Особенности отечественной ЭСТ. Коллеги, отзовитесь!
Очень интересует вопрос, кто, где и как у себя в психиатрических больницах проводят ЭСТ? Какое у Вас оборудование? Как на Вас смотрит главный врач? Прямо или косо?

Уважаемый коллега!
Сейчас мы заканчиваем обработку всеросийского анкетирования о применении ЭСТ в России. Было разослано около 1500 анкет (жаль, что ни одна, видимо, не попала к Вам, хотя мы очень старались, чтобы получили ВСЕ учреждения). Первые результаты обработки анкет обнадеживающие в смысле распространенности – ЭСТ продолжает весьма активно использоваться во многих больницах. Но вот что касается уровня применения методики – тут много огорчительного: в большинстве больниц работают на старых аппаратах, и используют устаревшие варианты методики, которые в мире уже лет тридцать считаются недопустимыми.
Многие главные врачи (это по поводу Вашего «прямо или косо») являются сторонниками метода ЭСТ и способствуют его внедрению в своих больницах. Например, для этого они присылают к нам в Московский областной центр психореаниматологии своих врачей на курсы по ЭСТ (см. в разделе «Новости» о последнем курсе для врачей из Курска и Тулы).
Результаты анкетирования обязательно будут опубликованы на сайте – следите за нашими новостями.
А. Нельсон

Мы в Израиле ЭСТ очень любим и очень широко практикуем.

У нас ЭСТ считается first-line therapy в следующих случаях:

0. Как опция спасения жизни, немедленно, без разговоров с родственниками и собираний бумажек об информированном согласии - при фебрильной кататонии, ЗНС, тяжелом серотониновом синдроме.

1. Первичная ЭСТ при психотической депрессии. Т.е. наличие в структуре депрессии конгруэнтного аффекту бреда самообвинения, греховности, вины, ипохондрического бреда и т.п., конгруэнтных аффекту гипнагогических и гипнопомпических или дневных галлюцинаций депрессивного содержания (трупы, кровь, гробы, кресты и т.п., угрожающие, осуждающие, обвиняющие или ехидно комментирующие голоса), а тем более наличие неконгруэнтных аффекту бредовых образований (депрессивно-параноидный синдром). Особое показание - наличие в структуре депрессии кататонических или напоминающих кататонию включений (выраженная ажитация, напоминающая кататоническое возбуждение, выраженный депрессивный ступор или субступор, напоминающий кататонический ступор, отказ депрессивного больного от еды, негативизм).

2. Первичная ЭСТ. Ургентные ситуации: тяжелая (даже если и не психотическая) депрессия, высокий суицидальный риск, выраженные суицидальные мысли и тенденции, суицидальные попытки в анамнезе, когда просто нет времени ждать эффекта от психофармакотерапии. Высокий удельный вес тревоги, ажитированная депрессия. Выраженные соматические и витальные признаки депрессии ("сердечная тоска" и др.), тяжелая тоска, выраженная психомоторная заторможенность, вялость и апатия, тяжелое нарушение сна, резкое понижение или отсутствие аппетита, истощение.

Показанием предложить больному первичную ЭСТ является также наличие сопутствующих, отягощающих эндогенную депрессию факторов, повышающих суицидальный риск: сопутствующий алкоголизм или наркомания, депрессия у гомосексуалов и лесбиянок (сопутствующая дисфория по поводу сексуальной ориентации в 2 раза повышает суицидальный риск), депрессия у транссексуалов (сопутствующая гендерная дисфория в 4-5 раз повышает суицидальный риск), семейный анамнез МДП, шизофрении или шизоаффективного психоза, семейный суицидальный или алкогольный анамнез, подростковый и юношеский возраст (там особенно высок % суицидов из-за импульсивности подростков), пожилой или старческий возраст, множество перенесенных в прошлом депрессивных и маниакальных фаз, документированная история нарастания резистентности от фазы к фазе, отсутствие у больного в настоящий момент профилактической нормотимической терапии.

В меньшей степени мы учитываем при предложении больному ургентной первичной ЭСТ неблагоприятные по суициду социальные факторы (одиночество, отсутствие работы, семейной и социальной поддержки, низкий социо-экономический статус, неблагоприятная обстановка в семье или отсутствие семьи и родственников, друзей).

3. Наличие в анамнезе указаний на ранее проводившуюся ЭСТ, документированного хорошего эффекта от ЭСТ и хорошей ее переносимости. Либо непереносимость или плохая переносимость антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков.

4. Вторичная ЭСТ при терапевтически резистентной депрессии - при неполном или недостаточном эффекте от АД и/или нормотимиков, или полном отсутствии эффекта. Также в показаниях - тяжелая, затяжная, хроническая, длительная депрессивная фаза или "двойная депрессия" (сохранение в межфазовом промежутке остаточной дистимической, тимопатической или суб-депрессивной симптоматики). Быстрый цикл. Биполярная депрессия с высокой вероятностью инверсии фазы в манию или гипоманию или в смешанное состояние/быстрый цикл на антидепрессантах, или наличие в анамнезе документированных случаев такой инверсии (ЭСТ если и инвертирует фазу, то дополнительная пара сеансов решает проблему, и при этом не ухудшает течение биполярного расстройства long-term).

5. Личные предпочтения больного (некоторые - немногие - больные сами предпочитают ЭСТ антидепрессантам и просят назначить ЭСТ). Или по социальным, не медицинским причинам необходимость быстрого антидепрессивного эффекта (больному нужно побыстрее купировать депрессию и выйти на работу, чтоб не уволили, или побыстрее вернуться в семью).

6. Первичная ЭСТ при острых шизофренических, шизофреноподобных, шизоаффективных психозах (параноидных, маниакально-параноидных, депрессивно-параноидных), острых онейроидных, кататонических (ступор, возбуждение) и гебефренических состояниях. Чем острее психоз, чем больше удельный вес тревоги и аффективной (депрессивной или маниакальной) симптоматики, тем лучше эффект ЭСТ и больше показания для нее.

7. Вторичная ЭСТ при резистентной мании, при резистентных или затяжных и хронических шизофренических и шизоаффективных психозах, при неполном или недостаточном эффекте нейролептиков и прочей терапии, или при их непереносимости и плохой переносимости. Вторичная ЭСТ при выраженной общей нейролепсии, выраженном и трудно купируемом корректорами паркинсонизме, тяжелой акатизии, нейролептической или тяжелой/затяжной пост-психотической депрессии.

8. При тяжелой, неконтролируемой никакими противосудорожными средствами эпилепсии - проведение припадков в контролируемых условиях пару раз в месяц позволяет избежать неожиданных припадков и абсансов в неподходящих условиях.

9. При лечении беременных, кормящих матерей, пожилых и стариков, подростков, соматически ослабленных больных ЭСТ нередко безопаснее лекарств. Вопрос решается индивидуально.

10. При тяжелом, полиморфном, резистентном к терапии обсессивно-компульсивном расстройстве.

ЭСТ у нас проводится и стационарно, и амбулаторно. Требование обязательного стационирования отсутствует (хотя и рекомендуется, но вообще-то больше связано с тяжестью или остротой состояния, чем с проведением или непроведением ЭСТ). Единственное условие - амбулаторный больной должен приходить на ЭСТ и уходить с ЭСТ в сопровождении друга, родственника, опекуна, попечителя или специально прикрепленного к нему медработника/социального работника, так как после ЭСТ бывает спутанность и проблемы с памятью, б-ной может потеряться в городе. Несколько часов после ЭСТ рекомендуется побыть в отделении.

ЭСТ делается у нас по билатеральной методике, на специальных аппаратах, генерирующих одиночный импульс прямоугольной формы (меандр) - не синусоиду, не пилообразный и не постоянный ток. Заданной длительности импульса, заданного напряжения и силы тока (т.е. мощности и энергии разряда, в конечном итоге). Аппарат имеет также дополнительную сеточку электродов для регистрации ЭЭГ до и после разряда, подключен к компьютеру, производящему немедленный спектральный анализ ЭЭГ и определяющему адекватность припадка (был ли он вообще, был ли он генерализованным, или стертым/малым/абортивным, был ли он адекватен по длительности). Можно запрограммировать аппарат на конкретную дозу тока (силу, напряжение и длительность) и в случае неудачи давать повторный импульс "руками", а можно запрограммировать его на самокалибровку под индивидуальный судорожный порог конкретного больного и автоматическую подачу усиленного повторного разряда в случае неудачи (отсутствие припадка или неадекватный припадок).

Волосы на голове желательно обрить. Кожу в местах наложения электродов тщательно протираем и обезжириваем (спирт, затем эфир). Электроды плотно прижимаются и фиксируются. Смачиваются они гипертоническим раствором хлорида натрия для лучшей проводимости.

Бензодиазепины, бромиды, любые антиконвульсанты и барбитураты у больного заранее полностью отменяются (или, по крайней мере, накануне с вечера и утром в день ЭСТ не назначаются).

Утром в день ЭСТ больному ставится очистительная клизма, предлагается также опорожнить мочевой пузырь. Ничего нельзя есть с вечера и в день ЭСТ до ее проведения (а то бывает иногда рвота).

Дается премедикация: чтобы не было страха перед процедурой, и заодно для понижения судорожного порога за полчаса-час до ЭСТ делается в/м 50 мг хлорпротиксена или тизерцина у депрессивного больного или 50-100 мг аминазина у больного с другими показаниями к ЭСТ. Также 0.5-1 мл 0.1% атропина, 1-2 мл 1% димедрола или 1-2 мл 2.5% пипольфена. Внутрь 20-40 мг пропранолол (уменьшает риск сильной тахикардии, аритмий или внезапной гипертензивной реакции при ЭСТ). При наклонности к гипотензии аминазин/тизерцин/хлорпротиксен и пропранолол не назначаются, а в премедикацию включается фенилэфрин (мезатон) 1 мл.

Вводится резиновый валик для защиты языка и зубов. Все съемные протезы заранее снимаются.

Непосредственно перед ЭСТ анестезиолог дает короткий кетаминовый или метогекситаловый наркоз (гексенал или тиопентал тоже годится, но слишком длительное действие), релаксант листенон и плотно накладывает кислородную маску. Разряд подается только когда все готово со стороны анестезиолога.

Если возникает чрезмерно длительный припадок или серия припадков подряд, его обрываем в/в введением диазепама.

Если, наоборот, припадок не возникает даже на максимальной допускаемой аппаратом дозе тока, в следующий раз понижаем судорожный порог введением 2 мл 20% кофеина с 2 мл 25% кордиамина или с 2 мл коразола - такие дозы не дают судорог сами, но позволяют добиться припадка на ЭСТ.

Если при пробуждении после припадка возникает рвота - купируем ее церукалом, НЛ. Если больной жалуется на головную боль, общую разбитость или телесные боли, если повышается Т - даем парацетамол или что-то подобное.

Если возбуждение, спутанность после припадка - купируем бензодиазепинами и/или НЛ.

Если возникают аритмии - лидокаин, пропранолол. Гипотензия - фенилэфрин, кофеин с коразолом. Гипертензия и тахикардия после припадка - пропранолол или другие гипотензивные средства.

К тяжелым и неожиданным осложнениям относим длительное апноэ, внезапную асистолию, переломы, вывихи и растяжения мышц/связок. Но поскольку у нас все делается под наркозом и с релаксантами, то переломы, вывихи и растяжения практически исключены. А на случай длительного апноэ и асистолии имеется анестезиолог-реаниматолог

ЭСТ у нас применяется совместно - на фоне одновременного начала или продолжения ПФТ (антидепрессанты, нейролептики, литий, НО НЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ), так как ПФТ усиливает и ускоряет (потенцирует) эффект ЭСТ. И наоборот, ЭСТ ускоряет и потенцирует эффект ПФТ и позволяет пробить резистентность к ПФТ, одновременно понижая нейролептические побочки и понижая риск инверсии фазы антидепрессантами в манию и нейролептиками в депрессию. К тому же ПФТ понижает судорожный порог и облегчает наступление припадков при проведении ЭСТ. Еще одно преимущество такого сочетания - снижение риска рецидива сразу после окончания курса ЭСТ, т.к. к этому времени как раз начинает работать одновременно начатая ПФТ. А если это делать последовательно (поддерживающая ПФТ после окончания ЭСТ), то между окончанием ЭСТ и началом терапевтического эффекта от поддерживающей ПФТ образуется весьма неприятное "окно" в несколько недель, в котором весьма велик риск рецидива симптоматики.

Однако при сочетании ЭСТ и ПФТ больше риск спутанности, дезориентации, временных проблем с памятью, когнитивными способностями.

Если проблемы с памятью нежелательны (больному нужно выйти на работу как можно скорее), ПФТ лучше отложить до "после ЭСТ" или до восстановления памяти, назначать во время ЭСТ и после курса ЭСТ ноотропы, витамины, антиоксиданты (мексидол), антихолинэстеразные препараты типа ривастигмина, мидантан или мемантин. Стремиться минимизировать дозу тока и число сеансов, использовать унилатеральную или бифронтальную методику вместо билатеральной (хотя это менее эффективно, но и когнитивных побочек меньше). Или, если проблемы с памятью вообще неприемлемы, совсем отказаться от ЭСТ и терпеливо подбирать ПФТ.

А так ЭСТ делается у нас – психоневрологический диспансер, г. Набережные Челны, Россия. Комиссаров Алексей.

Точнее и интереснее было бы рассказать не как у нас делается ЭСТ, а как у нас она делалась. Начинали просто: укладывается пациент, в рот резинка, измерили АД и провели разряд. Ноги больных иногда подлетали так, что врачу приходилось уворачиваться. Настоящий брутальный метод! Хотя гордиться особо не чем. Все это так бы и продолжалось, если бы в 1998 году не попалась на глаза книга А. И. Нельсона «Практическое руководство по ЭСТ» и не установившийся контакт с этим замечательным человеком, Учителем, мастером ЭСТ. Вот тогда и пришло осознание, что так жить больше нельзя. А когда в 2000 году прошел учебу по ЭСТ у Александр Ильича (больше нигде в стране ЭСТ не учили) – вроде бы жить да радоваться, помогать людям выздоравливать, но возникли другие проблемы: как это все организовать. Штата анестезиолога в психиатрическом диспансере на 150 коек нет. Оборудования нет. Аппарат для ИВЛ нашли в ближайшем роддоме – РО-6 1984 года выпуска. Электроотсос двухбаночный 1980 года выпуска. Когда я заикаюсь о кислороде, у администрации возникает некоторое подобие судорожного припадка. Монитор или на худой конец пульсоксиметр – это такая же несбыточная мечта как 600-ый Мерседес для простого российского психиатра. И самое главное ты сам, как кость в горле у администрации больницы со своей ЭСТ. Последний год ознаменовался принятием на нашу психиатрическую полставку анестезиолога – по типу «хотите анестезиолога, но он будет на ваших ставках». Хотим. Получите. Анестезиолог вообще фигура чисто номинальная. Зовем его редко – когда случай кажется сложным или поздний возраст и др. опасения. Врач психиатр все делает сам. Дает наркоз, проводит ИВЛ и электростимуляцию. Вместо монитора медицинская сестра с тонометром и фонендоскопом. Кроме автора данного опуса методикой проведения современной (принятой во всем мире) ЭСТ во всем диспансере овладел всего один врач – можно считать его энтузиастом. Другим по барабану. Да наверное это и верно – кого и как ты лечишь совершенно никому не важно. Проводишь ЭСТ или нет, каковы конечные результаты твоей работы никто не оценивает. Главное отсиди часы и выполни план койко-дней. Да, кстати, сам электроконвульсатор у нас просто замечательный – отечественный (советский) ЭЛИКОН-01 1989 года выпуска. Но работает как часы и импульсы выдает самые современные – прямоугольные однополярные короткоимпульсные. Регистрации ЭЭГ-канала и связи с компом конечно нет, но что же поделать. Для контроля припадка пользуемся старым «манжеточным» методом. Наркоз тиопенталом натрия. Миорелаксация дитилином. Вообще эффективностью ЭСТ очень довольны и врачи, и пациенты. Показания к назначению ЭСТ общепризнанные. Выговоров от главного врача за проведение ЭСТ еще не имели, а вот объяснительную записку по поводу «необоснованного применения ЭСТ» (я считаю, что ЭСТ была применена обоснованно) мне уже доводилось писать. Приятно, что всегда есть возможность получить исчерпывающую консультацию по любым вопросам применения ЭСТ у нашего друга и коллеги А. И. Нельсона («монстр ЭСТ»), а так же радует, что в Израиле такие благоприятные условия для существования этого метода.
Если будут у кого вопросы по особенностям национальной ЭСТ – с удовольствием отвечу.

С уважением,
Врач-психиатр
Алексей Комиссаров.

Уважаемый коллега!
Достаточно поздно отзываемся на Ваши вопросы касающиеся ЭСТ, в связи с тем, что только недавно узнали о вашем замечательном сайте.
Обобщив полученные ранее отзывы, мы решили начать с особенностей проводимой у нас ЭСТ.
1. ЭСТ проводится нами в частном наркологическом центре, как один из основополагающих компонентов в лечении алкогольной и наркотической зависимости.
2.Процедура проводится в условиях реанимационного зала врачом анестезиологом - реаниматологом. С большим сочувствием отнеслись к Вашим проблемам с аппаратурой, так как у нас реанимационный зал оснащен практически всем. Дело в том, что в этом зале мы часто проводим ультрабыструю опиатную детоксикацию (а это серьезный 8-12 часовой эндотрахеальный наркоз), а поэтому наличие кислорода, кардиомонитора с автоматическим измерением АД и показывающим сатурацию - вещи обязательные.
3. Что касается главного врача ( единственный в нашем штате психиатр - нарколог), то она не только обеспечила нам безопасность проводимой ЭСТ за счет вышеуказанной аппаратуры, но и внедрила ЭСТ в работу центра. Внедрение произошло за счет замечательной книжки А.И.Нельсона "Электросудорожная терапия" прочитанной нами в 2001 году, но на данный момент, к сожалению бесследно утерянная...
4.Аппарат для ЭСТ -ЭЛИКОН-01 2001 года выпуска, больших претензий нет.
5.Коротко о методике ЭСТ. Ничего нового, все как рекомендовал А.И.Нельсон. Премедикация - 0,1%атропин 0,5 мл в/в, индукция - Тиопентал натрия 200-600 мг в/в, миорелаксация - дитилин 2% 1-2 мл в/в. ИВЛ аппаратом РО 6, дыхательные объемы стандартные. Наложение электродов в основном билатеральное, контроль - жгут на руке.
6. В год нами проводится около 600 процедур ЭСТ. Все фиксируется - протокол ЭСТ в истории болезни, все сеансы в специальном журнале.
7.Что касается взгляда главного врача...После того как она узнала, что в Москве еще и учат ЭСТ, ее взгляд был затуманен слезами радости и на сегодняшний день уже высланы наши документы в Москву Нельсону А.И. для прохождения учебы.

С глубоким уважением,
Врач анестезиолог - реаниматолог
Юрий Быков
г. Ростов - на - Дону.

Уважаемый коллега, д-р Быков!

Спасибо за внимание к сайту и добрые слова об этом проекте. Очень радует, что Вы включили ЭСТ в комплекс лечения при наркоманиях и алкоголизме. На всякий случай (если Вы еще не знакомы), представляю Вам нашего единомышленника, Сергея Борисовича Останкова из Курска, который в 2002 защитил кандидатскую диссертацию на тему применения ЭСТ при опийной наркомании. Надеюсь, его автореферат скоро появится на сайте.
Если Вы сочтете возможным, будем рады опубликовать и Ваш опыт – например, в виде статьи на сайте; по нынешним правилам, интернетовские публикации приравниваются к журнальным. Уникальным в Вашем опыте является, во-первых, то, что ЭСТ применяется в частном наркологическом центре – по-моему, в нашей стране такого еще не было. Во-вторых – ЭСТ при алкоголизме: тоже очень интересно, и, несомненно, актуально (похоже, тут Вы тоже первые в стране). Уверен, что такая публикация будет с большим интересом встречена коллегами, вызовет много откликов и желающих последовать Вашему примеру.
Приятно было узнать, что моя книжка об ЭСТ 1995 года принесла Вам пользу в работе. Конечно, за 9 лет много изменилось в теории и практике ЭСТ. Поэтому была написана новая книга - «Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии». Она в сравнении в первой гораздо более полно излагает материал. По обещанию издательства, с которым у меня заключен договор, она должна выйти в декабре 2004.
До встречи на курсах.
Привет Вашим коллегам, и, конечно, главному врачу.

С уважением, А. Нельсон.

Уважаемый Александр Ильич!
Спасибо за позитивные отзывы о нашей работе!
Нас очень заинтересовала Ваше предложение о размещении научных статей в инернете. Уже заканчиваем работу над статьями: « Использование ЭСТ для коррекции аффективных нарушений у больных алкоголизмом, с целью стабилизации ремисси» и «Терапевтическая эффективность ЭСТ в раннем постабстинентном периоде у больных алкоголизмом». Куда мы Вам можем их выслать? Какой объем информации в страницах необходим?

С уважением,
Ю.Быков

Уважаемый д-р Быков!

Статьи, которые Вы готовите, крайне интересны. Команда сайта сейчас обсуждает вопрос о выделении одной из страниц сайта для "Журнала психореаниматологии", где будут по определенным правилам публиковаться поступающие статьи. Пока этот вопрос в стадии разрешения, Ваши статьи будут опубликованы в разделе "Публикации зарегистрированных участников". Поэтому их формат пока относительно свободный -посылайте как есть, на мой email nelson@nara.ru.

С уважением, А. Нельсон

ветка восстановлена после сбоя БД приносим свои извинения

Всем здраствуйте!

На XIV съезде психиатров России в ноябре 2005 года проводился интерактивной опрос отечественных врачей по актуальным и спорным вопросам применения современных антипсихотиков. Рассматривалась ситуация, когда больной уже отвечает современным критериям резистентности к терапии, т. е. в случае неэффективности двух последовательных курсов адекватной монотерапии различными антипсихотиками. За введение схему лечения ещё одного нейролептика высказались 36 % отечественных респондентов; 23 % предлагают переходить к электросудорожной терапии (ЭСТ) и 17 % – к монотерапии клозапином. Большинство аудитории считало, что традиционный нейролептик (10 %) или атипичный антипсихотик (7 %) уже будут малоэффективны. Отмечено также падение интереса врачей и к проведению инсулинокоматозной терапии (7 %).

Источник здесь .

23% за ЭСТ - это много или мало?

Ув. Денис!

Если учесть, что:

а) ЭСТ в РФ развивается без поддержки каких-либо финансовых или бюрократических механизмов (в отличие от щедро финансируемого и коррупционно обеспеченного продвижения антипсихотиков);

б) информационный голод в отношении ЭСТ среди российских врачей значительно выше, чем в отношении антипсихотиков (вы видели где-нибудь врача, у кого стол завален рекламными листовками о преимуществах ЭСТ?), –

то можно считать отличным результатом (для развития ЭСТ), что российские врачи ставят ЭСТ на 2-е место среди противорезистентных мероприятий при шизофрении.

Кстати, этот результат еще и потому отличный, что в современных западных руководствах по борьбе с резистентностью ЭСТ обычно заталкивают на 5-7-е место (т. е. в самую последнюю очередь). А наши, видите, ценят этот метод выше.

С ув., А. Нельсон

Спасибо за ответ, Александр Ильич!

Думаю, что 23% это даже много! Был удивлён. Почва для принятия "идеалогии ЭСТ" очень благодатная.

Вожможно я что-то и где-то упустил, но как результаты исследования о котором вы говорили в посте выше (от 27.03.2004)?? Что показал проводимый вами опрос?

Жаль, что в статье не приводятся варианты ответов зарубежных коллег.

Ув. Денис!

Статья по результатам опроса об ЭСТ в РФ была опубликована в J ECT (2005). Главные выводы - врачам не хватает знаний и аппаратов, много есть фантазий на тему ЭСТ, но в целом почва благопрятная для развития метода.

С ув., Нельсон

Уважаемые коллеги!

Посоветуйте, пожалуйста, где и как можно приобрести аппараты для проведения ЭСТ (и можно ли вообще). У нас в больнице два "Эликона-01", уже неоднократно ремонтированные, боимся, что скоро останемся без аппаратуры.

С ув. Т.Тарасенко