Привет! Извините за долгое молчание, дежурил много.

Ну, для начала расскажу о кишечном диализе. Дело в том, что в токсикологии методика описана как "кишечный лаваж". По лаважу защищены диссера, получены дипломы и патенты. Только я категорически против этого названия. А почему – скажу после.
Смысл метода заключается в том, что больному (коматозному) заводится при помощи эндоскопа в 12-п кишку 2-х просветный зонд (получается назо-деуденальный). По этому зонду нагнетается специальный солевой энтеральный раствор (СЭР). Солевой состав раствора, его рН соответствуют тем же показателям нормальной крови. Так вот накачивается этот раствор в кишечник и выходит с противоположной стороны ЖКТ вместе с содержимым кишечника. НО! Доктора, описывающие метод, утверждают (и это 100% правда), что кроме пассивного, механического выдавливания содержимого кишечника, происходит и массообмен через кишечную стенку, т.е. в результате свободного движения через кишечную стенку воды и электролитов, по ходу кишки происходит выравнивание водно-электролитных показателей крови и СЭР. Но, друзья, всем известно, что любой процесс массообмена через полупроницаемые мембраны называется диализом!!! Тут и начинается моя война с нашим научным отделом (представляете сколько им документов менять), вот потому моей точки зрения они не принимают, а я принципиально метод называю диализом и ни кто возразить не может.

Метод сам по себе очень хороший, его очень удачно применяют не только в реанимационной практике, а также им лечат хронические запоры, псориаз, бронхиальную астму и т.д.

Что касается делирия. Тут пока рано говорить, что мы по описанной схеме лечим всех. Метод пока применяется только при тяжелых делириях, но результат отличный.
Сначала проводится классический в/в наркоз. Можно тиопентал, можно ГОМК, некоторые наши доктора извращаются и целые сутки держат больного на Пропофоле + Дормикум, но это получается "золотое" лечение. После этого - миорелаксация –интубация – ИВЛ. После заводится зонд в 12-п. кишку и проводится кишечный диализ – в течении 4 – 5 часов вводится 10-15 л СЭР. Далее больной оставляется в наркозе и на ИВЛ с миорелаксацией. Сигналом к прекращению наркоза служит стойкое снижение А/Д и пульса до нормальных чисел, а так же такие показатели как нормализация цвета и температуры кожных покровов. Далее - вспомогательные режимы ИВЛ – постепенное восстановление самостоятельного дыхания – восстановление сознания. Обычно больные просыпаются вялыми, сонливыми, после экстубации самостоятельно засыпают и через несколько часов просыпаются в ясном, адекватном сознании.

Теперь, как можно это все объяснить. Что при этом происходит? Когда мы получили первые данные по этой группе, народ кинулся искать объяснения, смотреть уровень норадреналина, серотонина в крови, но ничего интересного не обнаружил. Механизмы пока не понятны. Хотя смею предположить следующее.
1. помню, было одно незавершенное исследование - с целью подстимулировать иммунитет этим больным вводили пирогенал. Не помню, что там с иммунитетом, но по делирию эти больные резко ухудшались. Исследования прекратили.
2. Давно замечено, что летом в жару, отравления у алкоголиков чаще осложняются делирием и протекают тяжелее, чем зимой.
3. не спроста, народ эту патологию назвал «белой горячкой» именно горячкой!
4. Лично проводил термометрию этим больным, точнее заводил термодатчик до уровня средней трети пищевода. Там фиксировалась температура от 38 до 39,8!!!!
Мне кажется основной терапевтический эффект метода связан с охлаждением больного. Идеологи кишечного диализа требуют вводить раствор предварительно нагрев его до температуры 40 градусов, но согревающей аппаратуры у нас не было и в помине. Вводили холодные растворы. Этот раствор и охлаждает организм. Плюс миорелаксация. Доктор Быков, вот вам и ответ, зачем тут нужна миорелаксация. Думаю, что Вам, как анестезиологу, известна проблема интраоперационной гипотермии. Когда лежит голый больной, отдает тепло своего тела окружающему воздуху, а основной механизм термогенеза – мышечная активность (в первую очередь дрожь), отключены миорелаксантом. Что-то подобное происходит и в нашем случае. И конечно же большое значение имеет стабилизация показателей вводно-электролитных нарушений во время диализа.
Таким образом, предположительно, терапевтический эффект метода достигается следующими моментами
1. Общее охлаждение
2. Угнетение сознания (наркоз)– снижение потребности мозга в кислороде
3.Адекватное дыхане (ИВЛ)
4. Нормализация показателей гомеостаза при помощи кишечного диализа.
Я повторяю, коллеги, все это лишь мои предположения.
Очень жду и надеюсь на замечания, комментарии специалистов.

Уважаемый Toksikolog!

Чтобы отдифференцировать гипотермическое действие кишечного диализа от детоксикационного, напрашивается сравнить кишечный диализ с каким-либо методом чисто гипотермического действия, например, краниоцеребральной гипотермией (КЦГ). Мы проверяли КЦГ при алк. делирии (правда, при самых тяжелых его формах с отеком мозга - против которого и были направлены усилия КЦГ); волшебного "драматического" эффекта не отмечалось, хотя положительный в целом - был. Наверно, это наводит на некоторые размышления в пользу в основном детоксикационного действия воды в кишках, но нужны более строгие эксперименты.

С ув., А. Нельсон

Глубокоуважаемый Nelson!!!
Абсолютно с Вами согласен, по поводу того, что надо проводить и другие исследования по охлаждению, но совершенно не согласен с КЦГ. Ну не эффективна она, ну не обижайтесь. При любом наружном термическом воздействии, как холодным, так и горячим, в основном работает периферическая сосудистая реакция. Так уж создал нас Бог, что при холоде периферические сосуды спазмируются и организм «загоняет» тепло во внутрь, стараясь максимально его сохранить в себе. «Холодный шлем» может, конечно, забрать на себя определенную, очень небольшую, долю тепловой энергии всего организма, но клинического эффекта от этого будет мало (в масштабах всего организма). Да и до уровня мозга он не охлаждает. А что может охладить мозг, да и весь организм (кроме того метода, что я описал). Только охлажденная кровь, которая по мелким сосудам и капиллярам будет омывать все органы, все тело, забирая излишки тепловой энергии. Как охладить кровь? Есть такой метод! И называется он гемофильтрация. Это когда в экстракорпоральный контур монтируется гемофильтр, который фильтрует из крови воду и соли, все это возмещается специальным раствором (субституатом). Аппараты, которыми проводят методику снабжены специальным устройством для согревания замещающих растворов. Вот это устройство при проведении процедуры и надо отключить! И проводить гемофильтрацию до полной нормализации температуры тела. Наш гемопроцессор сейчас в ремонте, но как только он появится …. можете не сомневаться!!!!!
Я понимаю, что идея очень не стандартная, мое начальство, выслушав меня, рекомендовало взять отпуск и хорошенько отдохнуть!

И еще:
1. Мы проводили исследование нарушений температуры тела у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами (это все те препараты, которые описывают психиатры в статьях про лечение алкогольного делирия). Оказалось, что у всех этих больных отмечалось снижение температуры тела. Даже в 30 – градусную жару, больные поступали с переохлаждением. Наиболее выраженным переохлаждение отмечалось у больных с отравлением препаратами группы фенотиазинов (аминазин)! Не знаю как в других местах, а у нас это препарат №1 при лечении алкогольного делирия.

2. Многие отмечают положительный эффект при включении в комплексную терапию методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез). Вот посмотрите на сорбционный или ферезный контур. Ничего не напоминает? Лично мне это все напоминает систему охлаждения двигателя автомобиля, когда через один катетер вытягивается кровь с температурой 37 градусов, а в другой возвращается практически с комнатной. При больших скоростях крови в системе (150 мл/мин и более), это может повлиять и на общую температуру тела.

3. Если отнестись к вопросу более философски, то и разделять друг от друга детоксикационную и термическую теории не надо. Ведь это тоже детоксикация, т.е. удаление токсических доз тепла из организма (только это получается не детоксикация, а дезинтоксикация).

Спасибо, уважаемый Toksikolog!

Очень интересные наблюдения, есть над чем задуматься.

Все равно, так или иначе, предлагаемые в этом форуме методики интенсивного ведения алкогольного делирия, возможны только в специалированном отделении. К сожалению, провести кишечный диализ, качественную в/в седацию, сеанс ЭСТ - у пациентов с целью купирования алкогольного делирия, возможно только с помощью анестезиологического обеспечения, а это в наркологии – пока еще редкость.

Цитата:
К сожалению, тот движок что мы пользуем пока так не умеет.
Думаю... ничего страшного. Оффтоп оффтопу рознь, как говорил Ф.Гамп
вставлю свои 2 копейки - наконец то дошли до того места, где я что то могу вякнуть, а не тупо читать, как другие умничают, хотя я в делириях, как свинья в апельсинах шарю.
Цитата:

В 1994 примерно... в рамках СНО на нашей гистологической кафедре я участвовал в заморозке крыс под аминазином и без с последующим зело мелким шинкованием - типа изучали, кустарненько так, протективное гипотермическое действие аминазина. Очень слабо помню, что там конкретно было, к тому же в процессе я участвовал не до конца… вот… позвонил сейчас коллеге по той самой заморозке крыс (нынче он нейрохирург) - он сказал, что мы наблюли меньшее повреждающее действие холода у тех крыс, что были гипотермированы аминазином (в легочной ткани вроде бы). Без претензий на выводы... но ...
Аминазин сам снижает что-то на 1-1,5 градуса температуру (это от физиологической) + потенцирует прочие гипотермические мероприятия. То, что КЦГ мало эффективна, слышал еще в студенческие годы от кардиохирургов - с крайним пренебрежением говорили об этом методе.

Очень интересная инфа!
"Протективное, гипотремическое действие аминазина"
Мне кажется, что в пределах этого топика может родиться новая и очень интересная глава ПР. Будем работать.

Цитата:

Дорогой Доктор Быков, я знаю много наркологических отделений, где есть деньги, но на что их потратить руководство не знает. Закупают всякие глупые, дорогие и не очень нужные "игрушки". Надо составить стратегический план развития оделения и заинтересовать начальство именно в развитии нашего направления. А это, увы, очень тяжело. Тем не менее, я уверен в Вашей удаче.

Цитата:

Есть такое, согласен.

Насчет того, как убедить покупать руководителей наркологических отделений необходимую аппаратуру – без комментариев.

Удача, дорогой Toksikolog, хорошая штука, но этого мало.

Согласитесь, не у каждого муниципалитета (а быть может вы единственные?), есть возможность применить те методики о которых Вы пишите в своей практике ( назо –дуоденальный зонд на фоне ИВЛ , с последующим кишечным диализом и т.д.)

Не подумайте ради бога, что опускаются руки, делаем все возможное. Но пока возможности ввести термодатчик в пищевод с целью контроля термометрии у больного с алкогольным делирием... Наверняка, хорошая метода, да вот только удачи в провинции маловато.

О-О-О-О-О-О-О!!! Только не Быков!!! Только не Юрий Витальевич!!!! Вот этого пораженческого тона я от Вас слышать не желаю!!! Вы зря думаете, что реальный интеллектуальный потенциал заседает в Москве. Реальная сила мысли это те, кто, работая в провинциальных наркологиях, умудряются писать статьи как Ваша про АКТ.

Еще в позапрошлом веке, один французский дипломат сказал, - «Россия – страна фасадов!». Если Вы видите на моих фотах аппаратуру и условия супер – пупер, это не означает, что она вся работает на все 100%, что все врачи знают что и как. У меня в отделении есть экземпляры, которые боятся подходить к искусственной почке (называют его музыкальным центром).

Все это просто ширма. Мозги здесь сгнили. Заморозились на уровне 80-х годов. Стариков без «большой крови» на пенсию не прогнать, они сидят, пока старческие изменения сидеть на ягодицах позволяют. Молодежь сравнивает свой уровень жизни со средним московским, впадает в депрессию и уходит из медицины, а оставшиеся, по-русски пишут с ошибками уровня Жи – Ши.

А вот бабло – это да. Бабок тут много! Вокруг одни фирмачи бегают тендеры выбивают, откаты обещают! Только мне плевать на все это бабло, если уже год врачи реанимации не могут довести до своего начальства, что остро нуждаются в компьютере!!!!! (старый накрылся). Что наши объемы писанины невыносимы. Что время, которое мы тратим на нее, «воруется» у больного. « А че, мы руками писали, и нормально!» Ты еще скажи «при лучине» му***.! А когда, еще 2 года назад мы заикнулись про Интернет, нам ответили, - «Ты что! Порнуху на работе смотреть?!» Представляешь, проблемы какого уровня?! Согласись, что нищета одубевших мозгов страшней финансовой!

Клянусь, такого хамства и тупости, я даже в армии не видел. Иной раз, что-либо объяснить прапору из морской пехоты было легче, чем врачу - администратору оброзца 72-го года.

Купить уникальную и дорогущую аппаратуру – это одно, за это фирмы откаты дают. Но это все еще надо обслуживать, за обслуживание откатов не дают, следовательно, и обслуживается аппаратура соответственно, и персонал обучается соответствующим образом. На моих глазах варварским образом было загублено столько аппаратуры, что можно снять продолжение фильма «Обыкновенный фашизм».

… А приедешь в командировку куда нить в провинцию… . Ну да нет жалюзей на окнах, но зато на самом главном месте в рем зале гордо стоит б/ушный монитор Siemens , но он работает на все 100 и обслуживается как надо. Потому, что люди его кровью выбивали, ждали его, надеялись. Вот и относятся к нему как к родному. Потому, что цену знают. И по отделению тебя поводят, не без гордости покажут и расскажут о методах лечения, которые они проводят. Чаем напоят, поспрашивают…. Вот у кого могут рождаться светлые мысли, а не у тех, самовлюбленных гусаков, которые мозгами уровня XX парт съезда хотят сразу виллу на Рублевке!

Что касается всяких термодатчиков и эзофагальных температур, я тебе расскажу, как все было. Этот блок от монитора с датчиками валялся в отделении лет 5 с того момента, как мы въехали в отремонтированный и оборудованный новый корпус. Ну, думаю, дай померю пищеводную и накожную температуру у только поступившего, коматозного больного. Померили – эзофагальная – 32,4; накожная – 29,8 градусов! Кгода утром на конференции мы доложили о результатах, зал взорвался от смеха!!!! И С САМОГО ВЫСОКОГО «АКАДЕМИЧЕСКОГО» УРВНЯ, прозвучало примерно следующее: «… че вы свистите, на градуснике шкала до 29 не доходит. И еще, как это вы его затолкали в пищевод?» Но не это больше всего бесит, а то, что ровно через месяц с тобой на эту тему говорят с таким видом знатока: «… Ты че, не знаешь, как мерится центральная температура?!»

И думаешь, что все исправится, не вечно все это. Да вот только замучились своих 38, 40 – летних друзей – реаниматологов хоронить. Они тоже при жизни так думали. А сколько светлых голов спилось или эмигрировало? Сколько больных умерло, потому что их не оказалось рядом? Это только идиотам кажется, что незаменимых людей нет, в нашем деле они есть и их все меньше!

… Ну ты и завел меня, Юрий Витальевич!! … Пойти и на жену наорать чо ли? … Не, … спит уже. … Тоже замучалась родненькая … .
Извините за эмоции и сумбур. НАБОЛЕЛО!!!!!!!!Достали!!! Так хочется послать все это!!!!

{здесь было изображение, отражающее высокий уровень эмоционального накала и степень переживаний коллеги. вырезано цензурой по сугубо сатрапским соображениям
Dr.Admin}


... а тут еще такие посты, типа, жиру беситесь!

Словом, предлагаю взять у моих друзей из 17-й наркологии методички и статьи по кишечному лаважу (диализу), они его используют с большим успехом у наркологических больных без интубации и миорелаксации. Метод достаточно дешевый и можно развернуть у вас в больнице. Все это можно проводить и через н/г зонд. Более того, если больной в сознании, он может просто пить этот раствор. Обещаю инфу прямо из рук разработчиков метода. Только не вешать носа!!! Будем работать Doc? Вам это интересно?

ЗЫ: Хотел прислать это письмо на Ваш e-mail, потом передумал, пусть все читают, чтобы не питали иллюзий по отношению к столичным «фасадам».

ЗЗЫ: Ох и забанит меня Admin, за такие посты, ливером чую, еле сдерживается!

Ого, вот это пост, да и еще в пол третьего ночи! Видно действительно достало, а тут я такой, с термодатчиками.

Посмотрите, уважаемый Шаварш Левонович, по всем методикам интенсивной терапии в наркологии (АКТ, КЦГ, плазмаферез), котрые обсуждалсь на форумах этого сайта, Вы имеете свое достаточно аргументированное и категоричное мнение (это мы еще с Вами УБОД как следует не обсуждали - было бы жарко, не сомневаюсь). Я во многом согласен с Вами, хорошие, здравые идеи. Но согласитесь, провести реорганизацию практической наркологии сразу на всех фронтах - не совсем просто (не путать с вешаньем носа - это не одно и тоже!). За все браться - рук не хватит. А вот по порядку - да!

Я начал с АКТ. Не забыли наш диалог по этому вопросу? Я поговорил с кафедральными анестезиологами, психиатрами - наркологами, благо, попались смышленные люди, кое-какие шаги вперед уже сделаны. Однако были деятели, при разговоре с которыми, даже аргументов не хотелось приводить, в голове сразу всплывала замечательная песня из ранней "Машины Времени":"Сегодня самый лучший день, пусть реют флаги над полками..."

Буду очень благодарен, если поможете мне достать упомянутые Вами работы по кишечному лаважу. Попытаюсь заскочить к Склиф, когда буду на учебе у Александра Ильича.

Вы так много мне отписали, что рассуждать можно очень долго. Позвольте всего лишь одну Вашу цитату:
Цитата:
Я так не думаю. Я писал про удачу, а не про интеллект. Я достаточно поколесил по России, что бы воочию убедиться в наличи толковых врачей на периферии.

С уважением,
Ю. Быков.

А когда Вы приедите на учебу?
Обязательно напишите на мыло, надо встретиться. Обязательно. Многое обсудим, многое покажу. Посмотрим, что можно развернуть в ваших условиях.

Очень буду рад встрече.

Спасибо Dr.Admin!!!
В высшей степени корректно! Извините за эмоции и нарушение нашей договоренности! Больше не буду!

Цитата: "А когда Вы приедите на учебу?
Обязательно напишите на мыло, надо встретиться."

Как только А. И. определиться в сроках учебы – дам Вам знать.

Жалко конечно, что многие мои знакомые анестезиологи уже уволились из Склифа, придется поколесить по Москве, дабы увидеть всех.

P.S.
Я очень рад восстановлению Вашего эмоционального фона.

Привет, дорогие коллеги!

Возвращаясь к начальной тематике ветки, все таки хочу поделиться некоторыми клиническими наблюдениями. Речь, как вы помните, шла об ММЭСТ и «недеполяризующих» миорелаксантах.

По договоренности с психиатрами (лечащими врачами) удалось провести у группы молодых людей из 4-х человек (все мужского пола, 1979 – 1981 гг рождения) сеансы ММЭСТ. Всем выставлена «Шизофрения параноидная».
Учитывая, мизерную информацию по практической методике ММЭСТ, повторно ток подавали через минуту после окончания припадка.

Для сравнения, была сформирована такая же группа, где пациенты ЭСТ получали ежедневно.

Предварительные выводы:
1. Три или четыре припадка (по «контрольной» руке, с наложением жгута) удавалось вызывать за 8 –10 минут (средняя доза дитилина 200-300 мг). Можно подышать и маской.
2. Пятая и далее стимуляция мозга, однозначно требует интубации трахеи и снятия «контрольного» жгута. То есть, если намечаем пять и более стимуляций за сеанс ММЭСТ – вводим длительный миорелаксант, интубируем трахею и переводим больного на ИВЛ.
3. У всех больных, которые получали ММЭСТ, каждый последующий припадок был менее выраженный (снижение пиковой ЧСС, уменьшение длительности припадка по «контрольной» руке). В дальнейшем приходилось прибегать к гипервентиляции и увеличению параметров тока.
4. Сами лечащие врачи, да и мы то же, отметили одинаковую терапевтическую эффективность при ЭСТ, проводимую либо ежедневно, или при суммированной ММЭСТ. То есть – четырехкратная стимуляция мозга за один сеанс при ММЭСТ = однократной ЭСТ проводимой ежедневно за четыре дня.

Эти данные весьма предварительные, но мне метода очень понравилась, время экономит, что немаловажно.

С уважением,
Ю. Быков.