждать с ним вопросы приема любых сильнодействующих лекарств категорически не стоит. Это взаимоопасно - без сбора субъективного и объективного анамнеза и личной беседы.

Извините, censor, а вы вообще кто-такой? И с чего вы взяли, что я даю искажённую информацию? Для начала, представтесь, пожалуйста.

Я читаю этот форум уже несколько месяцев и сделал вывод, что тут общаются весьма квалифицированные врачи, профессионалы своего дела, к чьим рекомендациям как минимум стоит прислушиваться.

Все советы Dr. Adminа я обсуждаю со своим лечащим врачем. К сильнодействующим относится здесь только клоназепам, который был мне назначен моим врачем. И единственное, что на данный момент меня интересует, так это оптимальное время приема препарата. Сейчас мой врач назначил клоназепам мне на 1 месяц, сказав "а дальше посмотрим", что в данном конкретном случае означает, что если препарат будет эффективно действовать, то по моей просьбе мне его выпишут и далее. Хоть на пол года. Поэтому меня очень интересует вопрос об оптимальном сроке приема препарата.

А вы, censor, поступаете, как минимум некорректно и некрасиво.

2Dr.Admin: Я принимал респолепт 2мг на ночь, но под утро было что-то типа акатизии - каждые пол-минуты переворачивался с бока на бок, не мог из-за этого уснуть. Поэтому остановились на 1мг. В инструкции к клоназепаму прочитал, что он убирает акатизию с нейролептиков + я принимаю сейчас 50мг анафранила наночь - думаю, нормально будет... Ещё, знаете, такая вещь смущает: в инструкции к клоназепаму сказано, что курение может ослабить эффект лекарства, вот теперь думаю: неужели придется бросать курить? Это будет сложно...

Ещё раз спасибо вам за информацию по моему лечению. Для меня это очень ценно.

Уважаемый Dr. Admin! Диагноза я сам себе не ставил. На приеме я действительно предположил, что у меня социофобия, а врач, выслушав мои симптомы с диагнозом согласился.

Сейчас возникла неопределенность по поводу продолжения терапии. Согласно результатом некоторых РКИ, трициклические АД (мой анафранил) не эффективны в терапии социофобии. Зато, как вы говорите, показаны ИМАО, а так же среди СИОЗС Паксил одобрен FDA для терапии этого расстройства. Поэтому я проконсультировался со своим врачем насчет замены Анафранила Паксилом или Пиразидолом (я знаю, что лучше Моклобемид, но он слишком дорогой, а по льготе его нет). На что врач ответил, что Паксил и Пиразидол слабее Анафранила и от них лучшего эффекта ожидать не стоит. Собственно вопросы:
1. Действительно ли анафранил не эффективен при терапии социофобии? Разумно ли продолжать терапию им или всё же надо заменить на Паксил?
2. Другие СИОЗС (в частности флуоксетин) эффективны в терапии социофобий, или же из СИОЗС показан только пароксетин?

PS: Рисполепт довели до 2 мг/сут, анафранил - до 150 мг/сут, пирацетам заменили пикамилоном, циннаризин отменили.

Цитата:

Полностью присоединяюсь к мнению коллеги Dr. Admin о том, что пирацетам тебе не нужен (хотя он и далеко не всегда обостряет тревогу - это индивидуально, у некоторых он дает вместо стимулирующего эффекта седативный, но это не то же самое, что противотревожный).

Поддержу коллегу и в том, что не нужен циннаризин (стугерон), который может повысить вероятность возникновения экстрапирамидных побочных эффектов (акатизии, паркинсонизма, острых дискинезий) от нейролептиков.

Вместе с тем, если у тебя было сотрясение мозга, я бы предложил не просто отменить пирацетам и циннаризин, а заменить их обоих на пикамилон, 300 мг/сут (100 мг 3 раза в сутки). Пикамилон, в отличие от пирацетама, обладает не только ноотропным и нейрометаболическим эффектом, но и достаточно выраженным противотревожным (редукция тревоги примерно на 40%, если взять редукцию тревоги высокопотентными бензодиазепинами за 100%), и при этом не дает существенной седации, сонливости. И сосуды головного мозга расширяет (за счет содержания в молекуле остатка никотиновой кислоты), заменяя тем самым и ноотроп, и нейрососудистое средство в одном препарате.

Цитата:

Фишка здесь в том, что анафранил в малых дозах - до 150 мг/сут - дает лишь седативный, возможно (не у всех реализуется) также противотревожный и антипанический эффект, но не дает истинного антидепрессивного эффекта. А поскольку у тебя присоединилась депрессия, и сейчас она составляет одну из основных жалоб, то тебе нужен анафранил именно в антидепрессивных дозировках - не менее 150 мг/сут, а то и более. Поэтому я бы таки рекомендовал повысить хотя бы до 150-175.

Цитата:

У тебя просто высокая чувствительность к неспецифическому седативному эффекту НЛ вообще и рисполепта в частности, который, естественно, сильнее проявляется на пике концентрации в крови. Но к седативному эффекту можно адаптироваться, и большинство пациентов таки адаптируются.

Однако у рисполепта большой T1/2 (период полувыведения), и поэтому доза, принятая накануне вечером, продолжает действовать еще и на следующий день.

Так что можно спокойно принимать "рабочую" дозу 2 мг на ночь, всю дозу целиком в один прием.

Если у тебя, как ты описывал, под утро возникает акатизия от 2 мг рисполепта - значит, необходимо принимать рисполепт с корректором (циклодолом или акинетоном 2 мг, до 2-3 раз в день - но я полагаю, что при дозе рисполепта 2 мг хватит и 2 мг корректора в сутки) и/или с бета-блокатором (анаприлином 20-40 мг до 2-3 раз в день).

Бета-блокатор здесь имеет еще и то преимущество, что уменьшает не только акатизию, но и тревогу, страх, внутреннее напряжение, вегетативные проявления тревоги (тремор, тахикардию). Более того, больным с социофобией обычно рекомендуют перед напряженными социальными ситуациями и стрессами вроде экзамена, публичного выступления или присутствия в малознакомой компании принимать за час до планируемого события 20-40 мг анаприлина - так можно делать, даже не принимая бета-блокатор/транк в постоянном режиме. Вместе с тем, бета-блокаторы и транки не заменяют систематического лечения социофобии антидепрессантами.

Цитата:

Конвулекс (и вообще вальпроаты) - мощнейший анксиолитик (противотревожное средство) и антипаник. Работает даже в очень резистентных случаях тревоги и ПА. Противотревожная и антипаническая активность конвулекса несравнимо лучше, чем у бензодиазепинов, и главное - она стабильна, к ней толерантность с течением времени вообще не развивается. И принимать конвулекс можно длительно - что не всегда верно для бензодиазепинов.

Кроме того, конвулекс - сильный нормотимик, сглаживающий колебания и нестабильность настроения, раздражительность, дисфорию. И еще он повышает концентрации антидепрессантов и НЛ в крови и ощутимо потенцирует (усиливает) их эффект.

И еще конвулекс сильно потенцирует противотревожное и антипаническое действие высокопотентных бензодиазепинов (клоназепама, альпразолама), тормозит нарастание толерантности к ним и облегчает синдром отмены бензодиазепинов, облегчает снятие с бензо.

А иногда вальпроат даже приводит к тому, что ранее неэффективный бензодиазепин оказывается эффективен после добавления вальпроата - потому что бензодиазепиновый сайт является всего лишь одним из участков на рецепторе ГАМК, и эффект бензодиазепинов (изменение конфигурации рецептора с "неактивного" в "активированное") не реализуется в отсутствие молекулы ГАМК на том же рецепторе. Бензодиазепины всего лишь облегчают переход рецептора ГАМК в активированное состояние, повышают вероятность "захвата" ГАМК рецептором. А вальпроаты непосредственно повышают уровень ГАМК в мозгу.

Цитата:

Клоназепам отличается от большинства других бензодиазепинов очень большим T1/2 (почти двое суток), очень медленным всасыванием (нет резкого "прихода", нет бензодиазепинового кайфа, нет эйфории - напротив, клоназепам у некоторых вызывает или усугубляет депрессии), поэтому он обладает очень малой наркогенностью и малым риском развития зависимости У ЛИЧНОСТНО СОХРАННЫХ больных, исходно не склонных к злоупотреблению химическими веществами.

Толерантность к клоназепаму у личностно сохранных больных либо не растет вовсе, либо растет очень медленно и имеет самоограничивающийся характер (то есть не выходит за пределы терапевтически эффективных доз и не приводит к злоупотреблению).

У большинства больных с тревогой и ПА диапазон эффективных доз клоназепама и альпразолама лежит в пределах 2-4 мг/сут, и больше не растет. Если больной потребляет свыше 8 мг клоназепама в сутки или свыше 6 мг альпразолама в сутки - вот это уже не по медицинским показаниям и уже тут можно говорить о преднамеренном злоупотреблении, о превышении доз, о поиске "кайфа".

Больные некоторыми формами эпилепсии порой пьют клоназепам годами без развития толерантности и без симптомов наркотической зависимости, без drug-seeking behavior. При этом "физическая зависимость", несомненно, имеет место быть - при попытке резкой отмены у эпилептика, безусловно, могут случиться судороги, тревога, бессонница и пр. Но это еще ни о чем не говорит - резкая отмена инсулина у диабетика тоже может привести к разным плохим явлениям, но никто не считает диабетиков наркоманами

Что касается тревожных больных и больных с ПА, то у них, как правило, бензодиазепины назначают на время, на первые несколько недель или 1-2 месяца, пока не развернулось действие антидепрессантов, а затем бензодиазепины плавно и постепенно убирают. Спешить здесь не надо.

Однако существует небольшое количество больных, у которых никакие АД неэффективны для полного подавления тревоги и ПА. И есть больные, которых "не удается" снять с бензодиазепинов и перевести на антидепрессанты по причине обострений тревоги и ПА при попытках это сделать - причем это не следствие "наркотической зависимости" или "ребаунд-тревоги", "синдрома отмены", а рецидив или обострение исходного заболевания (тревожного состояния или ПА). Это, так сказать, исходная особенность такого больного (исходно пониженная выработка т.н. "эндозепинов" - эндогенных аналогов бензодиазепинов).

И вот таким, единичным, тревожным больным показана длительная, многомесячная или многолетняя, постоянная (а порой и пожизненная) заместительная терапия "эндозепиновой недостаточности" бензодиазепинами. Как диабетикам - инсулин или как при гипотиреозе - гормоны щитовидки. И доза бензодиазепина при этом не растет годами, и больной не проявляет потребности в повышении доз, не проявляет drug-seeking behavior, не просит/требует/выклянчивает еще, не ищет альтернативных или нелегальных путей получения бензо, удовлетворяясь получаемыми рецептами.

И, что самое главное, бензодиазепин приводит к улучшению социального функционирования и адаптации таких больных - в отличие от рекреационного, наркоманского использования бензодиазепинов, которое приводит к СНИЖЕНИЮ социальной адаптации, к снижению успешности в учебе/работе/личной жизни и, более того, которое предпринимается НАМЕРЕННО с целью именно что временного выключения из социальных процессов, получения "расслабления", "кайфа" или забытья. Тревожный же больной принимает бензо совсем с другой целью - как раз чтобы включиться в социальные процессы, чтобы нормально функционировать. Вот в этом - главная разница. До тех пор, пока бензо улучшает твое функционирование - в нем есть смысл и к нему есть показания. Если же он его ухудшает (причем сам ты можешь этого и не замечать - это может быть видно другим, родственникам - например, проблемы с памятью или снижение интеллектуальной продуктивности или "он же выглядит как зомби") - вот тут уже abuse, злоупотребление, передозировка.

Ввиду большого T1/2 синдром отмены клоназепама протекает значительно мягче, чем у других бензодиазепинов. А при медленном, плавном, постепенном снижении доз на фоне прикрытия вальпроатом (или карбамазепином) синдром отмены вообще возникать не должен. Так что не бойся.

Цитата:

Давно болеющие и много читавшие по поводу своих симптомов и своей болезни пациенты порой бывают грамотнее некоторых врачей.. И диагнозы сами себе ставят (и иногда даже правильно), и в лечении порой (не всегда, однако) разбираются лучше некоторых врачей

С другой стороны, чрезмерная начитанность вредит в том плане, что чем меньше знаешь, тем крепче спишь :) Тем меньше оснований для ипохондризации, для априорных опасений типа "а вдруг антидепрессант не заработает", "а вдруг я резистентный", "а вдруг у меня выработается зависимость и я подсяду на транки"

Цитата:

Я бы не сказал, что они "неэффективны" в терапии социофобии. Они просто, в среднем, сравнительно менее эффективны в терапии "чистой" социофобии, в устранении специфических симптомов собственно социофобии. Но нельзя говорить об их полной неэффективности при социофобии - это не так. И кроме того, их эффективность в терапии коморбидной (сопутствующей) или вторично возникшей депрессии или тревоги, а также панических атак, никто не подвергает сомнению.

Вообще должен сказать, что РКИ - это одно, а реальная клиническая практика - немного другое... Мне неоднократно доводилось видеть "социофобию", которая давала отличный респонс на трициклики (и в частности на анафранил или амитриптилин), хотя по всем данным РКИ этого быть не должно

Я больше скажу, в лечении социофобии бывают и совсем странные вещи вроде внезапно обнаруживающейся эффективности карбамазепина, лития или ламиктала. Ни в каких РКИ не описанные. Например, у меня есть больной, у которого была вроде бы классическая по всем симптомам социофобия, но обострения социофобии имели достаточно чёткую периодичность, и который при попытке лечения золофтом (сертралином) улетел в смешанную (эйфорично-раздражительную) гипоманию и его пришлось "тормозить" финлепсином (после чего я сделал вывод, что он как минимум Bipolar III, а депрессия у него проявляется атипично, как "обострение социофобии").

И на финлепсине в монотерапии, уже без золофта, этот больной вышел в полнейшую ремиссию, без каких-либо симптомов социофобии, и оставался в ремиссии более 2 лет. А когда он попытался самостоятельно, не спрашивая врача, снизить дозу финлепсина с 800 до 600 (типа "я не хочу быть зависимым от таблеток, я не хочу пить много таблеток" и проч.) - снова рецидивнул, и снова пришлось возвращать 800 карбамазепина, и снова кормить золофтом. И так 3 раза - самовольное снижение дозы карбамазепина = рецидив. Возвращение дозы карбамазепина + золофт = ремиссия. А на 4-й раз золофт потерял эффективность - зато помог анафранил. Но если этот пациент ЕЩЕ ХОТЬ РАЗ посмеет самовольно снизить карбамазепин - я пошлю его нафиг и откажусь от лечения.

Мне доводилось видеть положительный ответ "социофобии" и на ламиктал, и на литий... При том, что они (как и карбамазепин, и в отличие от вальпроатов) вообще не обладают противотревожной и антипанической активностью, а лишь нормотимической и некоторой антидепрессивной. Тут заранее не угадаешь.

Цитата:

То, что из СИОЗС только Паксил одобрен FDA для терапии социофобии - вовсе не говорит о том, что другие СИОЗС при социофобии неэффективны (см. выше про Золофт у одного из пациентов).

Это говорит всего лишь о том, что фирмы-производители других СИОЗС не посчитали нужным и выгодным для себя тратить огромные деньги на масштабные, многолетние и многоцентровые исследования эффективности их препаратов при социофобии, при ГТР, при паническом расстройстве, при мигрени, при хронических болевых синдромах и т.д. и т.п., чтобы пробить и зарегистрировать все возможные показания к назначению этих препаратов в FDA Им просто было и лениво, и жалко денег, особенно в свете скорого на тот момент (и уже случившегося на данный момент) окончания срока патентной монополии на препарат. Их вполне удовлетворяло и удовлетворяет, что эти препараты зарегистрированы в качестве антидепрессантов, с показаниями для лечения депрессии, и что психиатры знают эти препараты и широко применяют их off-label для лечения различных тревожных расстройств, социофобии, ПА и т.п.

По моему и не только моему опыту, и золофт, и ципрамил, и прозак вполне эффективны в терапии социофобии, ГТР, ПА и проч. Другое дело, что прозак (флуоксетин) вследствие сильного стимулирующего эффекта склонен сильно обострять тревогу вначале, и его применение у тревожных больных (особенно у больных с ПА) очень затруднено и требует хорошего противотревожного прикрытия в начале терапии (бензодиазепинами, бета-блокаторами, вальпроатом...).

Цитата:

Моклобемид не лучше, он просто "западный" препарат, и, как западный препарат, прошел множество РКИ и имеет строго доказанную в РКИ эффективность. А эффективность Пиразидола, как препарата чисто российского/советского, в РКИ традиционно не проверялась, и строго научных доказательств его эффективности на том же доказательном уровне, что и у моклобемида, просто нет. И российские производители традиционно не считают нужным тратить деньги на РКИ - зачем, и так сойдет :) Да и не умеют в России качественно, статистически достоверно и методологически корректно выполнять масштабные многоцентровые РКИ.

Однако по моему и не только моему клиническому впечатлению, несмотря на отсутствие РКИ, пиразидол посильнее и эффективнее моклобемида как антидепрессант (если моклобемид слаб, то пиразидол - скорее антидепрессант "средней силы"). И T1/2 у него большой сравнительно с моклобемидом, что удобно и обеспечивает более стабильную >80% блокаду МАО-А в течение суток. К тому же пиразидол - не совсем и не только ОИМАО-А - это препарат "двойного действия", частично блокирующий также обратный захват моноаминов.

Цитата:

И паксил, и пиразидол действительно послабее анафранила как антидепрессанты, имеют меньший response rate при лечении депрессий (особенно тяжелых форм депрессий), более медленный ответ на терапию и меньший в среднем процент редукции депрессивной симптоматики (меньшее "облегчение") у тех, кто отвечает на терапию, меньший remission rate.

Однако это индивидуально - response rate и remission rate - это всего лишь вероятностные, статистические шансы получить от данного конкретного антидепрессанта соответственно клинический ответ и полную ремиссию.

А у конкретного, отдельно взятого пациента, бывает и так, что мощные антидепрессанты типа трицикликов не помогают совсем или помогают мало, недостаточно и не полностью, а сравнительно слабенькие СИОЗС или ОИМАО-А почему-либо дают хороший клинический ответ или даже полную ремиссию. Или просто лучше переносятся, дают меньше побочек, и это позволяет дать более адекватную дозу, или давать ее бОльший срок, пациент более комплаентен к такой терапии, меньше фиксируется на побочках, меньше жалуется на них, лучше функционирует и т.д. и т.п.

Здесь надо смотреть, искать и индивидуально подбирать терапию, которая помогает данному конкретному пациенту, в том случае, если не помогла "терапия первой линии" (та, которая имеет наиболее доказанную эффективность, наибольший процент вероятности успеха, клинического ответа - или наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности/побочек/переносимости, или наиболее благоприятное соотношение эффективности и цены).

Далее, эффективность анафранила и вообще трицикликов при тяжелых (прежде всего эндогенных) депрессиях одна, а при социофобии другая, и аргумент твоего врача про то, что "анафранил мощнее как антидепрессант и поэтому лучшего эффекта от паксила или пиразидола ждать не стОит" - нерелевантен здесь и неверен - речь надо вести об эффективности именно при социофобии.

Вместе с тем, я бы на твоем месте и на месте твоего врача не спешил заменять антидепрессант прямо сейчас. Ты еще не дал анафранилу честного шанса полностью проявить себя, полностью развернуться - не дал ему два месяца (8 недель) на полных антидепрессивных дозировках (а это не менее 150 мг/сут, а лучше 200-250 мг/сут, если позволяет переносимость и побочки). И только тогда мы сможем делать выводы об его эффективности или неэффективности и о том, надо или не надо заменять антидепрессант. А есть еще late responders - пациенты, поздно отвечающие на терапию - которым надо ждать 12 недель для полного развертывания эффекта.

Причем эффективность АД надо оценивать уже после постепенного, поэтапного снятия с бензодиазепинов - поскольку бензо маскируют тревогу, ПА и социофобию, и на их фоне трудно увидеть, помогает ли антидепрессант, работает ли он, или же это просто бензодиазепин помогает

Цитата:

Как я уже писал выше, анафранил не "неэффективен", а "недостаточно эффективен" при чистой социофобии - но тут индивидуально и непредсказуемо.

Однако у тебя не чистая социофобия - там еще и депрессия присоединилась, и тревога, не связанная с социофобией. И мы пока не знаем, поможет ли конкретно тебе анафранил или нет.

Честного триала в полных антидепрессивных дозировках (не менее 150 мг) и в течение адекватного срока (не менее восьми недель) ещё не было, ты только на днях повысил дозу до 150 мг. И делать выводы об эффективности или неэффективности анафранила конкретно у тебя - еще очень рано.

И я бы поэтому не стал сейчас метаться и заменять антидепрессант, не дав ему честного шанса отработать.

Цитата:

Другие СИОЗС эффективны в терапии социофобий, и СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин) тоже эффективны. Однако конкретно с флуоксетином может быть проблема в том, что он слишком активирующе-стимулирующий и может очень существенно обострять тревогу в начале терапии. Я понимаю, что хочется подешевле, но флуоксетин для тревожного больного - не слишком хороший выбор.

Цитата:

Полностью одобряю и поддерживаю Забавно, что про пикамилон я написал до того, как прочитал твой пост о том, что пирацетам уже заменили на пикамилон Стало быть, мы с твоим врачом мыслим в одном направлении :)

Роман, ещё раз большое вам спасибо! Все советы и рекомендации учтены. И я очень рад, что получил компетентные ответы на мучавшие меня вопросы.

Цитата:

Очень хорошо :) Теперь - не пропадай, держи меня и моих коллег (через форум и через e-mail) в курсе твоих дел, твоего состояния, настроения, самочувствия.

Принимаю сейчас следующие препараты:
Анафранил 150 мг/сут
Клоназепам 2 мг/сут
Рисполепт 2 мг/сут
Депакин 300 мг/сут, с повышением до 900 мг/сут в течении недели.
Пикамилон 300 мг/сут

Настроение колеблющееся, периодически наплывают тоска, печаль, апатия. Стараюсь себя постоянно чем-нибудь занять,(хотя не всегда получается) тогда настроение более-менее. Зато тревога значительно редуцировалась. Меньше проявляются стеснительность, волнение. Мотивацию, побуждения по пятибальной шкале оцениваю на 2 (0 - полное отсутствие, 5 - здоровая нормальная мотивация), т.е. пока что без сдвигов, хотя, конечно, рано ждать так быстро результатов.

Ещё такой момент. Первую пару дней приема клоназепама заметно увеличились энергичность и активность, но потом снова сошли на прежний уровень, плюс после приема очередной дозы слабо, почти незаметно, но всё же проявляются такие побочки как несколько смазанная речь, ослабление внимательности. Может ли это быть из-за повышения концентрации клоназепама вследствии кумуляции? Стоит ли снизить дозу до милиграмма??

Цитата:

Тоска, печаль, вялость и апатия постепенно пройдут, по мере развертывания антидепрессивного эффекта анафранила - еще очень рано для начала действия - ты только 6 октября начал принимать действительно рабочую антидепрессивную дозу - 150 мг.

То, что тревога, стеснительность и волнение уменьшились - очень хорошо :)

Что касается клоназепама, то я вообще немного удивлён и шокирован назначением 2 мг "с места в карьер" - это неграмотно. Непривычного к бензодиазепинам, ранее их не принимавшего больного такая доза высокопотентного транка (клоназепама или альпразолама) может просто "вырубить" в первые дни, выключить из социальных процессов - сонливость, слабость, вялость, заторможенность, атаксия (шаткая походка), чувство опьянения, расслабление мышц, заплетающийся язык. А больного, ранее принимавшего "типичные" бензо (типа феназепама, диазепама) "вырубает" меньше, но все же вырубает в первые дни терапии - полной перекрестной толерантности между клоназепамом или альпразоламом и "традиционными" бензодиазепинами нет.

Поэтому полагается начинать терапию с минимальных или малых доз (типа 0.125 мг - пол-таблетки 0.25 мг альпразолама 2-3 раза в сутки или 0.25 мг - пол-таблетки 0.5 мг клоназепама на ночь) и плавно, постепенно поднимать до рабочих доз (1-2 мг/сут).

Далее, кумуляция, конечно, имеет место быть - у клоназепама очень большой T1/2, а вальпроаты еще тормозят его метаболизм и усиливают его действие. Но ты в любом случае адаптируешься, и сонливость, вялость, заторможенность и заплетающийся язык, снижение концентрации внимания пройдут.

Снижать до 1 мг я бы не рекомендовал - это слишком резко, и тревога может вернуться. Но чуть-чуть снизить - например, до 1.75 или 1.5 мг - я бы попробовал, если указанные выше побочки мешают, заметны. Потом, если понадобится (когда адаптируешься к седативному и миорелаксирующему - языкозаплетающему - действию клоназепама, или когда/если обострится тревога) - вернуть 2 мг всегда успеется.

Здравствуйте, у меня практически такая же проблема как и у автора этой темы, разве что не так остро, но всеже симптомы социофобии как ее описал автор темы присутствуют в той же мере:
стеснительность, волнение, тревога в социальных ситуациях, в контактах с людьми, избегательное поведение. В общении с незнакомыми или малознакомыми людьми очень сильное волнение, заикание (в обычных ситуациях абсолютно не свойственное мне), сердцебиение, дискомфорт в области груди и живота. Находит какой-то ступор, не знаю, что сказать собеседнику, думаю постоянно кто-как на меня посмотрит, как оценят, постоянный внутренний диалог... С родными и близкими общаюсь без проблем.
+вялость и отсутствие инициативы, хотя не сказал бы чтобы сильная депрессия или апатия,такого нет.

Скажите пожалуйста какие препараты мне показаны в таком случае, а что категорически запрещено. Есть возможность достать флуоксетин без рецепта через знакомого, но я слышал от него имеют место быть вялость и заторможенность.