Цитата:

Молодой человек, сразу видно, что у Вас еще очень мало психофармакологического опыта с поливалентно резистентными депрессиями :)

И мне, и коллегам (Комиссарову и другим) неоднократно доводилось "замешивать" анафранил (кломипрамин) или амитриптилин с селективными ингибиторами МАО-А (моклобемидом или пирлиндолом) - полёт нормальный :) Конечно, такая комбинация теоретически увеличивает риск "серотонинового синдрома", но помилуйте - комбинация с литием, с атипичным нейролептиком (садящимся на 5-HT2 рецепторы) или с триптофаном либо 5-HTP тоже увеличивает такой риск, но это же не повод её не применять :)

Я больше скажу: у меня был личный опыт амбулаторного "замешивания" трициклика (амитриптилина) одновременно с селективным МАО-А (пирлиндолом) и с селективной для MAO-B дозой селегилина (5, затем 10 мг) - опять-таки полёт был нормальный :)

Я даже еще больше скажу: в условиях стационара МОЖНО (но очень осторожно!!!) пробовать замешивать амитриптилин или аналогичный "сбалансированный" или "преимущественно норадренергический" трициклик с неселективным и необратимым ниаламидом или фенелзином (но не с транилципрамином, который хотя и "частично обратим", но более опасен в плане серотонинового синдрома). При этом надо соблюдать следующие предосторожности:

1. Всегда добавлять ниаламид или фенелзин к уже развившемуся эффекту трициклика, а не наоборот (трициклик к уже развившемуся эффекту ниаламида или фенелзина). При этом трициклик не должен быть в максимальных дозах, т.к. ниаламид и фенелзин значительно повышают концентрацию ТЦА в крови.
2. Добавлять малые, суб-терапевтические дозы неселективного ИМАО, например, 50 мг ниаламида или 10 мг фенелзина - и подождать эффекта. Нельзя давать одновременно полную дозу трициклика (типа 150 мг амитриптилина) и полную дозу ниаламида (типа 400-800 мг) или фенелзина (40-80 мг).
3. После добавления - желательно иметь возможность замерить концентрацию трициклика и его активного метаболита в крови на предмет непревышения токсического уровня, периодически мониторить ЭКГ, отслеживать побочки (усиление той же сухости во рту или гипотензии). При возникновении тяжелых побочек (судорог или делирия) ниаламид или фенелзин немедленно отменяется.

Цитата:

Гептрал per os. К сожалению, ежедневное парентеральное введение там невозможно по причинам технического порядка:
а) пациент учится;
б) пациент тщательно скрывает свою депрессию от родителей, считая, что они не поймут и тем более не одобрят психофармакологическое лечение, а живет он с родителями.

Если бы я назначал гептрал парентерально, то я бы тогда уж и анафранил внутривенно капал, и эглонил

Цитата:

Антиоксиданты - витамин E (в дозах не менее чем 200-400 мг/сут), витамин С (1-2 г/сут), омега-3 жирные кислоты и проч. - очень хорошая вещь при резистентных депрессиях, так как показано, что нейроны при депрессии испытывают окислительный стресс, и в них происходит повышенное образование свободных радикалов. Недавно в РКИ было показано выраженное нормотимическое (тимостабилизирующее) и антидепрессивное действие омега-3 жирных кислот.

Что до мелатонина, то он здесь немножко "не в тему", нам, наоборот, нужно уровень мелатонина всячески ПОНИЖАТЬ - у больного очень "светозависимая" депрессия, усиливающаяся осенью-зимой и в пасмурную погоду. Мелатонин - "сонливый" и потенциально депрессогенный гормон, который резко повышается в осенне-зимнее время и у здоровых людей, и особенно резко - у больных с осенне-зимней сезонной депрессией.

Мелатонин угнетает функциональную активность систем гипоталамус-гипофиз-щитовидка (типа надо спать, а не активничать) и гипоталамус-гипофиз-половые железы (типа надо спать, а не трахаться), понижает аппетит (типа надо спать, а не жрать) и делает еще ряд вещей, которые нам с нашей меланхолической депрессией без аппетита совершенно не в кассу.

Вопрос о регуляции циркадного ритма здесь не стоит - циркадный ритм у больного нормализовался самостоятельно благодаря седации, обеспечиваемой хорошей дозой анафранила - дополнительный седатив или снотворное на ночь не понадобились :)

Далее, о том, что витамин E и мелатонин имеют синергизм - это не Ваше личное наблюдение, это давно известная фишка - витамин E тормозит окислительное разрушение мелатонина, кортикостероидов, половых гормонов... :)))

Цитата:

Потенцировать триптофаном (а еще лучше 5-HTP) и фенилаланином (а еще лучше - леводопой с карбидопой) - это хорошая и правильная мысль, но эта мысль упирается в деньги (насколько я знаю, в магазинах спортивного питания эти штучки стоят недешево). Гептрал, конечно, тоже недешев, но с гептралом на ближайший месяц пациенту просто помогли.

Цитата:

Ноотропы, нейрометаболики - для потенцирования охотно пользуем, почему же нет. Только там, действительно, нужны дозы поболее официально рекомендуемых :))

И еще, у всех без исключения депрессивных больных имеется гипоперфузия мозга, причем наиболее выраженная как раз в тех областях, которые ответственны за наши проблемы - в лимбике и гиппокампе. Причем все без исключения эффективные антидепрессанты, параллельно развитию антидепрессивного эффекта, каким-то пока еще не выясненным образом нормализуют мозговой кровоток.

И вот, у некоторых "резистентных" депрессивных больных - причем не только у старичков и органиков, то есть у лиц с заведомо имеющимися сосудистыми проблемами, но и у просто депрессивных больных - порой разительный эффект достигается от добавления к антидепрессантам нимотопа (нимодипина), стугерона (циннаризина), кавинтона (винпоцетина) или другого нейрососудистого препарата Можно предполагать, что за счет улучшения перфузии лимбики увеличивается доставка антидепрессанта к ней :)

Цитата:

Молодой человек, запомните: НИ ОДИН трициклический антидепрессант, за исключением амоксапина (и - в большей степени - его метаболита локсапина, применяемого как антипсихотик) НЕ блокирует D2 дофаминергические рецепторы в клинически применяемых дозах сколько-нибудь значимо для того, чтобы давать нейролептикоподобные побочки (например, ту же нейролептическую депрессию, акатизию, острые дискинезии, паркинсонизм) или антипсихотический эффект. Поэтому этот вопрос просто не в тему :)

Что же касается сульпирида, то его при депрессиях вообще-то до 400-600 применяют, а я понизил до 200 именно с расчетом на больший пресинаптический D3 блок и меньший постсинаптический :)

Изначально же сульпирид я назначал именно в антипсихотической дозе, как "малый антипсихотик", поскольку у больного в депрессии присутствовали суб-психотические феномены, полностью конгруэнтные аффекту (ощущение враждебности окружающего мира, отрывочные идеи виновности, отношения - "люди ко мне плохо относятся, потому что я хуже других"). Вот для устранения этих суб-психотических фишек, не дотягивающих до явного депрессивного психоза, я и назначал сульпирид 400. Помогло и очень быстро - указанные фишки пропали буквально через несколько суток пребывания на 400 мг эглонила :)

А если бы там была более явная психотика, то я бы сульпиридом не ограничился и назначил бы вместо него более активный антипсихотик - амисульприд (солиан), или рисполепт, или зипрексу :)

Цитата:

О да, да :) Я и рекомендовал пациенту физические нагрузки, светотерапию, прогулки...

Цитата:

Метод резкой отмены - прекрасная вещь :) Сам неоднократно применял и очень люблю :) Причем данный конкретный пациент сам это знает - у него после бросания каждого конкретного антидепрессанта, который "не помог" или "помог только наполовину", на несколько дней наступало резкое улучшение. Потом, правда, все возвращалось на круги своя - а возобновить терапию пациент не догадывался.

Но метод резкой отмены лучше всего работает на фоне уже "раскрученного до максимума" эффекта антидепрессантов - то есть после 2-3 месяцев приема в полной дозе и прохождения соответствующих рецепторных перестроек. Так что сейчас о применении этого метода говорить просто рано :) К тому же для эффективности этого метода имеет значение тяжесть синдрома отмены - метод резкой отмены это "химиошок", и чтобы он был достаточно "шоковым", организм должен в достаточной степени "привыкнуть" к антидепрессанту.

По той же причине метод резкой отмены эффективнее, если предварительно довести антидепрессанты (или нейролептики, если мы лечим психоз) "до упора" за некоторое достаточно большое время до планируемой резкой отмены. Резко отменять с малых или средних доз - недостаточно эффективно :)

И еще, во время резкой отмены НЕ НАДО убирать нормотимики и гормоны щитовидки - они профилактируют переключение фазы в гипоманию или манию или развитие быстрого цикла либо смешанного состояния, которое нередко бывает на резкой отмене. Кроме того, литий после отмены и возобновления - частично или полностью теряет эффективность, это показано в РКИ (там, правда, речь шла о более длительных перерывах).

НО: мне кажется, что данному конкретному пациенту этот метод не понадобится вообще, он и так неплохо пошел :)

Респект, rombeck! Очень грамотно и профессионально! С большим удовольствием прочитал Ваш пост.

Про мелатонин - очень верно сказано. Десинхронизация циркадианной ритмики при депрессии есть однозначно, только вот мелаксен в качестве синхронизатора - не лучший вариант. Чем меньше мелатонина в организме пациента с депрессией - тем лучше.

С уважением,
Ю. Быков

Цитата:
Мной тоже такое было замечено. После резкого обрыва бывало даже состояние эйфории возникало. Интересно, а через какой срок снова принимать антидепрессант, когда наступит ухудшение? В какой дозе снова начинать прием препарата? Еще интересно какие механизмы приводят к эффективности такой методики?

Цитата:
Вообще-то я знак вопроса в конце предложения не поставил. Следовательно это было уточнение. Не стоит ломиться в открытые ворота!
Так к сведению, сам неоднократно комбинировал ОИМАО-А с ругими классами, плюс 5-НТР! И тоже шло хорошо. Присоединяю обычно пирлиндол, т.к. моклобемид стоит дорого, да и Т1/2 короче. Могу также привести пример сочетания мапротилина - 75, пирлиндола-300 и селегилина 15. Тоже нормально, конечно под пристальным наблюдением.
Да Вы верно заметили, я наверное еще зеленый, имел лишь год практики в большой психиатрии. Сейчас же работаю неврологом амбулаторно и с резистентными эндогениями не встречаюсь. В основном с дистимиями. Особенно трудно на АД идут дистимии на фоне невротических развитий личности, и вообще личностная патология сопровождающаяся депром. Обычно эффект быстро выскальзывает, меняешь группу - через некоторое время опять. Приходится комбинировать. Вот отсюда наверное моя склонность ко всяким комбинациям и потенциированию. Правда нормотимиками ни разу не пользовался. И чаще всего такие пациенты идут только на комбинации с ИМАО-А и плюс еще что-нибудь.
Может у вас есть дельный совет на этот счет? Что применять при расстройствах личности, при которых депрессивная симптоматика вторична по отношению к патологическому стереотипу реагирования. Сразу скажу, что психотерапевтов у нас в городе хороших нет.

А Т3 применять побаиваюсь все-таки гормон, не произойдет ли супрессия собственного? И как долго можно применять Т3 у эндокринологически здорового человека? Какова максимальная доза? Я почти не встречал алгоритмов применения Т3. И можно ли его юзать при расстройствах личности (у гипотимов, или ананкастных)?

Апдейт для внимательно "следящих за руками" коллег :)
Сегодня 14 сутки пребывания на терапевтически эффективных дозах (> 150 мг анафранила). Удалось довести анафранил до 250 мг в связи с адаптацией к седативному и холинолитическому действию.

Решил сделать 2-ю инъекцию Сустанона-250 завтра, с тем, чтобы в 2-месячный планируемый период выведения в ремиссию - т.е. весь сентябрь и октябрь - держать уровень тестостерона в крови около верхней границы "мужской" нормы (а это значит, вводить 250 мг 1 раз в 2 недели, а не 250 мг в месяц).

Сегодня первый день, как полностью пропали утренние ухудшения состояния (ранее они сократились по времени и стали слабее). Аппетит стал лучше, вкус пищи пациент стал ощущать ярче и отчетливее. После ночного сна встал с чувством отдыха и выспанности, а не разбитости, как ранее.

Улучшилось настроение (по словам пациента, пока еще не до нормы, не "как до болезни", но уже сильно лучше), стало значительно больше энергии (опять же, пока не "как до болезни", но уже намного лучше, чем даже на "раскрученном до максимума" эффекте симбалты с ремероном). Тревога первый день как полностью пропала - "не беспокоит", по словам пациента.

Я удовлетворен скоростью и гладкостью индукции ремиссии (тьфу * 3, чтоб не сглазить).

Цитата:
Я говорю не про нейролепсию.
В статье Мосолова приведена таблица из которой видно, что кломипрамин сильнее всех ТЦА блокирует Д2 (амоксапина нет в России, поэтому о нем и не говорю). И дело тут не в пост синаптической блокаде. На сколько я понимаю, пресинаптические Д2 чувствительнее к антагонистам чем пост. Но с увеличением дозы до 600мг все еще сохраняется относительно большее расторможение выброса дофамина по отношению к его постсинаптическому блоку. Но при этом изменяется Синаптическая динамика дофамина, с этим и связана относительная неравнозначность доз до пятидесяти мг и более 300мг для анкисиолитичекого действия (я говорю не про растормаживающее действие).
Т.о. при малой концентрации нейролептика блокируется пресинапс, это же, скорее всего, происходит и на высокой дозе ТЦА.
Вопрос был в том, делали ли Вы поправку дозы сульпирида, когда снизили его до 200, чтобы получить максимальное стимулирующее действие? И вообще, может кломипрамин и сам справится с пресинаптическим Д2 блоком? Или гдавным здесь был Д3 блок?

Цитата:
Хорошая у Вас больница. Я лично никогда не видел, чтобы у нас были эти препараты в наличии. Ниаламид еще есть в РЛС, а вот фенельзин разве не сняли с производства? Транилципромина так вообще никогда не было.
Другое дело пробовать неселективные дозы Юмекса...

Цитата:

Конечно мои познания в фармакологии мелатонина оставляют желать лучшего, но:
1. Агомелатин - агонист мелатониновых рецепторов и антагонист 5-НТ2, обладает антидепрессивной активностью.
2. Зверобой в разы повышает уровень ночного мелатонина.
3. Увеличение прололжительности Рем-сна приводит к лучшей ночной переработке полученного за день, соответственно улучшаются когнитивные функции.

Т1/2 мелатонина небольшой, поэтому утром его уже не будет. А дневная продукция снизится. С этим также связывается повышение дневной активности больных инсомнией.

Цитата:
Да уж, на фоне гипофизарного Д2 блока гонады работают на полную мощь... А на фоне кломипраминового антагонизма к 5-НТ2 и 3 анорексигенное действие мелатонина особенно актуально. Тем более Сустанон сам по себе будет повышать аппетит.
Вообще интересно, какими-то очевидными вещами, типа анти-Д2 у кломипрамина Вы пренебрегаете, зато анорексигенный и антигонадотропный эффект мелатонина в этом компоте прямо непереоценим...

И вообще, мелатонин я бы назначил как раз для того, чтобы во-первых увеличить продолжительность Рем-сна, и во вторых снизить его дневную продукцию. И уж никак не для снотворного действия, по моему очевидно, что при такой дозе кломипрамина на ночь сон будет достаточным...

Цитата:
Да, клиника Тель ха-Шомер (если я правильно помню) - нефиговая клиника
А в РФ из ИМАО "остались" только селегелин да ... изониазид, если это Lego можно назвать ИМАО.

Ну хоть Вы, уважаемый Админ ответтье, Сколько по времени и в какой дозе можно применять Т3 эндокринологически здоровым людям, без опасения угнетения собственной щитовидки? При чрезмерно долгом приеме она может гипотрофироваться наверное?

Цитата:
Эндокринологически здоровым людям T3 давать не следует, наверное, а если есть показания, то до ухода ТТГ к плинтусу и еще немножко... как ремиссия войдет в полные права, так и снижать. Четких рекомендаций здесь не будет, на мой взгляд. По ситуации.

Цитата:

Не путайте щитовидную железу с корой надпочечников :)

Кора надпочечников, действительно, может атрофироваться при длительном приеме высоких (супрафизиологических) доз глюкокортикоидов (причем на длительный срок - так, что функциональная недостаточность коры надпочечников будет выявляема в тестах и через полгода-год после отмены ГКС).

В отличие от данной ситуации, щитовидная железа не подвергается столь сильной функциональной и анатомической атрофии даже при длительном лечении тиреоидными гормонами. Она может немного уменьшиться в размерах - но и только. И быстро восстанавливает функцию (при тех же размерах) после отмены тиреоидных гормонов - гораздо быстрее, чем это делают надпочечники.

Я больше скажу: когда тиреоидные гормоны назначают для уменьшения размеров зоба при аутоиммунном тиреоидите или зобе с гипофункцией или нормальной функцией железы - редукции размеров зоба удается добиться не всегда. Размеры железы зависят не только от уровня ТТГ.

Извините,коллеги, я не очень понял - кто из Тель -а-Шомер?
Действительно,неплохая больница.
Учился, работал, лежал в ней.

{rem by Dr.Admin: Это уважаемый rombeck }

Цитата:

Мне послышалось в этом уточнении изумление или удивление :)
Не нужно обижаться :)

Цитата:

Да, это хорошая и мощная комбинация.

Цитата:

А нет причин, чтобы не шло :)

Цитата:

Пирлиндол не только дешевле и имеет больший T1/2 (что удобно для обеспечения непрерывной 70-80% блокады МАО-А в синапсах, нужной для антидепрессивного эффекта), но и, по моим и не только моим клиническим впечатлениям, существенно посильнее моклобемида как антидепрессант.

И вообще, пирлиндол не только обратимый ингибитор МАО-А - он еще в некоторой степени ингибирует обратный захват моноаминов, так что это препарат двойного действия.

Цитата:

Мапротилина 75 - не слишком активная доза. На практике при действительно тяжелых депрессиях мапротилин приходится дозировать не "как в инструкции написано", а по аналогии с трицикликами - т.е. не менее 150-200 мг/сут.

Конечно, всякого рода невротикам порой хватит и 10-25 мг лудиомила 2-3 раза в сутки, но мы же говорим не о них :)

Пирлиндол я обычно с легкостью и удовольствием довожу до 400 мг/сут, благо он хорошо переносится и почти не имеет дозоограничивающих побочек, в отличие от того же мапротилина или трициклических антидепрессантов.

Кстати, хорошая тема по поводу пробивания резистентности - банальное превышение официально рекомендованных максимальных доз АД :)

У меня есть личный опыт превышения доз пирлиндола до 600 (официальный максимум - 400), венлафаксина до 600 (официальный максимум - 450), ремерона до 90 мг (официальный максимум - 60), и даже - в условиях стационара - опыт кратковременного превышения доз трицикликов (амитриптилина, кломипрамина, имипрамина) вплоть до 450 мг при условии тщательного мониторинга ЭКГ.

Цитата:

Опыт - дело наживное :)

Цитата:

Неврология - это близко, но все же не совсем психиатрия :)

Дистимия, как легкая, хроническая, но принципиально затяжная, "по жизни" депрессия, вообще в среднем гораздо хуже поддается терапии, чем более тяжелые, но зато более "острые" формы депрессий, будь то эндогенные депрессии или реактивные (психогенные).

Вообще, чем тяжелее и острее депрессия, тем заметнее эффект антидепрессантов на нее :)

Цитата:

Еще бы они не шли "трудно" - невротические развития личности и вообще личностная патология - это прямое показание к присоединению психотерапии :) Без психотерапии, без личностной коррекции - НИЧЕГО не получится, хоть ты залейся антидепрессантами :)

Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами депрессию у транссексуалов, первопричиной которой является тяжелая гендерная дисфория - пока не будет назначена адекватная гормонотерапия и не проведены операции по коррекции пола и смена документов, депрессия не уйдет. Антидепрессанты могут лишь временно облегчать состояние или помочь "дожить" до развертывания эффекта гормонотерапии или до операции и смены документов - но не более того. И эффект АД здесь также "ускользающий", если не решается основная проблема, беспокоящая больного.

Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами так называемую "экзистенциальную депрессию", первопричиной которой является объективная потеря "смысла жизни", например, глубокое недовольство выбранной профессией и работой или потеря женщиной способности иметь детей. Пока не будет решена проблема "смысла жизни" (например, пока пациент на фоне временного фармакологического облегчения, достигнутого антидепрессантами, не поднимет жопу и не пойдет учиться на ту специальность, которую действительно хотел, или не сменит работу на более подходящую, или пока ставшая бесплодной женщина не решится на усыновление ребенка) - никакого толку не будет.

Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами те формы депрессии у, предположим, гомосексуалов и лесбиянок (или других людей с "социально не одобряемым" сексуальным поведением - будь то садисты, мазохисты или еще кто), первопричиной которых является т.н. дисфория сексуальной ориентации - глубокое внутреннее недовольство собой и своей сексуальной ориентацией (или парафилией), стремление ее "изменить", "избавиться от нее". Здесь, до тех пор, пока психотерапевт не поможет пациенту с осознанием и принятием себя как есть, или не поможет скорректировать парафилию или добиться ее адаптации в социально приемлемые рамки - эффекта, опять-таки, не будет.

Цитата:

А оно без психотерапии в тех случаях, где она показана - всегда так. Причем никакие, даже самые фильдеперстовые комбинации тут не спасут, и психотерапию, личностную коррекцию, ломку патологических стереотипов реагирования и решение реально существующих жизненных проблем пациента (типа той же нелюбимой профессии или работы, или хронических соматических заболеваний, или отсутствия детей у женщины и т.п.) - не заменят.

Цитата:

Еще раз: комбинации и потенцирование не могут заменить психотерапию, в тех случаях, когда она очевидно показана. В подобных случаях комбинации и потенцирование неизбежно вырождаются в неоправданную полипрагмазию :)

Кстати, у дистимиков обычно как раз, действительно, преференциальный ответ на СИОЗС/СИОЗСиН, на ИМАО (в том числе на ОИМАО-А), и неудовлетворительный ответ на трициклики (в лучшем случае трициклики дают у них неспецифический седативный эффект, снятие тревоги и т.п., но не дают облегчения дистимии). Хотя это индивидуально очень.

Нормотимиками очень советую как раз активно пользоваться. Если там "чистая" дистимия, без примеси личностной патологии и всякого рода невротических развитий личности, то эту дистимию как раз очень хорошо пробирают "медленные" нормотимические препараты с собственной антидепрессивной активностью - литий, карбамазепин, ламотриджин. Эффект медленный по сравнению с АД, но он будет. А на фоне его уже и антидепрессанты при очередном обострении дистимической симптоматики работают и быстрее, и эффективнее, и надежнее.

Цитата:

И тем не менее, применять психотерапию :) Ломать патологические стереотипы реагирования, в том числе. А из антидепрессантов - ОИМАО-А, СИОЗС/СИОЗСиН, гетероциклические антидепрессанты (типа того же мапротилина или миртазапина). Трициклики хорошо идут только у отдельных дистимиков.

Цитата:

Что касается "не произойдет ли супрессия выработки собственного гормона"...

Видите ли, в электронике и радиотехнике есть понятие КОС (коэффициент отрицательной обратной связи) - типа какая часть "выходного сигнала" (в данном случае - гормона целевого органа - будь то щитовидка, надпочечники или половые железы) подается "на вход" (в данном случае - на рецепторы гипоталамуса и гипофиза, обеспечивающие отрицательную обратную связь). В биологии есть аналогичное понятие tightness of regulation - "жёсткость регуляции" того или иного параметра.

Так вот, у оси "гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа" и у оси "гипоталамус - гипофиз - половые железы" tightness of regulation НАМНОГО меньше, чем у оси "гипоталамус - гипофиз - надпочечники".

Простой пример: для проведения DST (теста дексаметазоновой супрессии) больному дают на ночь в 0:00 всего лишь 1 мг дексаметазона - что соответствует вполне физиологической дозе гидрокортизона 50 мг. И утром в 8:00 в анализах в норме вполне очевидна супрессия уровней АКТГ и кортизола. А для проведения теста тироидной супрессии больному дают 1000 мкг (1 мг) L-тироксина - что в 10 раз больше физиологических заместительных доз! И только тогда получают в "остром опыте" супрессию ТТГ.

Еще пример на тему: женщины, много лет принимающие противозачаточные таблетки, после их отмены успешно беременеют. Спортсмены, применяющие анаболические стероиды осторожно и с умом, не страдают гинекомастией, импотенцией, нарушениями сперматогенеза. Это опять-таки следствие того, что жёсткость регуляции, сила обратной связи в системе "гипоталамус - гипофиз - половые железы" существенно меньше, чем в системе "гипоталамус - гипофиз - надпочечники".

Далее, T3, в силу своего небольшого (несколько часов) периода полувыведения, значительно слабее подавляет продукцию ТТГ, чем T4 (у которого период полувыведения - несколько суток). Кстати, по той же причине для проведения теста DST используют дексаметазон с большим T1/2, а не преднизолон и тем более не "короткий" гидрокортизон. И супрессия коры надпочечников при глюкокортикоидной терапии, опять-таки, наиболее выражена на дексаметазоне и меньше - на преднизолоне.

На практике при назначении 40-50 мкг T3 на 1-2 месяца (чисто для потенцирования АД и выведения в ремиссию) уровень ТТГ в крови может очень мало измениться. И уж точно не упадет ниже нормы.

Далее, депрессивные больные по определению не могут считаться "эндокринологически здоровыми". Показано, что у депрессивных больных имеются изменения в осях "гипоталамус - гипофиз - щитовидка" и "гипоталамус - гипофиз - половые железы" (а именно, недостаточная их активность, относительная функциональная недостаточность щитовидки и половых желез - по большей части субклиническая, но у некоторых больных и клинически выраженная). Причем рамки допустимого в анализах для больных с депрессией уже, чем для здоровых, так как депрессия - сама по себе одно из возможных клинических проявлений гипотиреоза или гипогонадизма. Причем в некоторых случаях она может быть единственным проявлением субклинического гипотиреоза или гипогонадизма.

И если у здорового человека ТТГ до 2.5 можно считать нормой при отсутствии жалоб и клинических проявлений гипотиреоза, то у больного с депрессией ЛЮБОЙ ТТГ > 1.0 или низкие (но в пределах нижней трети нормы) Т3 и/или T4 автоматически влекут диагноз "субклиническая недостаточность щитовидки".

И показано также, что даже при нормальных уровнях Т3 и T4 и половых гормонов в крови мозг больного с депрессией находится в функционально гипотиреоидном и гипогонадном состоянии - там нарушен внутриклеточный thyroid signaling и sex-steroid signaling. И именно поэтому аугментация дополнительными гормонами щитовидки и половыми - порой бывает нужна, и хорошо работает.

Плюс не забывайте про гиперкортизолемию и гиперактивность оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники у депрессивных больных. А через сложные межрецепторные взаимодействия, когда мы назначаем гормоны щитовидки и половые, вторично "успокаивается" гиперактивная ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

По вопросу о том, сколько времени можно применять. Если чисто для потенцирования АД у заведомо эутиреоидного больного (ТТГ < 1.0, хорошие Т3 и Т4) - то на 1-2 месяца, чисто для выведения в ремиссию.

Если для профилактики будущих депрессивных фаз у больного с (пусть даже субклинической, типа ТТГ > 1.0, но < 2.5) недостаточностью щитовидки - то пожизненно, так же, как нормотимики назначают. Это и есть гормональная заместительная терапия.

Если же у больного очевидный клинически гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, узелки в щитовидке и т.п., то психиатру весьма и весьма нередко приходится корректировать в сторону увеличения заместительные дозы, назначенные эндокринологом. У эндокринологов, особенно советских, есть нездоровая тенденция хронически занижать заместительные дозы T4 и не назначать T3, совершенно не учитывая тот факт, что у больных с гипотиреозом понижена функция селен-зависимой монодейодиназы и соответственно конверсия T4 в T3. Результатом имеем недокомпенсацию гипотиреоза и хроническую депрессию. Про euthyroid sick syndrome многие эндокринологи вообще не слышали... Равно как и про то, что литий блокирует селен-зависимую монодейодиназу (и у больных на литии добавление T3 к T4 просто обязательно), а карбамазепин или фенитоин ускоряет метаболизм гормонов щитовидки в печени и на его фоне требуется коррекция дозы вверх.

Что касается максимальных доз. Зависит и от веса тела больного, и от индивидуальной переносимости. Дозы T4 - обычно от 50-100 до 150-200 мкг. Доза T3 - обычно 40-50 мкг. Хотя у меня был случай, когда пришлось давать 100 мкг T3 - 50 утром и 50 в обед - но там больная весом 130 кг :)

Цитата:

Слышал про этот препарат. Если не ошибаюсь, он сейчас находится на стадии РКИ за рубежом. В РФ этого препарата нет. Мне самому очень интересно, какое обоснование антидепрессивного эфекта - дадут этому лекарству западные коллеги.

Цитата:

Логичным будет предположить , что при невозможности решения проблемы пациента " в реале " и невозможности изменения отношения пациента к психотравмирующей ситуации средствами психотерапии, остается единственный ( хотя , по вашим словам и неэффективный ) путь - адекватная ПФТ . Кстати , из ваших постов следует , что вы являетесь приверженцем когнитивно-поведенческой терапии ?

Большое спасибо, уважаемые коллеги за то, что так подробно ответили на мои вопросы!

Цитата:
Таковое, в отношении пирлиндола, мною тоже было замечено.
Но был один случай, когда однократная доза в 400мг через 3 часа вызвала очень хорошую торсионную дистонию. При этом в покое все было нормально, но через 10 секунд после того как пациент начинал ходьбу его скручивало по собственной оси (шея и плечи вправо, а таз влево). Очень хорошо помогли 2мг феназепама - через несколько часов его полностью отпустило. Тут была попытка возобновить прием препарата самостоятельно с супрамаксимальных доз в надежде на скорейшее развитие тимоаналептического эффекта, конечно же ничего подобного больной не добился, хотя после феназепама ему в тот вечер стало значительно лучше

Цитата:
Сам чтоли лежал?
Кстати меня всегда интриговала тема приема психиатром самим ПФП. Поскольку это очень даже не офишируется таких случаев нигде не описано. А вообще, кто из нас не без греха...