Уважаемый Toksikolog!

Ваши клинические наблюдения о действии налоксона у наркоманов после передозировок опиатами наводят на определенные размышления. То, что после введения налоксона в описываемых Вами случаях не наступает проявлений абстиненции, на мой взгляд, обусловлено несколькими причинами:
1. Все-таки наркоман до этого был в наркозе, реакция болевых и др. рецепторов будет притуплена.
2. «Передозировка» - доза опиатов была очень (!) высокой. Быть может Вы вымываете опий до этапа восстановления адекватного дыхания и сознания, в то время как определенная доза наркотика в крови еще высока? Вводится налоксон, и как результат - дальнейшее уменьшение концентрации опиатов, но не настолько сильное, чтобы дать почву для развития абстиненции?
3. Существенную роль могла сыграть предшествующая гипоксия.
4. Нельзя исключить минимальный наркотический стаж перед передозировкой, то есть ломка (которую Вы ожидаете) могла еще и не сформироваться как проявление наркомании.

Приведу пример.
Опийный наркоман, возраст – 31 год. До поступления к нам в клинику ежедневно (девять месяцев подряд) вводил в/в опий-сырец до 2-х гр. в сутки. Поступил для снятия ломки по методу ультрабыстрой детоксикации (УБОД). Последний раз вводил опий в дозе 1 гр, за три часа до поступления к нам. Поставили подключичный катетер, обследовали, взяли в реаним. зал на наркоз. И тут самое веселое. Мед. сестра по ошибке вместо 0,1 %-ного атропина в качестве премедикации ввела в/в 1мл (0,4 мг) налоксона (т.е. без какой –либо медикаментозной защиты !) Не буду описывать всех прелестей, но абстиненция началась жуткая. Загрузили, заинтубировали, перевели на ИВЛ, больше проблем не было, «перекумарили» на ура. Вот оно классическое действие налоксона.
А как быть с десятками примеров, когда проявления абстиненции на налоксон (гипертензия, тахикардия, гипергидроз, слезотечение и др.) сохраняются даже на фоне хирургической стадии наркоза во время УБОД? Так что здесь что-то не так. С Ваших слов получается, что с момента «передоза» и до того момента, когда Вы вводите налоксон, именно в этот временной промежуток и происходят процессы «купирующие» опийную абстиненцию. Может прольете свет с токсикологических позиций, как это все-таки происходит? (с учетом, что мои доводы приведенные выше окажутся неверными).

С уважением,
Ю.Быков.

Уважаемый доктор Быков.

Готов подписаться под каждым своим словом.
Тяжелая судьба российского доктора заставляла постоянно подрабатывать в частных клиниках. А где еще нужен токсиколог? В наркологии, правильно. Благодаря своему несносному характеру, который Вы уже оценили (от меня 2 жены ушли, а эта рада бы да некуда), пришлось сменить 5 таких клиник как Ваша. Конечно, если ввести налоксон наркоману, пришедшему «перекумариться» начнется такое, что о-го-го. Я это видел и не раз.
Но при передозах ломок не наблюдается.
Вы думаете
1. Все-таки наркоман до этого был в наркозе, реакция болевых и др. рецепторов будет притуплена.
Нет, во-первых налоксон вводим после полного восстановления после наркоза, во-вторых, вы сами видели, что творит нарик под налоксоном, это как же притупить-то надо, а еще вы заметили, что в наркозе не хватало анальгезирующего компонента.

2. «Передозировка» - доза опиатов была очень (!) высокой. Быть может Вы вымываете опий до этапа восстановления адекватного дыхания и сознания, в то время как определенная доза наркотика в крови еще высока? Вводится налоксон, и как результат - дальнейшее уменьшение концентрации опиатов, но не настолько сильное, чтобы дать почву для развития абстиненции?

Как может восстановиться адекватное дыхание и сознание при достаточно высоких концентрация опиат? Тем более, что в условиях полного упадка токсикологической лаборатории, о концентрации опиат судим по ширине зрачка. Это очень опасно – при высоких дозах наркотиков вводить низкие дозы налоксона т.к. обычно отмечается восстановление сознания и резкий повторный передоз с повторной гипоксией с очень «нехорошим» результатом. Потому продолжаем вводить налоксон шприцевым дозатором. Не плохие результаты получаются при введении через н/г зонд 3-5 капсул антаксона – тоже ломок – abs.
3. Существенную роль могла сыграть предшествующая гипоксия.
Вот где собака зарыта!!!!

4. Нельзя исключить минимальный наркотический стаж перед передозировкой, то есть ломка (которую Вы ожидаете) могла еще и не сформироваться как проявление наркомании.

У нас единственная токсикологическая реанимация на 10 миллионную Москву. Сюда везут самых тяжелых. Да и какой врач СМП увидев наркотическую кому будет разбираться со стажем? В Склиф – вперед!

Все эти вопросы (и не только эти) задавали себе и мы. Остановились на Вашем 3 – пункте. Тяжелая гипоксия. Точнее шоковая ситуация. Острую опийную абстиненцию купируют атропиновой комой, искусственной гипертермией и т.д. А знаете как как себя лечили старая гвардия советских наркоманов? Они вводили в/в воду из-под крана. Тряхнет хорошенечко, температура под 40, но ломка форсировалась (это мне один грузинский вор в законе рассказывал). Очень многие наши солдаты в Афганистане принимали наркотики, но не многие вернулись наркоманами. Известен случай в Армении, когда наркоман после землетрясения пролежал под завалами более суток, его спасли, лишился ноги, но еще и ломок. Подобных случаев очень много. С другой стороны, больные после тяжелых травм, в период пребывания в больнице ежедневно получают наркотики, но зависимости, тем более абстиненции не развивается.

Очень трудно на все эти вопросы ответить.
С моей точки зрения ответы на все эти вопросы надо искать в 2-х моментах.
1. Ломка сопровождается мощным выбросом в кровь биогенных аминов – гистамин, серотонин, норадреналин, дофамин. Шоковая ситуация делает тоже самое и, возможно, истощает эту систему – на ломки не остается ничего.
2. Очень много загадок таит лимбическая система. Очень возможно, что ответы на наши вопросы таятся в дисбалансе между уровнями возбужденности клеток положительных и отрицательных ощущений.
Но это все мои личные предположения, не подтвержденные научно.
О как загнул. Очень интересно Ваше мнение, уважаемый доктор Быков да и всех остальных. Как в споре с эфферентными методами, может и зародится истина. А я побежал на другую ветку, там говорят мой друг – Dr. Admin, слово плазмаферез правильно написал. Он мне такую книгу подарил!!!! Окажись я с этой книжкой под мышкой рядом с Мэрилин Монро, та бы еще долго прожила!

С уважением
Мелконян Ш.Л.

Уважаемый коллега, д-р Мелконян!

Спасибо большое за ответы на мои вопросы, теперь кое-какаие моменты мне стали более понятны.

Смотрите, какая интересная штука получается. Наркоман находится в стрессорно - шоковых условиях или после передозировки ("естественные условия")- и абстиненции после этого нет!
А если мы пробуем создавать эти усовия "искусственно", напрмер - атропино - шоковая терапия, когда рядом находится реаниматолог, ведется контроль витальных функций, имеется доступ к цнтральной вене, необходимая медикаментозная поддержка и др., ломка купируется, да, но гораздо хуже! (есть много примеров из личной практики).
Видно действительно, на фоне естественно стресса медиаторные процессы перестраиваются так, что синдрому отмены возникнуть просто не начем.

Уважаемый доктор Быков!!!
Очень рад, что хоть чем-то смог помочь.

Но давайте не останавливаться. Хочу поделиться еще одной версией (теорией?).
Я не зря упомянул еще и про лимбическую систему. Это очень важная часть нервной системы и состоит из 2-х типов клеток – положительных и отрицательных ощущений (или как их называют некоторые авторы «Старт» и «Стоп» клетки). Те или иные явления окружающие нас, те или иные импульсы идущие через органы чувств возбуждают ту или иную группу этих клеток, вызывая, тем самым положительные или отрицательные эмоции. Теперь представьте себе эту систему в виде весов, на одной чаше – положительные ощущения, на второй отрицательные. Чаши находятся в равновесии. Периодически определенные явления, ощущения нарушают это равновесие, но в «разумных пределах». Наркотик – тяжеленная гиря на «чашу удовольствия», а шок – на чашу отрицательных эмоций. И они вместе уравновешивают весы.
При тяжелых травмах (отрицательная чаша резко перевешивает), вводится наркотик (положительная чаша) – весы уравновесились. Больной спокоен. Если ввести большую дозу наркотика, может быть, весы перевесят за зону «наслаждения, кайфа и т.д.» и развится зависимость, абстиненция и т.д. Наркотизация – перевешивает «положительная» чаша – шок на «отрицательную» чашу – весы уравновесились (без ломок). Искусственное уравновешивание весов при наркомании, без естественной гири на «отрицательную чашу», невозможно, организм «выдумывает» свой шок, свою гирю – ломку.
Извините, что отхожу от темы ветки.
Я ничего не утверждаю, просто делюсь мыслями, с благодарностью приму любые Ваши мысли, контраргументы. А если Вы согласны со всем этим безобразием, помогите мне найти логическую цепочку между нейромедиаторным «взрывом» при абстиненции (о котором мы уже говорили) и «лимбическими весами».

С уважением
Мелконян Ш.Л.