Уважаемые доктора, хотелось бы послушать мнение по-поводу лечения мутизма, негативизма, вероятно истероформного генеза. Такое состояние длятся уже более месяца, требует принятия каких-то радикальных мер, так как гипостатическую пневмонию она уже нажила, формируются трофические нарушения. Такая у нас первая. Краткий осмотр на первый день поступления прилагаю.
К, 1962 г.рождения, проживает: Не работающая. Поступает в ОПБ впервые, доставлена машиной спец.СП, переводом из 1-ой ГБ 20.01.06г. в сопровождении дочерей Анамнез: Наследственность психзаболеваниями не отягощена. Из перенесенных заболеваний известны банальные простудные, оперативное вмешательство по поводу ЖКБ в 1989 году, аппендэктомия, плевропневмония в декабре 2005 года, ЧМТ и др.цереброзначимые вредности родственники больной отрицают. Замужем, от брака две взрослых дочери, сын 13-ти лет. Проживает с мужем и детьми, обстановка в семье благополучная. По характеру, со слов дочерей, жизнерадостная, общительная, лидер в семье. Со слов родственников, до осени 2004 года никаких психических расстройств у больной не отмечалось. Состояние изменялось исподволь, в конце 2004 года больная начала уезжать в село в Пензенской области, где проживали её родственники, оставалась на 2-3 дня в чужой семье, где стремилась опекать маленькую девочку. Родственникам объясняла, что чувствует свою вину за то, что сделала аборт более 10-ти лет назад, и её «тянет к этой девочке», родственники фактически насильно увозили больную домой. Весной 2005 года больная начала заявлять, что мужа «сглазили», «хотят увести из семьи», связывала это с сотрудниками на работе, уволилась с работы, заставляла уволиться мужа, который также работает на рынке. Обратилась к знахарке, которая сказала больной, что «на всей семье порча», индуцировала этой идеей дочерей и мужа, в их сопровождении неоднократно ездила к знахарке, по её совету ездила «на отчитку в Трескино», где у больной в первое посещение, по описанию родственников, был истерический припадок (корчилась, падала, хрюкала, выла). В дальнейшем неоднократно посещала целителя, заявляя, что после «отчиток» ей становится лучше, была фиксирована на идеях порчи и сглаза, дома раскладывала фотографии членов семьи и читала над ними молитвы. В октябре 2005 года появились преходящие нарушения речи в виде «смазанности», элементы астазии-абазии, перестала справляться с домашними делами. С ноября 2005 года больная перестала передвигаться, покидала постель лишь для посещения туалета в сопровождении родственников, питалась с их рук. Появились пуэрильные и псевдодементные стигмы. 13.12.05г. по скорой помощи была госпитализирована в терапевтическое отделение 1-ой ГБ, где находилась на лечении до 29.12.05г. с диагнозом: «Правосторонняя плевропневмония», 30.12.05г. была переведена в отделение неврологии с подозрением на вирусный энцефалит. Несмотря на улучшение соматического состояния, психическое состояние ухудшилось. Больная стала мутичной, общалась знаками, но продолжала оставаться опрятной в отправлении физиологических потребностей. За время пребывания в 1-ой ГБ неоднократно осматривалась консультантами ОПБ, профессорами кафедры неврологии Кухтевичем И.И. и Животащук В.С., органическое поражение ЦНС было исключено. Произвести исследование ликвора не удалось по причине «сухой» пункции. Учитывая, что в последние дни больная перестала выполнять инструкции, отказывалась от пищи, проявляя активный негативизм, по неотложным показаниям была переведена в 25 отделение ОПБ. Госпитализация недобровольная на основании ст.29 п. «б», «в» Закона РФ «О психиатрической помощи…».
Объективно: Среднего роста, нормастенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, одинаково выслушивается с обеих сторон, везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Пульс – 92 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Пульсация брюшной аорты выслушивается. Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезненная. Перистальтические шумы выслушиваются. Диурез достаточный. Самостоятельно больная не питается. Питание через назогастральный зонд. Зрачки Д=С, средней величины. Фотореакция и корнеальные рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы активные. Менингиальных знаков нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. На раздражители реагирует.
Психический статус: в сознании, но в вербальный контакт не вступает. Имеют место явления активного негативизма: при попытке открыть глаза – зажмуривает их, не выполняет инструкции, двигательно возбудилась, сопротивлялась при постановке зонда. Вербальному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, при длительных, настойчивых вопросах отвечает кивком головы. Мимика обеднена, но не застывшая. Взгляд осмысленный. Понимает обращенную речь, например, после попытки удалить зонд, больной было разъяснено, что последует новая постановка зонда, после чего попытки удалить его она оставила. Объективных признаков наличия психопродуктивных расстройств не выявляется.
Диагноз: истероформный психоз, синдром истерического ступора.

Здравствуйте.
Я бы такой болной провёл дальнейшее обследование:
CT гловного мозга (не исключено,что с контрастным веществом). Лобные и темпоральные области? Подкорковые ядра?.

При необходимости MRT мозга.

LP.

EEG.

Кровь на гемокультуру.

Об уточнении психиатрического диагноза подумал бы после этих обследований.

Alexander

До поступления к нам в условиях соматического стационара перед осмотром профессоров-неврологов больной провели: КТ головного мозга: Кости, структуры мозга, желудочки, субарахноидальные пространства не изменены, органических изменений на КТ не обнаружено. УЗДГ, ТКДТ - без грубых нарушений. Бралась кровь на гемокультуру, малярию, тифо-паратифозную группу - норма. Из патологии выявлено: явления плевропневмонии от 14.12.05, в настоящее время - клиническое излечение; Ангиопатия сетчатки обоих глаз; УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения в печени, признаки хр. панкреатита.
LP не удалось взять - "сухая" пункция.
Неврологический статус: Лежит с закрытыми глазами. При попытке открыть глаза, глазные яблоки активно отводит вверх или в сторону. Сухожильные рефлексы D=S, без убедительной разницы сторон. Чувствительных нарушений не выявлено. Парезов нет. патологических стопных и менингеальных знаков нет.

И всё-таки:

MRT мозга с контрастным веществом.

LP.

EEG.

Я думаю, мой ход мысли совпадает с направлением мысли коллеги Alexander'а. Согласен. Ищите субстрат. дОлжон быть.
Махровые(!) конверсионные расстройства на пустом месте не растут. Если, только, это истероформные дела...
Однако, саму конверсионную природу состояния я бы пока ставил под очень большой вопрос. Очень большой.
То что выше было описано... ммм... как то мысли о конверсии вообще то и не приходят.
Цитата:
Пардон... с фига ли? А куда пристроить бредятинку и бредовое поведение из анамнеза? Да вообще… чисто sch-анамнез даете ведь… Описана эндогенная больная, imho. В анамнезе не прослеживается то, что было "конвертнуто" (сори за неологизмусы). Конверсия, классическим образом, это "инструмент" для решения чего-либо - где психогения то?
Цитата:
Требует уточнения. В виде?
А кататония, как объяснение текущего состояния почему не нравится совсем?? Обоснуйте. Выделяют такую штуку, кстати, "кататония под маской истерии"... На мой взгляд, это вариант №1. Максимум - №2, до полного исключения грубого органического процесса.
Из того что здесь представила С.А., я ставлю на шизофрению.

Меня могут упрекнуть... возможно я буду банален... но я бы попробовал ЭСТ ОДНОЗНАЧНО.

При отсутствии органической патологии ЦНС я бы провёл больной терапию короткими ифузиями с Diazepam (терапевтическая доза Diazepam в 100,0 ml 0,9% NaCl).
Применять с осторожностью у больных с отказом от пищи и длительным голоданием в анамнезе. Иметь всё под рукой для лечения возможных осложнений со стороны дыхательной системы (возможная супрессия дыхательной мускулатуры).
Предварительно или вместе с этим субституация электролитов,возможной гиповолемии. Достаточное по калориям и компонентам парэнтеральное питание.

При кататонии в рамках шизофрении я применял френолон.
Его я бы применил позже при дальнейшем уточнении диагноза и не эффективности предыдущей терапии.

Цитата:
а)на сегодня в РФ френолон днем с огнем...
б)почему???

Френолон обладает растормаживающим эффектом.
В основном я наблюдал хороший эффект при его применении при люцидной кататонии в рамках шизофрении.
Онейроидная кататония в рамках шизофрении требует несколько иной тактики.

Френолона в РФ нет уже... минимум лет 5. Я сам им не работал... слышал и читал что он слабоват как антипсихотик (хотя при апатоабулических делах и ступорозных имеет вроде как точку приложения), и не так быстро действует (2-3 суток чтоб развернутся требует), а С.А. похоже требуются более скорые эффекты... но еще раз - френолоном не работал.
В Пензе, думаю, тоже уже не помнят как он выглядит.
...прежде обсуждения тактики... вопрос с диагнозом для меня открыт пока. С "истероформным психозом, синдромом истерического ступора" при том что известно, я согласится не могу.

Дополнения по ходу наблюдения. Личность примитивная, с архаичным мышлением. Верит в сглаз, порчу. На фоне изменений отношений с мужем стала подозревать, что он изменяет, что его и семью сглазили. В связи с чем ездили на "отчитку" к целителю. После чего отмечалось пуэрильность: разговаривала по детски, шепелявила, в некоторых вопросах была беспомощной и нелепой, недоосмыщляла многого (это псевдодементность). Заболев пневмонией общалась избирательно только с дочерью,ела только с ее рук. Это продолжалось бы до сих пор, но мы отстранили дочь от "лечебного процесса". Ни разу не обмочилась за весь период болезни, терпела до момента, когда придет дочь и отведет ее в туалет. Там осмысленно совершала необходимое, мыла руки. Общалась кивками головы. "Ляжешь?" - кивает "да", "Есть будешь?"-мотает "нет". И это по сей день.
Почитали книгу А. И. Есть описания положительного эффекта от ЭСТ при реактивных расстройствах. Больше данных за реактивный истерический психоз у примитивной личности. Сейчас будем лечить ЭСТ. Френолон из области фантастики в наших условиях. Растормаживать пока диазепамом не будем. Это шаг №2 после ЭСТ. Но все равно есть динамика (мелипрамин в/в кап). Сидит в постели, завернутая в одеяло, которое держит сама. Понимает обращенную речь, пальцами почесывает при необходимости лицо, элементарные инструкции выполняет, но при закрытых глазах. Сама глаза не открывает, но зажмуривает и отводит глазные яблоки при насильственном открывании. Классических кататонических расстройств не выявлено. Получили несколько слов на элементарные вопросы.

Здравствуйте, доктора. Получили архивную историю болезни от 1991 года. лежала наша больная в отделении неврозов, где выставили диагноз: Истерическое развитие личности.
ЭСТ провели. Очень интересные наблюдения. Сам сеанс достаточно качественный, наркоз-без особенностей, тиопенталовый. А вот в момент просыпания наша больная потеряла контроль над собой. Выполняла все инструкции, отвечала на все вопросы. Полежав немного, и, придя в себя, как улитка вновь свернулась, зажмурилась, перестала общаться, опять не выполняет большинство, не значимых для нее в этот момент инструкций. При этом, ложиться в удобную позу, не мешает персоналу в уходе за собой. На мужа дала полный отказ от общения. Не дай Бог, так заболеть!

Госпожа Kremenickaya.
Что сейчас с выше указанной больной, если можно?

Бюллетень о здоровье нашей спящей красавицы. Медленно, но верно, мы имеем положительную динамику. Учитывая двухмесячный пост у постели дочерей, которые все делали за нее, мыли,подмывали, кормили, брили подмышки, понимали на уровне жеестов, мы решили предпринять иную тактику. Дочерей для ухода не пускаем. Лежит она в наблюдательной палате, на глазах у медсестры. Глаза призакрыты, но складывается впечатление, что больная четко отслеживает персонал. При отсутствии медсестры перемещается в постели, укладывает себя удобно, поправляет одеяло. На вопросы отвечает кивками. В доступной форме, хорошо поставленным голосом разъяснили, что спрашивать о ее желаниях не будем, что она сама должна дать знать о наличии их. Теперь она при желании писать трет животик, очень помогает в попытке персоналу присадить на стул-горшок, ходим с персоналом в туалет. От еды отказывается, мотает головой. На вопрос, не мешает ли зонд и нет ли желания поесть самой, отрицательно кивает. Домой не хочет. На день сажаем в каталку. Сидит, подперев голову, отворачиваясь от персонала, но четко обеспечивает себе комфорт. Где надо почешет, где надо поправит. В целом, стала живее, более эмоционально откликаемой. Лежим и плачем тихо. И все-таки это истерический психоз, так называемая в старину летаргия. Хоронить, конечно, заживо не будем (а это старый, единственно верный способ вывести таких больных, как описывает литература, когда их хоронили заживо по ошибке). будем экспериментировать.
Кстати, удалось получить LP. Абсолютная норма. Эст провели раз, так сказать, дифференциально-диагностически. Увидели на выходе из наркоза совершенно адекватную, но забывшую о болезни тетку, успокоились.

Спасибо за ответ, коллега.
Может у пациентки действительно Ganser Syndrom.
Интересно позже,позволит ли состояние,провести психологическое обследование: MMPI, IQ, Rorshach.

Да... реакция на тиопентале показательна. Не совсем классический Ганзер, если Ганзер - мимоответов к негативизму до классики не хватает. Или было подобное? Но если Ганзер, то что триггером было? Надо искать. Амнезия думаю будет потом. Ммм.. все же смущает шизофреноформный анамнез. Практически чистый шизофреноформный... по крайней мере в данном изложении таким показался.
Будет интересно, как дальше пойдет. У нас в конторе красивый Ганзер был этак лет 7 назад, но я только на видео его видел. Где-то статья валялась по тому случаю - поищу.