Больной 24 лет. Маниакальные эпизоды с обсессивно компульсивным расстройством. Абсолютная непереносимость СИОЗС и СИОЗСН (ломота, акатизия, тризм). В анамнезе есть ушиб гол. мозга. Порог судорожной готовности снижен, ээг: не исключаются очаги по правой височно-теменно-затылочной области. Нынешнаяя терапия депакин хроно 1200, Зелдокс 80 мг леривон, обзидан 40мг на 3 раза Клоназепам - 2мг в сутки. Но жалуется на то, что акатизит (жуткий телесный дискомфорт, двигательное беспокойство и тд и тп), вот думаю с чего бы. Еще с его слов: как то ломает, закрываются глаза, очень хочу спать, но при этом уснуть не могу, нет покоя в теле. Ввиду бывших травм напрашивается пантогам или нечто подобное, плюс допустим сосудистое. Не очень хочется давать циклодол. Тем более, что других проявлений эпс не наблюдается. Напрашивается вопрос, а акатизия ли вообще это, либо побочка на первых порах лечения. Потому как такое состояние не постояно. А допустим по рассказу пациента: с утра колбасит... а к обеду как то совсем все замечательно становится, затем опять колбасит, что думать не могу. Вот думаю, чего бы в терапии поправить.

Обзидана все же 40 мг на 3 приема, или 40 мг 3 раза в сутки (итого 120 мг) ?
Давно зелдокс принимает? На другие нейролептики такое было?

зелдокс принимает 4 дня. (возможно адаптация?). обзидан 40 мг три раза в день.
на солиан было нечто похожее. сероквель - не переносится в меру непроходящей гиперседации. галоперидол естественно вызывает все это и много больше, но действует хорошо. В целом на эглонил нет такой реакции, но и эглонила мало в этом случае. Дальше там фобии связанные с лишним весом и тд и тп, поэтому нейролептики дающие прибавку массы тела избегаются. да и зелдокс не должен давать ни эпс ни акатизии. У него профиль безопасности по этому параметру как у сероквеля, если я ничего не путаю. Но с другой стороны этот пациент дает подобные реакции даже на сиозс, причем оч ощутимые. начиная от гипертонуса мышц и вообще. Сейчас седирую его транками, завтра все же прибавлю пантокальцин и циклу. посмотрю как отреагирует. просто сероквель, зелдокс, абилифай в отношении эпс и возможного развития акатизий можно ставит в один ряд. я предполагаю, что это все же временное, адаптогенное.

Так что имеем то? БАР? Что там делает леривон? Фазность все же есть? Тетрациклик... и мании... ой, не знаю... Что за мании, каков характер психотики, что за ОКР? Крайне неудачный органический фон, видимо, если акатизит на SSRI, то на зелдокс тем более… если без НЛ здесь никак, (а что там делает зелдокс? как бы по ОКР работает? Или текущая психотика) то вариант, пожалуй, только один – азалептин (с мееедленным накатом) или новартисовский лепонекс (доза неудобная вот только).

PS у зелдокса от 120 ЭПС и/или акатизия вовсе не казуистика, а очень даже далеко ходить не придется... абаилифай - тем более, сероквель - меньше, но и на отклик меньше шансов.

имеем и бар-2 и обсессии, в обсессиях зашит просто и двигательные и ритуалы и тд и тп. обсессивно фобичное состояние. плюс психотина есть... естественно фон не самый лучший. перенесен перелом основания черепа, ушиб гол. мозга. субарахноидальное кровоизлияние лет 7 тому назад. сейчас на мрт все отлично, но ЭЭГ говорит, что там не все так гладко.

На клозапине та же ситуация что и на сероквеле, даже на сверхмалых дозах спит 20 часов в сутки. Поэтому терапия данным препаратом не подходит. А леривон появился в схеме после сероквеля, потому как вылезла депрессия. При этом по словам пациента раньше депрессивных фаз вообще не было. Леривон действует хорошо. Динамика хорошая + хороший сон, без дневной сонливости. Зелдокс, даже в первые дни приема заметно действует на обсессивный фон, правда немного тревога вылезла, но тревогу, я тоже связываю с этим явлением, весьма подобным акатизии. Вот сейчас и стоит вопрос как поправить этот неблагоприятный органический фон (после такой травмы он, естественно не может быть благоприятным), чтобы данная схема заработала с минимальным колличеством корректоров. Еще, кстати хорошо идун препараты типа людиамила.

Уважаемый коллега Vitalik. Не в обиду Вам, приведу свою точку зрения. Если Вы зашли в тупик с перебором препаратов, то главное - не суетиться, иначе это напоминает интеллектуальную панику у врача, а вернуться в цепи рассуждений к истокам. В данном случае исток - это диагноз. Если принять новомодный бар-2 за МДП, то при этом заболевании симптоматика исчерпывется депрессивным и/или маниакальным синдромами. Появление иных гетерогенных элементов, отрыв от фазного течения заставляют задумываться о другом заболевании. Если у Вас, как у любого специалиста, возникли трудности с квалификацией заболевания или актуального психического статуса у конкретного пациента, то попробуйте сделать простую вещь - привести в сообщении структурированный, а не хаотичный анамнез и статус. Полагаю, что другие специалисты на форуме Вам помогут. Только не уподобляйтесь Вашим пациентам или малокультурным людям - не используйте жаргонные слова и нелепые сокращения - это не делает чести Врачу. Только после осмысления точного диагноза выстроится стратегия и тактика терапии, многие "тупиковые" вопросы отпадут сами собой.

Хорошо так и сделаю. Пациента веду я с 2001 года. Поступил ко мне в отделение с переломом основания черепа, ушибом головного мозга, субарахноидальных кровоизлиянием. Ликворотечение наблюдалось из носа и левой ушной раковины. Все годы проходил для травматиков вполне адекватную терапиую сосудистыми и ноотропами. Восстановился хорошо.Кт, Мрт - чисто. ЭЭГ - есть изменения: признаки дисфункции срединных структур гол. мозга, при провокации с выраженным снижением порога судорожной готовности, заинтересованностью лобных отделов головного мозга, а так же нельзя исключить локальные изменения в правой височно-тменно-затылочной области. Года через два выдал ряд двигательных расстройств - грубые тики: подергивания головой, миоклонии. Терапия: вальпроатами, церебрализином, витамины, санатории, свежий воздух дала результат. Ушел на ремиссию. Парень всегда веселый, улыбчивый. После травмы слегка ускоренный, что не мешает ему успешно развиваться работать и тд и тп. Пару лет назад попадает ко мне с разного рода навязчивыми движениями мыслями, действиями, огромным количеством ритуалов, бредовых фобий и тд и тп. А навязчивости были такого рода - помыли руки - чисто, но бог любит троицу - помыли еще раз, затем ощущение незаконченности действия - моем моем моем и моем. Прекрасно осознает что вокруг чисто и что руки чистые но моет. Подобное и в разговорах и в чтении в общем жизнь на 99% в ритуалах и фобиях, повторениях и так далее. Я на нем кандидатскую писал по обсессиям, не опишешь всего разом. Плюс там 100% гипоманиакальное состояние. Весел бодр, болтлив, и тд и тп. Способность к сосредоточению низкая и тд и тп. В общем Ставим обсессивно компульсивное расстройство в довесок к постравматической энцефалопатии + гипоманиакальный эпизод, но в БАР не записываем. Терапия: депакин хроно 1200, + начали перебор атипиков. первым был сероквель- на дозе 75 мг валился с ног в течении 4 месяцев, не было вообще никакой адаптации к лекарству. убрали. затем пошел рисполепт - 4мг хорошо действует, правда эпс и акатизия (полностью купировалась циклодолом (акинетон не переносит - мажет и память стирает напрочь начинаешь с ним говорить он говорит первое словосочетание, второе уже из другой темы, в общем речь вообще несвязная на акинетоне) обзидан, клоназепам, начал набирать вес - критично для пациента - отказ от терапии, зипрекса выпал по этой же причине. На клозапине эффект сероквеля - 20 часовой сон, без адаптации к седации. В общем обратились за помощью к галоперидолу 2-4 мг с соответствующей коррекцией, но подрагивали руки добавили пантокальцин и все вроде как утряслось, но появились панические атаки - прибавили сиозс - не смогли побороть акатизию, сиозсн - тоже самое. На коаксиле и клоназепаме ушли от ПА. Вот на такой терапии продержали его 4 месяца - в остатке: купировали 80-90% симптоматики (субьективно). Перевели на сероквель 50 на ночь - в течение года. Говорил что с каждым днем по чуть но лучше. Затем вообще отказались от терапии (видимо ошибочку допустил). Затем месяца полтора назад попадает ко мне этот же пациент в стадии мании: бессвязная речь, суетливость миоклонии, обострение навязчивостей (ощущение незаконченного разговора, застревают слова в голове, гиперконцентрация на чем либо тревожащем (допустим зацеп на свитере - не может выкинуть из сознания) и даже когда с этим всем справляется ощущение, что что-то забыл, потерял и тд и тп. Критика - 100%. Бредовых идей и мыслей не наблюдаю. Назначил сразу депакин до 1200, затем повтор сероквеля в маленьких колличествах 75 на ночь. Через неделю получил попытку суицида. Сероквель убрали. Оставил депакин, добавил капельно церебролизин, капельно же эглонил и людиамил и транак тоже капельно. Диакарб, панангин. Поспал недельку. Убрали седатик в капельницах - состояние более чем удовлетворительное. Решили перевести на зелдокс, потому как на эглониле начал расти пролактин на дозе 200, выше поднимать стало нецелесообразно. На эглониле не было проблем с эпс - легкое дрожание, но запросто корректировалось алпразоламом. Перевели на солиан - эпс + акатизит с первой дозы плюс "мажет" по словам пациента. Подождали немного - без толку. Перевели на зелдокс - прошло всего несколько дней - отлично бьет по намеченным нами целям, НО акатизит и как мне кажется и эпс есть. без тремора, но чувство внутреннего беспокойства и дискомфорта привносит не только акатизия. В общем, корректоры типа обзидана 40 мг на три раза в день, клоназепам 2-4 мг в день дают только временное облегчение. Но пациент периодами просто плакать готов от мучающего его дискомфорта. Сегодня в утренней схеме - циклодол. Но очень бы хотелось, чтобы его там не было, так же в утренней схеме пантокальцин. Церебролизин продолжаем колоть в/в по 5 кубов.
P.S. на галоперидоле циклодол снимал акатизию, без добавочных средств - они потребовались, когда появились ПА и жуткий тремор во время волнений.

Гипоманиакальное состояние - постоянное? Или фазами? Как вела/ведет себя гипомания на фоне приема антидепрессантов? Если гипоманиакальная симптоматика редуцируется на антидепрессантах, то может все же это не гипомания??? Да и суицидальные попытки нечасты при гипоманиакальных состояниях - обычно они носят демонстративный характер.

Если Зелдокс оказался хорош в действии, но дает побочку, то можно попробовать уменьшить дозировку вдвое.

Назначался ли когда-нибудь амантадин?

сейчас гипомании уже вовсе нет. есть навязчивости, остаточные. дозировка зелдокса итак небольшая. на циклодоле пациенту хорошо. просто меня смущает циклодол. а так все в порядке. хотя его акатизит и на сиозсн и сиозс... в общем такие дела. хотелось бы услышать гуру здешнего сайта. Романа Беккера и Др. Админа

амантадин в таких случаях попробовать конечно можно, но не тот вариант. на игле да. дома - не тот корректор. непостоянен. точна гипомания. просто сероквель, не в первый раз у некоторых вызывает такую депрессуху, что уже боюсь назначать, хотя иногда очень верно бьет.

Почему БАР? Четкая связь расстройства с травмой есть - да
классической картины БАР - нет
Скорее посттравматического, органического генеза нарушения.
Ноотропы и им подобные я бы отнес к бесполезной терапии. Сейчас как то все в кучу - 7 препаратов

Нет анамнеза жизни. Может он до травмы еще хуже был.

а предложите все не в кучу.
сейчас из препаратов: зелдокс, депакин, циклодол, пантокальцин, церебролизин, алпразолам.
Без ноотропов здесь никак. Постравматическая энцефалопатия и все такое - просто нуждаются в данных препаратах. Более того результаты положительные очевидны.
До травмы проблем с психикой не было.

зелдокс, циклодол, пантокальцин, церебролизин, алпразолам.
Ну вот это может убрать все?
Депакин оставить?
Ну и не колоть парня витаминами(гиповитаминоз не мелькал вроде) и ноотропами .
Что невролог пишет?
КТ точно все чисто?

на одном депакине мы не уберем ОКР. а все остальное для того чтобы уменьшит акатизию. кт и мрт чисты точно - я же нейрохирург сам все смотрел. церебролизин отличная вещь. проверено временем, пантокальцин тоже хороший нейропротектор. у него ЭЭГ не очень хорошее. вот чтобы на него таблы действовали нормально для этого и добавлены все ноотропы.
По поводу неврологии - я ему и невролог и психиатр. Но сейчас состояние вроде улучшается. Циклодол дал знать - хорошо он на него действует. правда еще обзиданчик 40 мг в сутки. Я вообще уверен что он сейчас адаптируется к нейролептику и мы откажемся от корректоров. Кстати этого мальчика после травмы кололи чуть ли не пару лет церебролизином вот отсюда и чистые кт, мрт, правда конечно еще возраст хороший были силы у организма скомпенсировать все. Но на уровне функциональности точно есть что то. Потому что и от гиперкинезов мы с ним избавлялись и тд и тп.