Уважаемый Александр Ильич!

Вопросы о необходимости интубации трахеи во время сеансов ЭСТ, которые обсуждались с Вами в личной переписке, породили кое-какие размышления на эту тему.

Напомню, что я полностью согласен с тем, что интубировать трахею при проведении «классического» сеанса ЭСТ, с использованием «деполяризующих» миорелаксантов – нет никакого смысла (масочной ИВЛ, на столь короткий промежуток миоплегии - вполне достаточно). Однако Вы в своей монографии, возможность интубации при ЭСТ исключаете совсем (кроме случаев экстренной интубации - при возникновении во время сеансов серъезных осложнений).

По ходу знакомства с Вашей новой книгой по ЭСТ, я открыл для себя абсолютно новую методику проведения сеанса ЭСТ, а именно «множественно – мониторируемая ЭСТ» (ММЭСТ), (multiple – monitored ECT). Там же Вы даете ссылку на статью зарубежных авторов: «Lui P. W., Ma J. Y., Chan K. K. Modification of tonic-clonic convulsion by atracurium in multiple-monitored electroconvulsive therapy. J. Clin Anesth 1993; 5(1):16-21.

Можно только догадываться, сколько времени непосредственно уходит на проведение ММЭСТ, но предлагаемый авторами для миоплегии «недеполяризующий» миорелаксант atracurium (он же «тракриум») будет действовать до 35-40 минут (если он кончено вводился ими в стандартных дозировках).
Даже если предположить, что за этот временной отрезок сеанс ММЭСТ будет полностью проведен, и дополнительного введения этого миорелаксанта не потребуется, то проводить все это время масочную ИВЛ, не совсем хочется. Не проще ли именно в этом случае заинтубировать трахею? Так же было бы интересным узнать, что пишут по этому поводу сами авторы статьи (если, конечно у Вас такая возможность имеется), неужели рекомендуют масочную ИВЛ?

Я так понял, что профессор R. Abrams не очень то жалует эту методу, однако, если посмотреть на методику ММЭСТ с анестезиологической точки зрения, то метод оказывается очень интересным, так как достаточно сильно раздвигаются границы анестезиологического пособия.

Если у кого, из уважемых коллег, то же имеются мысли о возможной плановой интубации трахеи при ЭСТ - буду рад.

С уважением,
Юрий Быков.

Дорогой доктор Быков!
IMHO, вопрос об интубации трахеи должны решить Вы сами. И ни кто не может Вам здесь быть советчиком. Есть показания к интубации – интубируйте! Главная задача врача анестезиолога-реаниматолога обезопасить больного. Как Вы добьетесь этого – Ваше дело. Лично меня ни кто не сможет заставить ввести больному не деполяризующий миорелаксант и после этого минут 40-45 дышать маской и AMBU. Я обязательно произведу интубацию трахеи, переведу на ИВЛ, подберу оптимальный режим вентиляции, концентрации кислорода и т.д. После этого только дам зеленный свет ЭСТ.

Цитата:

Ну, нет, что Вы – никаких советов. Ясное дело, что если вводится – «недеполяризующий» миорелаксант такой длительности действия – то дальше будет заинтубирована трахея и больной будет переведен на ИВЛ. Просто Вы сами видите, что описание проведения методики ММЭСТ именно этого и требует. А значит плановые показания есть! Если я правильно понял, то смысл этой методики в том, что бы на фоне продленной седации и миоплегии провести максимальное количество сеансов ЭСТ за один наркоз. Однако, для меня это пока только теория. Для того, что бы провести на практике ММЭСТ с эндотрахеальной ИВЛ, нужно определиться, что от этого выиграет или потеряет больной.

С уважением,
Ю. Быков.

Долго размышлять над этим вопросом не нужно, а интубировать надо обязательно(если спать хочется спокойно).
Вопрос скорее другого плана зачем все эти пляски если нет адекватной оценки проделанной работы. Объясню почему:миоплегия -это раз, манжетку не наложишь-это два(сорок минут держать жгут на конечности это мучение больного,так только фашисты пытали, даже при ранении сосудов к жгуту отношение осторожное),остаётся пиковая частота ЧСС(уже неплохо)-это три,и к сожалению малодоступное но самое информативное ЭЭГ(Тиматронов на все города и веси не напасешся). Вот и стоит подумать заранее как провести несколько сеансов подряд, адекватно оценить полученное, и между делом не навредить пациенту
Спасибо за внимание Б.Нежинский

Цитата:


В том то и дело, уважаемый Борис Викторович, что методика ММЭСТ предложена и применяется за рубежом. Понятное дело, они там не Эликонами работают – адекватно оценить терапевтическую эффективность припадка, за счет приличных электроконвульсаторов у них больше возможности. Грустно, конечно…

Все таки обнадеживают положительные моменты, от этой методики, приведенные А. И. в его книге.

Остается только пиковая ЧСС, ну и конечно, клиническая динамика в состоянии пациента после «интенсивного» сеанса ММЭСТ.

Дерзайте, дорогие коллеги!

ММЭСТ мало изучена, и отношение к ней противоречивое. Поэтому любой ваш опыт и написанные на основании его статьи будут, уверен, встречены на ура. "Многосерийная" ЭСТ наверняка лучше будет выглядеть, как Вы справедливо пишете, с применением недеполяризующих релаксантов и интубации. Хотя если вы проведете хронометраж хорошо проводимого типичного сеанса, то может оказаться, что и деполяризующих + маска может хватить. Рад, что уважаемые анестезиологи заметили нерешенные вопросы в анестезии при ЭСТ и готовы попробовать их разрешить. Единственное что хочется посоветовать - перед ММЭСТ хорошо освоить обычную ЭСТ (хотя бы чтоб легче было потом сравнить).

С ув., А. Нельсон.

В продолжение темы интубации и ИВЛ в ПР, хочу сообщить, что у нас в отделении мы все чаще, на фоне миорелаксации и в/в наркоза, интубируем и переводим на ИВЛ больных с тяжелым алкогольным делирием. В этом состоянии мы проводим им кишечный диализ, энтеросорбцию, другие детоксикационные мероприятия. Примерно через сутки, эти больные астенизируются, постепенно восстанавливаем сознание, мышечную активность. Выскакивают на УРА! Через 2-3 суток после постановки диагноза «Алкогольный делирий», эти больные переводятся из реанимации в общее отделение.
И еще сейчас разрабатываем показания к интубации и ИВЛ больных с отравлениями психофармакологическими средствами, клиника которых сопровождается холинолитическим и нейролептическими синдромами. Тоже очень интересные результаты.

Уважаемый Toksikolog!

Было бы очень хорошо, если бы Вы представили на сайт в виде статьи или методички свой опыт по применению ИВЛ при алкогольном делирии. Это многим интересно.

Кстати, что значит, что через сутки "больные астенизируются"? Хорошо это или плохо?

С ув., А. Нельсон

Цитата:

Не знаю, как насчет статьи – а в практике эту методу стоит попробовать. Опыт применения «сдвоенной» ЭСТ – у меня уже был, обходились однократным введением 200 мг дитилина и масочной ИВЛ.
Я думаю, что вопрос о применении длительных релаксантов напрямую зависит от того, сколько намечается за наркоз провести сеансов ЭСТ ? Три? Пять? Семь? Психиатры разводят руками – решайте сами.
У меня как раз сейчас группа из 7 больных – которые ежедневно получает однократную ЭСТ. Попробуем для начала провести трехкратную стимуляцию у одного из больных (я думаю у того, кто наиболее нуждается в проведении интенсивной ЭСТ)– посмотрим, сколько займет времени, какова будет длительность анестезии, и конечно, надо будет отследить клиническую эффективность, действительно ли трехкратная ЭСТ за один наркоз заменяет однократную ЭСТ, проводимую ежедневно за 3 дня?

Цитата:

Не совсем ясно. Я правильно Вас понял, что в последнее время, Вы чаще стали проводить интубацию трахеи при тяжелых алкогольных делириях, потому что пересмотрели показания к интубации при этой патологии?

Экстренная интубация при этой патологии – все понятно.

В плановом порядке, проводить ИВЛ с оксигенацией у этих больных –показания есть.
А что дает длительная миоплегия? Неужели только причина для ИВЛ? Или на фоне эндотрахеального наркоза более «комфортно» проводить детоксикационные мероприятия?
У меня так же есть данные, что делириозная симптоматика купируются быстрее, именно на фоне проведения внутривенного наркоза, правда без интубации трахеи. Обходились оксигенацией через маску.

2Bykov. Именно с миоплегией и ИВЛ в течении нескольких часов мы получали наилучший эффект при лечении. Комфорт и безопасность проводимых детоксикационных мероприятий не маловажный момент, но не это самое главное. Мы пробовали самые разные схемы лечения белой горячки, но лучше всего больные выскакивали на схеме с полноценным в/в наркозом в сочетании с мирелаксацией, ИВЛ и кишечного диализа. Я не могу точно сказать, что, как и почему так происходит, но эффект потрясающий.

2Nelson. На нашем сленге астенизироваться – это когда делириант после долгого пребывания в состоянии неадекватности и возбужденности, вдруг успокаивается и засыпает глубоким сном. Это рассматривается как положительная динамика, т.к. после этого они просыпаются нормальными и адекватными. Наш профессор это слово очень любит. Извините, что сразу не разъяснил.

Что касается методичек и статей, то уверяю Вас, что если они появятся, они будут опубликованы на сайте в первую очередь. Просто пока очень многое не понятно в механизмах. Что происходит, что отмывается при кишечном диализе, почему лучше всего выходят именно больные, которым проводится ИВЛ на фоне миорелаксации??? Пока у самих слишком много вопросов, чтобы давать советы другим.

Хотя определенные интересные предположения уже есть. Могу поделиться если интересует.

Цитата:
Это точно.
Механизм при алкогольном делирии, похоже, гораздо сложнее, чем кажется. К примеру, у меня был опыт применения ЭСТ у делириантов. Результаты обнадеживают – делириозная симптоматика, купируется гораздо быстрее (а следовательно, уменьшаются сроки нахождения пациентов в стационаре и материальные затраты на него), при включении ЭСТ в план интенсивных мероприятий при терапии алкогольных делириев. Однако, в чем заключается механизм, столь «доброкачественного» действия ЭСТ при этой патологии не совсем ясно.

Опыт работы с такими пациентами, выработал у нас некий алгоритм введения таких больных. Но наша тактика, очень сильно отличается от Вашей. И вот еще одна загвоздка – мы с Вами, похоже, воздействуем на различные «патологические зоны» (если так можно выразиться) при алкогольном делирии, и в итоге приходим к успеху, правда, с разных сторон, что еще раз показывает сложный патогенез у делириантов.

Но, так или иначе, я имею твердое убеждение в том, что:

1. Купирование делириозной симптоматики (в том числе и не самой тяжелой выраженности) будет происходить гораздо быстрее, если больным будет заниматься именно врач анестезиолог – реаниматолог (при всем моем уважении к психиатрам), с применением методик интенсивной терапии в специализированном отделении.
2. Тяжесть состояния таких больных, объем и длительность предполагаемой инфузионной терапии, в нашей практике всегда давали показания для катетеризации подключичной вены.

С интересом послушаю и Ваши идеи, дорогой Toksikolog, по этому поводу, а так же всех тех, кому знакома проблема.

С уважением,
Юрий Быков.

Уважаемый Токсиколог, не сочтите за труд и поделитесь мыслями по поводу купирования делириозного состояния, тем более,что интересует это многих.
Что касается личных соображений на этот счёт, вести таких больных на ТВА+ТМ+ИВЛ в течение суток двух пробуют уже давно и не без успешно, делири процесс для организма крайне энергоёмкий да ещё на фоне диких нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояний. Из выше сказаного если дать пациенту фигурально говоря отдохнуть, макроэргов поднакопить, сосудистые нарушения подкоррегировать, КОС подправить, эликтролиты в норму венуть, то ему радимому будет хорошо. Пусть любезный денёк поспит и полечится, а не воюет с зелёными крокодильчиками, пауками и персоналом.
Очень интересно о кишечном диализе знаю давно, но ничего внятного. Если можно подробнее об анестезии в большинстве случаев использавали Тиопентал и ГОМК.
Заранее благодарю.
С уважением Нежинский.Б.В.

Похоже, мы все дальше удаляемся от основной ветки форума.

Уважаемый Admin, а есть такая возможность, создать новую ветку "Интенсивная терапия алкогольного делирия" и перенести туда все сообщения по этой теме из этой ветки, начиная с первого упоминания Toksikilog о положительных результатах при лечении алкогольного делирия (то есть всю цепочку из последних сообщений).