Спасибо уважаемым д-рам Быкову и Комиссарову за интерес к длинной дискуссии. Я действительно не случайно предложил DrAdmin'у заняться устранением противоречий и недостатков в современной теории и практике ПФТ, зная его недюжинные знания в этой области и способности к аналитико-синтетической работе. Кстати, при желании можно было бы привлечь к этой работе еще увлеченных и знающих экспертов, например д-ра Rombeck'а и многих наших других уважаемых участников сайта. Уверен, что получилась бы прорывная работа, делающая честь сайту и продвигающая вперед нашу психиатрию-психофармакотерапию!

С ув., А. Нельсон

Цитата:

В Вопросах и ответах я попытался раскрыть тему. Смотрим.

Цитата:
Как знать...
Откат у всех и для всех одинаковый 5% - абсолютно не интересно.
Говорят, это фактор для бабушек - терапоидов кому "глубоко за 60" из пиликлиники, для меня - не фактор, а вот наличие в аптеках города это супер реальный фактор который, кстати, очень даже влияет на выбор препарата.
Доступность (регулярная).
Цена (способность клиента необходимое время покупать лекарство в нужном количестве).
Это не второстепенные, а ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ факторы. Через них не перепрыгнешь. Это реальность.
Я всегда, перед тем как рецепт писать, просчитываю курсовую стоимость и очень пристально гляжу в глаза клиента, когда он обдумывает варианты. Меня жутко бесят люди, которые, зная (но, не говоря), что не тянут, берут рецепт и уходят, начиная принимать выборочно, в иных дозах и т.п. ... еще и наглости хватает у некоторых, потом с претензиями подходить. "Вы нам тут назначали... это и это.. ну то мы не пили.. это же дорого, а это пили как сказано и НИФИГА, а доктор, почему это!?".
Культур-мультур тот еще... Это о реалиях...

Часть нашей беседы, как мне кажется, можно сформулировать так: «Творчество в психиатрии»… ниже:

Ближе к теме: вот у нас есть один доктор, как-то побеседовав с нм, я понял, что он ни хрена не понимает в ПФТ… ничегошеньки. Он довольно поздно стал психиатром, последнее время вообще не практикует, но в свое время я отмечал, что он иногда очень эффективно подбирает терапию. Фантастически неграмотные, кривые, просто ужасные но… эффективные схемы. Если почесать репу, то вообще то понятно, как примерно они могли работать. Единственная проблема в том, что они были практически неуправляемые и не повторяемые. Смеси из небольших доз 2-3 нейролептиков, парочки антидеперссантов и пары транков. Если его микс переставал работать, то заставить его работать вновь было уже невозможно т.к. слишком много слагаемых. Как он к этому пришел? Опыт. Собачий (в смысле - долгий и болезненный) опыт. Он вслепую набрал интуитивного опыта применения лекарств (как раз, в голове выстраивая цепочки «симптом-мишень») и насобачился интуитивно их миксовать. Неудачи, а их было вероятно очень много, во многом убили в нем веру в терапию (это очень было заметно по его отказам взять в отделение, как мне сперва казалось, абсурдным) – многое он так и не научился лечить своей интуицией. Руководство Авруцкого было его настольной книгой и в 2003 году.

Вывод: в т.ч. и в ПФТ, эмпирика (произвольная программа), это привилегия тех, кто доказал свою состоятельность в пределах стандартов (обязательной программы). Так обстоит в некоторых западных странах, и это, безусловно, работает на благо пациентов. Так не обстоит у нас, ибо стандартов (несколько пыльных приказов в расчет не берем) у нас нет. Творчество в медицине это идеал, но это и опасное оружие, а оружие надо давать в руки тем, кто умеет им пользоваться ОЧЕНЬ ХОРОШО. Стандарты сужают поле деятельности, стандарты не гуманистичны, человек не цифруется бла-бла и все такое… но это, безусловно, меньшее зло, чем их отсутствие. У нас нет стандартов, и нет тех образований, которые могут их эффективно и динамично генерировать (ассоциации).
Стандарты ПФТ есть на западе, и кроме как там, нам их взять не где. Свои выдумывать – поздняк метатушки. В строй. И отжиматься, пока их «ГТО» хотя бы на серебряный значок не сдадим, писать нам рано (разве что для своих же пережевывать наиболее жесткие блюда), пока только читать.

Брать что-то «лучшее» у Авруцкого или кого то там еще… tempting … but… No.
Все наши «школы» это сообщества «свободных художников», которые жили по принципу «клал я на всех», не связанные никакими моральными ограничениями, не конкурирующие ни с чем и ни с кем, работающие не ясно для кого и куда, это мега антиподы науки.
То, что иногда, редко, но случалось и они родили Миру то, что соответствовало нуждам/действительности – это исключение, подтверждающее правило. Вопрос в репутации, т.к. репутации нет, то и зерна, не были заметны в куче плевел. Боюсь, что нам уже поздно просеивать их труды на предмет зерен.
Западная система не оптимальна, но это лучшее, что есть у нас. Давайте кушать, пока дают. Кричать «вкусно» или «кака» - наше право, но пока не доедим до компота, харьки от стола поднимать нельзя. Вот там, после компота, нужно будет возвращаться к беседам о Высоком, и о том, как жить дальше, и что готовить на Мировой психиатрический стол на завтра.
Я так думаю.

PS (немного позже):
Все не могу добраться до стволовой идеи А.И…
Вот ряд препаратов: индометацин, ибупрофен, кеторолак, диклофенак... и есть некое заболевание с воспалением внутри оного… пусть, спину прихватило (или как у меня чаще бывает - шею). И какой препарат выбрать? Если бы в терапии были догмы в стиле Авруцкого, то мы бы имели:
-при болях стреляющего типа – то,
-при болях с резко выраженным заклином всея спины– сё,
-с онемением в ноге – это,
и т.д.
Как это можно сформулировать??? Вот воспалительный процесс в условном органе, вот простогландины в схеме воспаления, вот неполный перечень на 56 страниц мелким шрифтом, что именно, кроме как поучаствовать в воспалительном процессе, еще делают простагландины. Все НПВС не селективно блочат синтез ПГ, и диапазон доз в основном схожий, (в разных пропорциях всякие их подвиды) через чего то там циклооксикиназу… Видов ПГ – как собак нерезаных.
А есть, кстати мелоксикам и пр., который селективно блочит циклооксикиназу2 и не обладает (якобы… как не провести параллель с НЛ и ЭПС) ульцерогенностью! А почему, кстати, он не вытеснил все остальные НПВС? Даже аспирин (1889 г.р.) в строю. А ведь фармлабы выдадут на гора еще много НПВС… С ингибиторами ЦОГ2 вообще до боли знакомая интрига.
Как выбирать НПВС? Что за свинство развели фармакологи с НПВС, почему их так много и почему нет четких критериев при каком (или где… или когда…) воспалительном процессе какой НПВС давать? Вот бы было здорово – простыл на рыбалке – бырдомин, продуло в гамаке – фирдалапин… Мышечное воспаление - один препарат, суставы – другой… Должна же быть какая то тропность, черт возьми! А нет! Четкой – нет. Домыслов вокруг, как всегда – три вагона.
А только подбором. Потому как мою спину берет лучше всех диклофенак (именно калиевую соль ай лайк), индометацин тоже хорошо, но на дольше выносит желудок, а с кеторолака я какой то очехлещенный хожу, после ортофена погано во рту и вообще гадость, хотя медсестра моя с него пищит от восторга…
Е если кто-то напишет что при заклинивании шеи С2-С4 надо только ибупрофен… бить буду не сильно, но долго. И мне будет по барабану на «клинический опыт» и «уникальную методологию исследований». И понимая это, никто не пытается разнести НПВС по синдромам и симптомам (хотя… в Нашей Школе наверняка кто то пытался). Если врач выбирает НПВС первый раз то это 100% рулетка, вот потом… потом уже есть некоторые как интуитивно наработанные, так и формально закрепленные зависимости. Если не прокатил А, то вероятно не прокатит и В т.к. шибко они похожи, лучше что то сразу из F попробовать…
Эмпирика. Но это другая эмпирика, чем у Авруцкого - логика совсем другая.
Пришли к тому же – первичный выбор будет в первую очередь осуществляться с учетом спектра побочных действий, а не симптома, с учетом продолжительности действия, а не синдрома. К симптому то подходит вся фармгруппа, а вот к пациенту что то одно… и подходит в первую очередь по принципу «все остальное еще хуже».
Что реально интересует пациента или его родственника (хозяина)?

Цитата:

А что еще нужно...

Да-а-а-а… Новый виток сюжета намечается… А я уже было порадовался, что некий компромисс-консенсус забрезжил… Не тут-то было, оказывается.

Предлагаю кратко сформулировать две основных позиции, которые выкристаллизовались в дискусии:

Точка зрения 1. Все психотропные средства внутри их основных групп (нейролептики/атипики, антидепрессанты, транквилизаторы) не имеют между собой никаких различий по их клиническому действию (то есть по действию на основную симптоматику). Поэтому анализ клинической симптоматики не имеет никакого смысла, а только отнимает время у врача. Посему психопатология интересна лишь при изучении истории психиатрии и не имеет значения в повседневной работе. Поскольку психопатологический анализ состояния больных в интересах подбора лечения проводился в российской школе психиатров и не производился западными школами, то этот российский опыт заслуживает забвения и осмеяния, а российские психиатры с их психопатологическим клиническим мышлением должны троекратно учиться у своих западных коллег и помалкивать в тряпочку, пока им кто-то передовой не разрешит вякать. Психотропные средства следует подбирать больному не по их действию на основную болезненную симптоматику, а по цене, доступности и по побочным действиям.

Точка зрения 2. В любой медицинской дисциплине лечение подбирается по принципу максимально эффективного воздействия на основную болезненную симптоматику. Психиатрия не иключение, и в ней тоже при подоборе лекарства врач должен исходить в первую очередь из способности лекраства воздействовать на нежелательную симптоматику, с которой он (врач) пытается бороться. При этом врач, конечно, должен учитывать доступность лекарства и стремиться к минимизации побочных эффектов (но это во вторую очередь, иначе самым эффективным лекарством вообще надо было бы признать плацебо – дешево и никаких побочных эффектов, а действие на психопатологию неважно). Российская школа психиатрии, воспитавшая не одно поколение врачей в духе понимания важности психопатологического анализа состояния больного, имеет определенные достижения в этом плане. Западная (в основном американская) школа не уделяла этому значения и не достигла в этом практически ничего; зато она достигла определенных успехов в понимании патофизиологии некоторых болезней мозга и в (пато)физиологии действия некоторых лекарственных препаратов. Изолированное в силу ряда причин (железный занавес, языковой барьер) развитие российской и западной психиатрии привело к отсутствию взаимного проникновения и влияния знаний. Это оказалось не на пользу ни тем, ни другим. Нам надо бы хорошо изучить то, в чем мы отстали, но и не забыть того, в чем преуспели. Хорошо бы наконец преодолеть изоляцию и познакомить российскую и западную психиатрию с наработками, накопленными там и там. Это всегда, и в данном случае, послужило бы прогрессу в духе синтеза клинического и патофизиологического направлений. Национальное гордячество, так же как и национальное самоуничижение в этом процессе неуместно и только помешает делу.

Предлагаю, чтобы уважаемые посетители сайта сами для себя определили, какая из двух позиций им ближе, и действовали в соответствии с этим. Надеюсь, что дискуссия оказалась полезной хотя бы в уточнении и формулировке позиций. Как известно, правильно поставить вопрос гораздо важнее, чем на него ответить.

С ув., А. Нельсон.

Хотлел бы т.н. Точку зрения №1 подкорректировать все же… в «оригинале» должно звучать примерно так:

Я придерживаюсь той точки зрения, что современное состояние психиатрической практики (а состояние науки вытекает из практики, и наоборот) в РФ ужасное: уровень знаний среди практических врачей безобразно низок (особенно в области ПФТ), уровень психиатрической практики в частных случаях не соответствует современным требованиям (и возможностям), а психиатрическая служба, как компонент здравоохранения колоссально неэффективна.
Принадлежность русского психиатрического сообщества к ведущим мировым психиатрическим сообществам (немецкому, французскому …) есть факт исторический, т.е. это было так, но с уходом (а где-то и с уничтожением) носителей школы, т.е. примерно со второй половины ХХ века это утверждение все менее соответствует действительности.
Достижения Советской психиатрии носят точечный, бессистемный характер, сама психиатрическая отрасль являлась и является частью государства, унижена властью, властью же развращена, скомпрометирована служением власти и в целом недееспособна, что справедливо и сегодня.

Цитата:

Психопатологическое состояние пациента, его оценка, трактовка… все то, что можно обобщить понятием «клинический метод»… клинический метод не подлежит, как таковой, никакой серьезной ревизии, т.к. был и остается везде основой диагностики психических заболеваний.
Меня беспокоят, так же, и возникающие тут и там пароксизмы пуризма, принижение роли и противодействие интеграции лабораторно - инструментальных методов в психиатрию, хотя бы на том уровне и в той роли, что есть в соматической медицине.

Цитата:

Вместе с тем, надежность клинического метода, основанная на общем для ВСЕХ психиатров представлениях о сути симптомов и симптомокомплексов, общей терминологии, общем понятийном аппарате в настоящее время в отечественной психиатрии так же подорвана, т.к. в прошлом веке, с формированием т.н. школ (московская, ленинградская, киевская и пр.), которые, по сути, являлись уродливыми подобиями нормальных (продуктивно взаимодействующих) научных сообществ, были построены вокруг и в угоду административному аппарату, не имели внутренних и внешних моральных ограничителей, вектора развития, соответствующего нуждам пациентов, изолированные и самоизолирующиеся… Можно продолжать долго… суть ясна.
Картина следующая – развалины былого великолепия (как минимум добротного строения), по которому ползают, подмазывая то тут, то там разрозненные трудяги в надежде выстроить новое здание или что-то восстановить. Утопия.

Оценка перспектив так же безрадостная: с одной стороны, по моему глубокому убеждению, медицинская наука, и психиатрия в особенности может развиваться только в свободном обществе (нормальные люди говорят «демократическом», но я воздержусь из за разброда в терминологии), от понятия «свободное общество» мы бодро удаляемся, возможно, уже свернули за угол….
с другой стороны, текущее псевдоблагополучие (например: эпизодическое наличие лекарств. в т.ч. самых современных, интерес к нам как к рынку сбыта, принимаемый часто за Признание) связано с неким явно временным и безусловно конечным конъюнктурным пиком на который Контора попала случайно, не благодаря, а скорее вопреки тому, к чему шла.

Соскользнем в назад к ПФТ:
Есть точка зрения, согласно которой традиционные (типичные, классические, FGA) нейролептики различаются между собой только по уровню клинически эффективной дозировки и частоте побочных эффектов.
Как мне представляется, это утверждение вытекает из современных представлений о нейрохимии мозга, из дофаминовой теории шизофрении (за которую Арвид Карлссон и парни хапнули в 2000 г. Нобелевскую премию), из более поздних синтетических теорий, которые можно обобщить названием «нейромедиаторные теории шизофрении» и соответственно, из известных механизмов действия FGA.
Ставить знак равно между этим утверждением и отрицанием роли клинического метода и выборе ПФТ есть подмена тезиса.
К атипичным антипсихотикам в рекомендованных дозах это утверждение не относится.
К транквилизаторам не относится.
К антидепрессантам (в основном) не относится.
К нормотимикам не относится.
Современная Западная (это не только североамериканская, но и европейская) психиатрия имеет достаточно четкую систему знаний в области ПФТ, перенимая которую, руководствуясь которой, каждый конкретный психиатр может в кратчайшие сроки привести свои терапевтические подходы из состояния хаоса (в большей или меньшей степени…) к требуемому качеству. Никакие синтезы «бульдога с носорогом» состоятся не могут.

Цитата:
Кто бы спорил, но это не есть повод создавать сущности там где их нет, и для этого, «обязать» тех или иных представителей какой либо группы препаратов иметь очерченную тропность, значимое и ЯВНОЕ прикладное значение, к выделяемым нами симптомам, просто потому, что так красивее, приятнее и… вообще.
Авруцкого – в топку.

Цитата:

Здесь важно соотношение. Мое мнение: какова может быть роль мелкой мутной речушки (пусть в истоках, стекающей с сияющих вершин… кто их видел), впадающей в большое (пусть и не кристально чистое) море? О каком взаимопроникновении серьезно можно говорить, а тем боле о потерях для «моря»… Никакого самоуничижения – голая прагматика.

АВРУЦКОГО В ПЕЧКУ, АНТИПИНА НА КНИЖНКУЮ ПОЛКУ!

Каким же должен быть настоящий психиатр?

Он должен хорошо диагностировать, т.е. в совершенстве знать психопатологию и владеть ей, т.е. должен уметь ставить клинический диагноз. Должен знать МКБ-10 и уметь правильно шифровать болезнь в соответствии с международными нормами.

Он должен хорошо лечить. А что бы хорошо лечить, он знать все про то, чем он собирается лечить, от рецепторов до подобных явлений (психореаниматологию пока не берем в расчет, это вообще наука будущего!)

Общая картина получается такой: от классической психопатологии к современной нейрорецепторной науке. Осталось найти точки приложения. Вот тут не соглашусь, что все уж так плохо на гнилом западе – бери любой препарат, смотри его побочки, цену, наличие в аптеке и назначай смело. По моему так никто не делает! Каждый препарат имеет свой профиль действия и им тоже не надо забывать руководствоваться при назначении! Например Зипрекса обладает помимо общего антипсихотического эффекта хорошим седативным действием. Зипразидон седативным действием не обладаем, и имеет только антипсихотический эффект. Сероквель – дозозависимый препарат, низкопотентный, имеет умеренное седативное действие. Рисполепт – без седации, но антипсихотик мощный. Опять же все зависит от дозы, от потентности препарата. Если рассматривать седацию как побочное действие, т.е. в некоторых случаях (напр. возбуждение) это может быть полезное действие. Об этих полезных действиях каждый врач должен знать и умело оперировать ими исходя из знания психопатологии. Т.е. должен думать на основе имеющихся знаний. А если знаний нет, то и думать нехрен. А уж профили действия типичных нейролептиков, или как dr. Admin их хитро обозвал – FGA, всем психиатрам вообще хорошо известны! Но соглашаться с такими вещами в начале 21 века, уже, на мой взгляд, не серьезно:

«Карбидин — оригинальный препарат, созданный в Инсти¬туте фармакологии АМН СССР [Барков Н. К., 1971, 1973]. Обладает своеобразными психотропными свойствами, седативное действие практически отсутствует и заменено стимулирующим эффектом, сочетающимся с узконаправленным избирательным антипсихотическим влиянием. Это воздействие в отличие от других нейролептических средств адресуется лишь к одному синдрому — депрессивно-бредовому при разных формах шизофрении, причем результат лечения этим препаратом тем более выражен, чем ближе структура синдрома к типичным депрессивно-бредовым состояниям при периодической форме заболевания. Выраженность психостимулирующих свойств обусловливает эффективность карбидина при лечении апатоабулических расстройств при простой форме шизофрении, особенно с депрессией. Установлена также эффективность препарата при лечении алкоголизма, при состояниях абстиненции с депрессивными компонентами и в качестве корректора эффективных расстройств, провоцирующих рецидивы алкоголизма.
Назначают внутрь или внутримышечно в индивидуально подобранных дозах от 12,5 мг/сут до 100—150 мг/сут, при необходимости дозу можно увеличивать. При алкоголизме назначают по 50 мг 2—3 раза в день.
Побочные эффекты проявляются в виде нерезко выраженных экстрапирамидных расстройств и легко устраняются корректорами.
Противопоказания: заболевания печени, отравления наркотиками и анальгетиками».
(Аврцкий, 1988 г.)

Кого лечим – депрессивно бредовый синдром или депрессивно-бредового больного? Что это за советское ноу-хау такое – два в одном – антипсихотик и антидепрессант в одном лице?

Или вот другой пример:
«Эглонил (сульпирид) лишь с оговорками можно отнести к нейролептическим средствам в связи с весьма своеобразным спектром психотропной активности. Он сочетает в себе свойства как нейролептических, так и тимоаналептических средств, и многие авторы называют его «поливалентным препаратом», «тимонейролептиком», «нейролептиком с тимоаналептическими свойствами».
Отсутствие затормаживающего действия и преобладание стимулирующего эффекта обусловливают преимущественное применение эглонила при состояниях с вялостью, заторможенностью, анергией. Аптипсихотическое действие обладает сравнительно широким диапазоном и адресуется к синдромам с галлюцинаторно-бредовыми и аффективными (в основном депрессивными) расстройствами».
(Аврцкий, 1988)

Вроде так и ничего написано. Но откуда что взялось? Получается, принимай на веру, мы проверили и нам показалось, что это так. А доказать? Сколько не пробовал в свое время согласно этим рекомендациям лечить больных ЭГЛОНИЛОМ, так ни разу и не увидел от него описываемого эффекта.

Может у кого-то есть и другие соображения на этот счет, но я лично думаю, что будущее за качественным синтезом классики, коей является психопатология, и последних научных достижений, бум которых явно наметился в последние десятилетия.

P. S. В достижения отечественной психиатрии на настоящем этапе не верю. Все куплено, все лживо и держится только на одних энтузиастах. Психиатрическая наука – дележ привилегий и не более. Это наглядно доказал последний психиатрический съезд.

С уважением, Алексей Комиссаров.

Цитата:

Это не только в психиатрии. Знали бы вы, господа, сколько дури, «высосанных из пальца» догм, откровенной безграмотности и глупости в отечественной клинической токсикологии и детоксикационной терапии!!!!

Офигенная тема! Поднятый в ее начале вопрос просто Клондайк! Я сама подхожу к подбору себе лекарств в таком ключе, как предпочитает автор темы. Респект др.-у Нельсону!

Кстати, уже заметила засилье рецепторов и на этом форуме.

+++ Идея Admina брать все лучшее, у нас и у них, и еще и у других (европейцы, индусы, китайцы, японцы и прочие) должна быть пожалуй главной! Тогда только может родиться настоящий монстр, именуемый Великой российской психиатрией! +++

Согласна. И рецепторы, конечно, но психиатра не может быть без хорошей интуиции и 3D-шного взгляда на пациента.

Цитата:

Цитата:

Тема давно умершая, еще в начале 2006 года.

Nelson c DrAdmin'ом вроде спорят, т.к. имеют разные точки зрения. А для Viol'ы общий восторг из-за редкого для психиатров многословия.
Идеи DrAdmin'a не претворяются самим DrAdmin'oм, т.к. из нероссийского опыта берутся только рецепторы и генетика с молекулярной биологией, все остальное затирается.
Авруцкий действительно брал больше.

Цитата:
Угу, это я как-нибудь заметила, когда ее откапывала из-под руин.
Цитата:
Кросс, это называется "домыслы". Не из-за этого. Я прочитала только начальный пост д-ра Нельсона и как откровение - а ведь он прав! Многословие дальнейших психиатров я просто пробежала глазами даже не по диагонали, а типа так - зигзагом. Там что-то вроде перешли на общий уровень психиатрии в целом.

Ну и еще потому, что это совпадает с моим подходом. Мне с самого начала не интересно было читать углубленные исследования про рецепторы. Я вылавливаю из интернета сведения о действии лекарств, с разных сторон анализирую и сравниваю эту информацию, выбираю по этой инфе лекарство, которое попробовать, потом бесценное дело - советуюсь со своим "живым" врачом, потом пробую и смотрю как действует и какие побочки, для этого веду таблицу в Excel о состоянии здоровья и дозах, такую, что при желании по ней можно построить график. И все как-то минуя рецепторы и синапсы. И это не из тщеславия, что Док подтвердил мой образ действий, а реально я рада, что он не оказался каким-то ущербным, и серьезный врач мыслит примерно в том же русле.

Дю-р Нельсон:
Цитата:
Психиатров здесь практически не осталось, может, больные захотят обсудить эту тему?

Для удобства размещу ссылку на первый пост Д.-ра Нельсона:
http://www.psychoreanimatology.org/m- ... +topic_id-70-start-0.html

зная только о действии отдельного действующего вещества можно неплохо напортачить совмещая несколько лекарств, если имеются плохие представления (или вовсе не имеется) об их - лекарств - химии, как мне кажется. Хотя параграф взаимодействие с др. препаратами в аннотации к лекарству от этого частично спасает.