Добрый день, уважаемые форумчане!
Очень многое можно узнать, просто читая форумные сообщения. Благодарю организаторов этого сайта. А специалисты тут собрались, судя по всему, настоящие подвижники.
Вопрос. Моя сестра больна с 1990 года. Ухаживаю за ней я, больше некому.
Диагноз – приступообразная шизофрения шизоаффективный вариант. Приступы – раз в два-три года на несколько месяцев. Бывают почти полные ремиссии, в которые она может работать. В последнее время характер течения болезни несколько изменился, кроме обострений, появились затяжные депрессивные состояния многомесячной продолжительности, без улучшения на антидепрессанты (сейчас третий месяц симбалта, до этого был анафранил+мелипрамин, перед последним обострением - коаксил).
Мы переехали в другой город и теперь ищем врача. В новом месте в диспансере в общем еще хуже, чем там, где мы раньше жили (мы в Подмосковье). В Москве много платных клиник этого профиля, как совсем частных, так и государственных с платными услугами.
Пытался выбрать, вот что получилось:
В одной клинике – дорогой, нам сразу же предложили лечь, полечиться. Мы не стали, так как уже она в прошлом году належалась. Начали нас лечить амбулаторно. Уже три визита ко врачу, ничего не меняет в схеме (схема с прошлого года, с симбалтой 30 мг и рисполептом 2 мг). Говорит, что у больной эмоционально-волевое ослабление, что ей надо взять себя в руки, типа работать или чем-то заниматься. Лекарства, говорит, не главное, не возьмет себя в руки, ничего не получится. А как же работать, если она не может, ей трудно даже себе еду приготовить. Когда может, она работает.
Пошли на контрольную консультацию в другую клинику, еще более дорогую. Там, конечно, сразу же предложили лечь полечиться. Амбулаторно тоже лечат. Врач говорит, надо срочно менять схему, и будет счастье. Конечно, схему предлагают менять под контролем врача, выйти на моносхему, применить для начала зипрексу. Она жутко дорогая, но конечно, ничего не жалко, был бы эффект.
Вопросы:
1. Прошу высказать мнение, кто прав – врач номер один или номер два. То есть, правда ли, что ничто не поможет, и будет это полурастительное существование. Или зипрекса сделает чудо. Понятно, что без осмотра вывод будет поверхностный, но мне все равно будет помощь.
2. Может, подскажете, где в Москве могут помочь. Клинику, и человека в клинике.

Спасибо.
Александр

Комбинация рисполепта с симбалтой: вообщем то не плохо, на первый взгляд. Доза рисполепта совсем небольшая. По симбалте большого опыта нет, но судя по публикациям антидепрессант не плохой. Вывод: формально - терапия неплохая, но нет ожидаемого эффекта...
Возможные варианты:
-исключить т.н. нейролептик-индуцированный дефицитарный синдром (NIDS), рисполепт вполне может быть причиной. Как именно - посмотреть гормоны: пролактин (повышенный уровень пролактина может быть причиной ухудшения течения заболевания именно в плане депрессивной, апато-абулической с-ки), посмотреть уровень тиреоидных гормонов (для начала классические T3, Т4, ТТГ) - снижение Т3 и Т4 так же способствует... Если что-то выявится - коррекция с эндокринологом.
Если выявите высокий пролактин - придется менять нейролептик. И выбор тут не только из Зипрексы, Зипрекса обладает достаточно высокой афинностью к D2 рецептрам и соответственно, хоть и редко, но может, так же как и рисполепт,вызывать повышение пролактина, хотя. безусловно реже и меньше ... Зелдокс, Сероквель, Солиан можно рассматривать абсолютно на равных - тоже весьма не дешевые препараты, к примеру,
курсовая (месячная) стоимость будет такая (в средних дозах, цены мск):
Зелдокс 1,5 - 2 таб/сут (80 мг.) - 6000-8000р.
Сероквель 2-4 таб/сут (200 мг.) - 4300-8600р.
Солиан 1-2 таб/сут (400мг.) - 3200-6400р.
Зипрекса 1/2-1 таб/сут (10мг.) - 2500-4500р.

Купирование аффективных расстройств:
- (если это не NIDS, а именно аффективные (депрессивные) р-ва по сути): можно пробовать ЭСТ. Есть места где ЭСТ практикуют амбулаторно.
Однозначно эффективно и не дороже таблеток.

-поиск антидепрессанта, не трогая базовый нейролептик. Одновременно менять и нейролептик и антидепрессант не рекомендую. Все упомянутые нейролептики (антипсихотики) ОЧЕНЬ неторопливые. По гамбургскому счету оценивать их надо не ранее чем через 1/2 года.

Очень интересна комбинация Зипрексы и флуоксетина (известен как Прозак) - Lili даже выпустила такой комбинированный препарат Symbyax - это флуоксетин+оланзапин. Есть 4 варианта: 6/25, 6/50, 12/25, 12/50 мг. оланзапина и флуоксетина соответственно. Флуоксетин, кроме того что является антидепрессантом, повышает концентрацию оланзапина в плазме (примерно на 10-20% в дозах флуоксетина 25-50 мг.). В РФ, пока, препарат не представлен, что, впрочем, не мешает доктору самому комбинировать Зипрексу с флуоксетином, при необходимости.

Если депрессия будет успешно купирована, то стоит подумать о нормотимиках как постоянной поддерживающей терапии. С учетом того, что приступы идут по типу шизоаффективных, то давно пора было. (что такое нормотимики и зачем - ищите по форуму, уже много написано по этому поводу).
Итак... я ответил на вопрос «поможет ли зипрекса»? Думаю, что нет
Главное не метаться с нейролептиком (антипсихотиком), особенно в отношении новых антипсихотиков (SGA) это не есть верно. С ними нужно иметь терпение и хорошего врача. который верно сможет оценивать динамику при терапии SGA.

Благодарю Вас, доктор.
Финлепсин был в 1996 году 9 мес перед приступом и потом более 2 лет до приступа в 1999, приступы не предотвратил. Потом врач отменил, теперь уже не узнать почему. Т3, Т4, ТТГ в норме, на пролактин собираемся.
Можно пару уточняющих вопросов?
- приступы идут по типу шизоаффективных - это как? У нее вначале гиперработоспособность, краткий сон, повышается раздражительность, затем "отрыв крыши" - резкая несобранность (даже на еде не может сосредоточится, отвлекается на какие-то дела или разговоры, которые потом сменяются другими и тд, грубеет, может сквернословить,(очень похоже на пьяную - в диспансере как-то и решили, что напилась), нелогичность речи и наверное мышления,меняется походка, темб голоса, начинается непроходящая ангина или кашель, боли в суставах и позвоночнике. Это и есть по типу шизоаффективных?
- ЭСТ - я всегда думал, что это когда выбор или ЭСТ или каюк. И что это очень страшно, типа как в фильме "Игры разума" там правда инсулиновый шок, но я думал что электрошок не лучше. Что можно почитать попроще на эту тему?

"С ними нужно иметь терпение и хорошего врача"

Господа и дамы посетители! Доктор не москвич, а может кто-то все-таки посоветует клинику или специалиста в Москве, а то методом перебора долго получается.
Спасибо доктору и всем.
Александр

Цитата:
Извините за наглое вмешательство в разговор. Я не врач.
Мониторю с удовольствием этот форум - здесь уникальные
специалисты.
Просто вот.. симптомы напомнили описания биполярных расстройств (маниакально-депрессивного психоза "по-старому"). Такого
предположения не было со стороны психиатров?

Цитата:

Достаточно распространенное мнение, безусловно, кинематограф в «устрашающей картине ЭСТ» сыграл существенную роль. Уважаемый Александр, в сеансе ЭСТ нет ничего страшного (если, конечно, сеанс ЭСТ проводится по модифицированной методе – то есть с наркозом), на форуме уже об этом достаточно много упоминалось.

Наиболее понятно и доступно - все эти вопросы освещены в новом руководстве А. Нельсона «Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии» (книгу можно приобрести в сети).

То же касается и заблуждения насчет методы инсулинокоматозной терапии – совершенно нормальная метода - и в реалии, то есть на практике – методика выглядит абсолютно по другому (чем в кино) и осложнений, при профессиональном подходе, как правило, не имеет.

Согласитесь «кино» будет гораздо интереснее, если такие методы как электросудорожная терапия, инсулинокоматозная терапия, атропинокоматозная терапия, будут показаны режиссером как «пытка», «наказание» или что еще подобное в этом роде. Вы же понимаете, что зритель (если он конечно, не профессионал в этом вопросе) будет смотреть видео без особого интереса, если там покажут проведения этих методик, как положено, по модифицированной схеме, с применением анестезиологического обеспечения. А это уже совсем другое кино.

С уважением,
Ю. Быков.

2Arjuna
Цитата:
Напомнить то напомнили... но все же исходим из того, что дают. Не стану же я кричать: «Срочно все расскажите – бум исключать БАР первого типа здесь и сейчас»... или типа того. Исходим из того, что те доктора, кто наблюдал пациента компетентны и внимательны были. Хотя.. -да, бывает.
Есть такое дело - в РФ очень мало биполярщиков. По некоторым данным в Штатах ок 50% биполярщиков не распознано как БАР, в РФ, уверен, это 80-90% если не больше, просто у нас так сложилось с БАР, точнее не сложилось. Т.е. на самом деле их столько же, как и везде. Биполярные расстройства у нас знают плоховато, среди моих пациентов с таким диагнозом единицы, хотя я знаю что их десятки... и многих я знаю, мне то, по барабану, что там в карточке писано до меня. Вижу биполярного - лечу как биполярного. Но есть много пациентов, в которых я не уверен. Континуальные формы, когда светлых промежутков нет... это сложновато бывает. Так вот...

2Alexander72
Цитата: это Вы сказали, а не я. Вариантов куча, один из них Вы и описали. (если точнее, то Вы описали красивый аффективный, манийный приступ, вероятно, с элементами гневливой мании, наверное что-то еще в структуре было).
Если в двух словах, то шизоаффективный, т.е., например, не галлюцинаторно-параноидный, не галлюцинаторно-бредовый. Т.е. доминируют в картине аффективные нарушения психотического уровня. Arjuna как раз правильно пишет, такое течение заболевания нужно тщательно дифференцировать с биполярными расстройствами. При БАР впереди идет аффект, а за ним психотическая симптоматика, при шизофрении аффект как бы реакция на психоз. Представьте, Вы вдруг ПОНЯЛИ, что Вы Избранный, Вам свалилось абсолютное знание того, что скоро, например, все умрут, а Вы останьтесь, и станете отцом нового человечества. Какие эмоции ВЫ будете испытывать в этой ситуации? Вероятно самые сильные. Один уйдет в жуткую депрессию под грузом ответственности, другой же шибко возрадуется. У биполярщика же, сначала будет аффективный подъем (в случае с манией), мы все лучше, мы все круче… и глядишь, потом, на некоторой высоте аффекта придется как-то объяснять себе и прочим сложившуюся ситуацию. Понятно, что на определенном этапе в статусе два пациента с разными диагнозами могут выглядеть практически идентично, и терапия будет похожая, но в динамике они отличаются, безусловно. Иногда очевидным образом. Иногда весьма не очевидным.
Это если в двух словах, опуская детали и с массой допущений и упрощений.
Хоть и пишут, что при биполярных расстройствах не нарастает дефект, но... со временем они тоже становятся другие, это на порядок более деликатные изменения, но изменения. При шизофрении же, за исключением довольно редких рекуррентных форм, нарастают разного качества и количества изменения: эмоциональное оскуднение, расстройства мышления и т.д. и т.п. - про это много всего популярного написано, в сети куча информации (кейвордс: процессуальный дефект, эмоционально-волевой дефект, расстройства мышления, парафрения...)
По БАР пара умных слов ( отсюда )
"1) периодически возникающими преимущественно аутохтонными разнополярными аффективными нарушениями (фазами) в виде гипоманиакальных, маниакальных, субдепрессивных, депрессивных и смешанных состояний;
2) полной обратимостью аффективных нарушений с развитием интермиссии и восстановлением всех психических функций (течение БАР не имеет прогредиентного характера в отличие от шизофрении, а потому не приводит к процессуальному изменению личности и развитию слабоумия)."

Скажу просто: если Ваша сестра для Вас, для других людей вне приступов остается неизменной, т.е. Вы не можете сказать, что в ней что-то меняется… не в лучшую сторону, особенно хорошо это заметно людям, которые хорошо знают человека, но видят относительно редко, раз-два в несколько лет...не подумайте, что я Вас подбиваю на самостоятельные диагностические суждения, don't even think about it!- но вот в таком случае, действительно стоит получить хорошую диагностическую консультацию у авторитетного доктора, т.к. подходы в терапии шизофрении и биполярных расстройств, хоть и имеют много общих мест, но все же это две разницы.
Отклонились от темы... но, не страшно.
А про ЭСТ... ну... со времен, когда заболел лауреат Нобелевской премии John Nash jr. (A Beautiful Mind) прошло немного времени и кое-что изменилось (оглянулись, округлили глаза...) - это раз, елки палки, правильно доктор Быков пишет - это КИНО, там так много фантазий как в программе "Время", но впечатление об ЭСТ по х/ф не стоит складывать? даже если он четыре Оскара поднял

Добрый день!
Все прочитал, обдумал. Спасибо всем.
Ну не знаю я, есть дефект или нет. С возрастом люди менются, и сам я не такой, как 15 лет назад. У меня спрашивали и доктор 1 и доктор 2 про дефект, не могу сказать. У нее бывают периоды продолжительностью до года, когда она и работает, причем на серьезной работе, и за собой следит и дом не запускает. А так как сейчас, уже третий год пошел. За это время "негативная" симптоматика резко перешла в приступ (был стресс), потом опять в негатив. А возможно ли определить дефект "лабораторно", есть ли методика?
Я не совсем полно указал схему. У нее: рисполепт 2 мг, симбалта 60 мг, модитен-депо 1/2 ампула 1 раз в месяц, хлорпротиксен на ночь. И опять разница в комментариях у врача 1 и 2:
- первый (первая) говорит, что нормальная схема;
- второй - что это безобразие - три нейролептика, и что симбалта препарат отличный, но может спровоцировать обострение.
Ну, кто прав, никто не скажет, но может, прокомментируете.
Про антидепрессанты - до приступа 9 месяцев пила карбатол -лучше не становилось. Потом после приступа и перехода в негатив 5 месяцев - анафранил и мелипрамин, теперь уже четвертый месяц - симбалта. Возможно ли, что антидепрессанты вообще не влияют на ее болезнь?
И еще про врачей - локализую вопрос. Попробуем обратиться в Московский НИИ психиатрии на ул. Потешная, наверное, в НИИ есть грамотные врачи (хотя в НИИ автоматизации, откуда я ушел 15 лет назад, никого не осталось...). Не подскажете, стоит ли туда обращаться и , может, знаете врача по профилю?
Спасибо
Александр

Три нейролептика это не безобразие, а хуже...
Рисполепт 2 мг. на фоне приема 12,5мг. модитена бессмысленно. Использовать нейролептик (хлорпротиксен), как снотворное, тоже не комильфо.
Один мозг, один нейролептик, все остальное от лукавого.

Цитата:

На фоне приема типичных нейролептиков (в Вашем случае - модитен) достоверно уточнить степень выраженности негативной симптоматики не представляется возможным, т.к. типичные нейролептики сами по себе могут вызывать нейролептик- индуцированный дефицитарный синдром (NIDS)... "анализа" на негативку не бывает - это доктор видит глазками (если головкой понимать еще в состоянии) , шкалирование есть специальное, патопсихологические методы исследований.

Цитата: Возможно Вы путаете аффективную (депрессивную) симптоматику с именно дефицитарной, но т.к. Вы не психиатр, то... собственно и не пытайтесь самостоятельно - доктор нужен. Где взять - не знаю.

Спасибо!
Я поэтому и ставлю в кавычки эти термины, что не знаю, что это такое, просто назвать депрессией - тоже неправильно, наверное, а житейского термина нет.

Врач № 2 сказал, что он посмотрел глазками и не увидел дефекта. Врач № 1 посмотрела глазками и увидела дефект.

Правильно ли я понял, что есть психологические тесты, компьтерные или с заполнением каких-то карточек с вопросами, которые могут определить наличие дефекта. Или это тоже вспомогательный материал для головы психиатра.

Спасибо. Александр

Цитата:
Есть, и они все являются именно вспомогательным материалом. Грамотный и опытный патопсихолог в состоянии вытащить много, но обобщить и делать выводы должен врач. Проблема в другом, на фоне приема классических нейролептиков как у патопсихолога, так и в статусе у психиатра может выявляться негативная симптоматика, но обусловленная нейролептиками, как-то ее отделить... не представляется возможным.
Здесь нужно изучать анамнез/катамнез и при достаточном количестве данных за БАР, если есть возможность, переводить на нормотимики, антиднпрессанты и т.п.... и ч-з 4-6 месяцев, когда действие нейролептиков не будет теоретически... вот тогда оценивать. Это риски, но... некоторые врачи рискуют, некоторые нет.

Доброй ночи!

Цитата:

Думаю, что в случае если у больного стоит диагноз шизофрения, а врач подозревает БАР, надо рисковать всегда и пробовать перевести пациента на литий, вальпроаты и карбамазепин и посмотрет, что будет дальше. Если окажется что БАР - это же совсем другой прогноз! Совсем другая терапия! И совсем другая жизнь пациента! А если это шизофрения, то на фоне приема нормотимиков обострение психоза не так уж страшно, так как не будет выраженного аффективного компонента, и может быть рецепторы "отдохнут", освободяться от типичных нейролептиков, что будет поводом для врача перевести пациента на атипики. По другому NDIS от дефекта видимо не отличить.

Слишком долго у нас в стране среди психических заболеваний была одна шизофрения!

С уважением, Алексей Комиссаров.

почитала тут.....
Так будет от нее польза или нет!

Цитата:
Этот вопрос по определению не может иметь однозначного ответа.

Цитата:

Уже до смешного дошли. Так и хочется ответить - А надо попробовать, а там видно будет, будет или не будет.

Мы же много раз говорили и все вроде бы разжевали, что на сайте не Боги сидят, ставить диагнозы и давать 100% прогнозы по интернету - это не к нам, это надо на какой нибудь шаманский сайт.

Не обижайтесь. Обсудите Вашу ситуацию со своим лечащим врачом и определитесь с ним, нужна ли пациенту Зипрекса.

С уважением, Алексей Комиссаров

Лично я, как автор первого вопроса, получил очень много полезной информации из сообщений посетителей. Обнаружился, кстати, высокий пролактин и ТТГ, а то бы кто же нас надоумил провериться. А будет ли польза от зипрексы - это я расскажу месяца через два, если г-же еще будет интересно.
Спасибо всем.
Александр