Добрый день, коллеги!
Прошу прощения за беспокойство, но видимо без Вашей помощи не разобраться.
Проблема в следующем. Часто в отделения наших не психиатрических больниц попадают пациенты с психозами, вызванными либо органической патологией, либо алкогольными делами. К нам в травму - поломанные с синдромом отмены алкоголя, в неврологию - с орг. поражением ЦНС и т.д.
И очень часто, исчерпав наш скудный запас нейролептиков и седативных препаратов, мы фиксируем пациента.
В частности, в печально известной Вам 7 ГКБ г. Москвы во время пожара сгорели четверо фиксированных в кроватях пациентов.
Скажите, существуют ли на этот счет какие-нибудь нормативные акты, которые разрешают нам это делать, или это запрешено?

С уважением, Игорь.

Вопрос хороший… ответ плохой, ибо такие знания умножают скорбь и невротизацию.
То, что Вы спрашиваете реализовать примерно так же просто, как прикурить без помощи рук, используя для этого три экскаватора и одну бетономешалку. Законодательство в этом моменте (как и все наше законодательство, как и во всех многих других моментах) дыровато и крайне неповоротливо. На ум приходит в такой ситуации ст. 30 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

Цитата:

Но тут речь идет о
-враче-психиатре
-недобровольности
-психиатрическом стационаре
-стеснении в психиатрическом стационаре
Можно ли это экстраполировать на соматический стационар?
Я вижу вопрос так:
Поступает сэр, пусть, с переломом некой кости, по Вашему мнению, психически адекватный – берете согласие на лечение. (основание Статья 32 ОСНОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН) Зачем? А иначе, в случае если по неким вторым причинам идет судебное разбирательство, Ваша неправота начнется именно здесь, хотя прямого отношения к делу это может и не иметь. Потом, допустим, у товарища с переломом развилась «белочка» или что-то другое… не важно… психическое расстройство, обуславливающее с Вашей точки зрения ПРЯМУЮ (не потенциальную, потенциально мы все опасны) опасность для себя и/или окружающих.
Тогда расклад такой (тот же расклад будет и в том случае если клиент изначально никакой или опасный): смотрим ст. 32.

Цитата:

Если клиент «никакой» то пользуем 2 абзац (что не вполне решает вопросы о стеснении, но можно и трактовать, т.к. вязки являются обязательным здесь условием для медицинского вмешательства). Если клиент, какой угодно, но молодой - 24 ст.

Цитата:
- то третий абзац, т.е. просто подписываем родителей на что угодно. Тут все просто.
Это на самом деле только вопрос оказания помощи, вопрос стеснения решить сложнее:

Цитата:

Вывод: если клиент выявляет признаки психического расстройства, переходим к ЗПП (Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании") как к руководству к действиям.
В ЗПП не расписано поведение психиатра «в гостях», т.е. в соматическом стационаре как особая форма танцев, значит танцуем как обычно и от печи.
Предполагаем что пациент не просто «дуркует» а представляет опасность для себя/других. (хотя здесь может быть специфика в том, что действия не представляющие угрозы как правило или как таковые, в условиях соматической патологии, могут стать представляющими опасность: перелом большой трубчатой кости и некая ажитация - не соблюдение иммобилизации… эмболия, рваные сосуды… можно обосновать много чего).
Для перехода к ЗПП вызываем психиатра (письменно, с отметкой в ИБ передаем запрос на срочный визит психиатра начмеду или другому компетентному лицу – дальше, его проблемы) и дальше все не наша головная боль, т.к. назначение мягкой фиксации будет его рукой сделано и все проблемы из головы вон.
И уже психиатр будет обосновывать во первых строках необходимость недобровольности в освидетельствовании с вынесением психиатрического диагноза без санкции судьи (ст.27 ЗПП), а потом, чтобы сделать назначения, т.е. как я понимаю фактически начать оказывать стационарную психиатрическую помощь без санкции судьи, будет обосновывать тем же макаром недобровольность на основании ст. 29 ЗПП.
Вам все это по барабану, главное дождаться от психиатра назначения вязок в ИБ на время T и продолжить свое дело.
Проблема в том, что я (лично) окажись в такой ситуации послал бы всех, куда подальше на любое заявление о том, что препараты для седации кончились или не начинались (не мои проблемы, должны быть, а Вам не забыть подать заявку фармацевту на препараты - дальше, его проблемы) и вязки бы не назначал. И был бы прав.
Или назначал бы, но в контексте назначений психотропных препаратов: «мягкая фиксация на время до начала действия хреланиума (15 мин)» …или что то типа того… например. Пунктом «а» 29 ст. можно пользоватся 48 (ст. 32 ЗПП п.1) + 24 (ст. 32 ЗПП п.1)=72 часа. Как только состояние пациента улучшилось тут же брать согласие на лечение.
Т.е. если Ваш клиент в течении 3 суток так и не дал согласие и продолжает выказывать признаки психического расстройств, то как я понимаю, чтобы законно лечить его в психиатрическом аспекте надо подать (психиатру) бумагу в суд на санкционирование пребывания в стационаре (по идее это относится только к психиатрическому, но только по идее) и лечение.
Итого: практически не реально решить этот вопрос законным образом т.к. закон сам не знает точно как это делать.
Любое ПОДРОБНОЕ и развернутое обоснование в ИБ непосредственной опасности для себя/окружающих пойдет Вам на пользу, даже если с юридической точки зрения это фигня (Вы не психиатр и как бы не Ваше дело эти дела трактовать по закону). Под такое заключение надо собирать как можно больше разных подписей – коллективная ответственность это безответственность в законе. Связали – обоснуйте в ИБ, укажите время данного назначения, назначьте препараты для седации даже если их нет (!) и особенно если их нет (назначаем как должно быть и подписываем в уголке что их нет в наличии. Отсутствие в данном отделение и присутствие в соседнем за отмазку не канает).
Убирайте свидетелей – неадекватные (по жизни) сокамерники буйного пациента могут являться источниками исков. Ограничивайте визиты родственников к фиксированному пациенту. Если все плохо и к Вам пошел иск за стеснение, а бумажная сторона хромает – все отрицайте. Никогда не признавайте вину частично или полностью.
«Нет, не было, не могу знать, клевета», но взвесив, естественно, вероятную доказательную базу со стороны истцов.
И еще раз: «Чем больше бумаги тем чище наши зады». Пишите, пишите и еще раз пишите и не делайте ничего спорного если ничего не написано. С одной стороны это оградит пациента от необоснованных назначений стеснения, с другой оградит Вас от неприятностей.
Вот так, если бегом и в общих чертах...

PS оба Закона, на которые я ссылаюсь, выложил в Разделе Файлы, категория Нормативные документы

Здравствуйте, доктора. С практической точки зрения опишу как обстоит дело у нас. Наша больница соседствует с областной многопрофильной больницей. Отделений там масса, в некоторых специализированных (ожоговое, торакальное, травматологическое и экстренное хирургическое) что ни день, то алкогльный делирий или сосудистый психоз и прочее. Делаем так: получаем заявку из оперотдела, фиксируем в журнал время, причину, срочность; днем посылаем консультанта из диспансера, ночью - дежурного врача. Их задача: уточнить статус, оценить возможность терапии на месте и соблюдение режима наблюдения, принять или не принять решение о переводе. При оставлении больного с психозом вне стен психбольницы доктора обычно пишут: по каким причинам нельзя перевести и что нужно делать. Если пациент не может быть переведен, а таких много, а острота психоза налицо, делается запись: о лечении, об индивидуальном посте (силами родственников или персонала - решать администрации больницы, об иммобилизации с указанием времени, о сроке повторного осмотра. Если к ним загремел наш хроник, без родственников, да еще социально-опасный, командируем младший персонал из отделения, где он обычно лечится. А чаще, переводим к нам на свою голову суицидников всех мастей. Как не вспомнить о проблеме отделений психореаниматологии!
При этом, если больной в психозе и не может или не хочет общаться с психиатром, последний просто обязан оформить акт недобровольного освидетельствования согласно ст 23 Закона "О ПП..." С уважением, С. А.

Все круто и грамотно в Пензе. И, главное, вопросы стеснения берет на себя психиатр, который на этом x собак съел.
У нас в городе, судя по тому, что к нам довольно редко обращаются из соматических отделений, имеет место быть некоторый беспределчикс. БСМП у нас имеет своего психиатра и вроде даже какое-то подобие острого блока было у них.

Ув. доктора!

Как всегда, в нашей стране мучительно и бесконечно долго изобретается "свой" велосипед. В других странах все это давно уже отработанные вещи. Напр., на нашем сайте есть статья "Связующая психиатрия" - где вопросы взаимодействия психиатрии и соматики в стенах соматических больниц понятно описаны. Почитайте, кто пропустил.

Когда ни одно из решений не есть хорошо, приходится из двух зол выбирать меньшее и наименее вероятное. Кому из врачей приходилось судиться за стеснение пациента, выполненное не по правилам? Буду удивлен услышать хоть один пример. А кому приходилось отвечать за суицид его пациента, случившийся в стенах больницы? Увы, наверно почти у каждого примеры найдутся. Так что решайте сами: фиксировать сошедшего с ума соматического пациента и тем самым оставить его живым (а себя с большой степенью вероятности свободным от обвинений), или сослаться на отсутствие закона и потом соскребать его кости с асфальта под окном палаты (с вытекающими юр. последствиями).

А вообще все это льет воду на темы нашего сайта - психореаниматологические подразделения нужны как воздух, и в психиатрических больницах, и в соматических. Психиатры молодцы, жизнь их заставила, не дожидаясь циркуляров сверху, такие отделения у себя завести. А соматические врачи оказались более инертны и никак не решатся явочным порядком ввести у себя такие отделения (хотя никакой закон им этого не запретил, а раз не запрещено, то разрешено). Заведи главврач многопрофильной больницы у себя такое отделение - и сразу отпала бы проблема, куда тащить и где фиксировать или не фиксировать полумертвых сумасшедших пациентов, и где брать реланиум, которого почему-то нет...

С ув., А. Нельсон

Спасибо за информацию!

Сразу несколько мыслей на этот счет...
Наше славное законодательство, как видно, в ... Наличие более менее вразумительных законов и алгоритмы действия при тех или иных заболеваниях могли бы защищать врачей при разного рода спорных ситуациях. Нашего министра-немедика это видимо не волнует, но кто тогда должен этим заниматься?
В травматологии, кстати, нет адекватных федеральных стандартов лечения острой травмы, все более менее современные методики, позволяющие эффективно помогать людям (остеосинтез в короткие сроки, ранняя активизация) - на уровне решений конференций и методических рекомендаций. Осложнения сейчас, при соблюдении методик, очень редки (а ведь в нашем случае это остеомиелит, инвалидизация на всю жизнь). В наших стандартах до сих пор говорится - основной способ лечения - консервативный (хотя осложнений при консервативном лечении гораздо больше). При желании в суде могут поиметь по полной программе!

Что касается врачей, которых бы судили за фиксацию - скажу все про ту же 7 ГКБ - невролога судят. (Я с ней знаком.) Я хожу теперь мимо своих пьяниц уже с другим чувством. В нашем отделении на сто (!) коек навести порядок очень сложно, доброжелателей, которые отвяжут и прикурить дадут - полно.
Отделение психореаниматологии или хотя бы психосоматики хоца...

С ув. Игорь.

Уважаемый Игорь!

Вы совершенно правы,
Цитата:, в ней в самой оно и находится.

И далее правы -
Цитата:

Из этих двух цитат видно, что в вопросах медицинских надо нам спасаться самим. А именно, если бы Вы подошли к Вашему главному врачу и сказали:
Цитата:, а он бы решился на этот эксперимент, то может это и стало бы первой ласточкой, с которой и началось бы решение вопроса "ПР в соматических больницах". Главное создать прецедент! Кстати, если он заинтересуется вопросом организации ПР-отделения у вас, мы бы с удовольствием ему помогли.

А насчет судов за фиксацию -
Цитата: - страшно интересно. Видимо, нужно крайнее стечение обстоятельств (пожар + фиксация + сгоревшие фиксированные трупы), чтобы кого-то и впрямь заинтересовало, по всем ли правилам была произведена фиксация острых психически больных. Если можно, напишите подробнее - похоже, этот случай будет первым и единственным в РФ, когда врача судят "за фиксацию".

С ув., А. Нельсон

Цитата:
А в некоторых странах, страшно сказать, министр обороны не служил и он... эта... ЖЕНЩИНА!!! АААА! Ужас!
А кто сказал и доказал что министр должен иметь профильное образование? Министр должен быть грамотным менеджером и ВСЕ. Ну и что, что он с мед.образованием? Это лишь переносит его стереотипы на отрасль, а в самом предмете он не разбирается, но, что самое опасное, имея мед. образование, может думать, что разбирается. Один черт, пока он доберется до кресла министра он деквалифицируется как врач в ноль. Система профессиональных ассоциаций есть рабочий механизм обратной связи и защиты от неверных решений.
Цитата:
А кто Вам этот стандарт составит? Грамотный и современный травматолог пробившийся в департамент? Это ИСКЛЮЧЕНО. Такого не будет никогда. Только профессиональная ассоциация может родить жизнеспособные стандарты, которые защитят и врача и пациента. Американская или европейская система прошла через тысячи судов и сформировала защитные продуктивные механизмы. Мое мнение - чем больше нас судят, тем нам лучше. Страшновато, но иначе никак. Еще маленькое условие - нормальная судебная система, с текущим басманным правосудием я ничего иметь не хочу.
Институты гражданского общества есть решение, если в двух словах.

За необоснованную фиксацию надо жестко дрючить всегда и везде. Я уверен в том, что это правильно. За фиксацией часто скрывается неадекватная терапия или вообще отсутствие таковой. Чем считать ампулы с релахой и писать их в три журнала за десятью подписями лучше пасти фиксации, например. В одной хорошо знакомой мне ПБ одна пациентка с месяц привязана за пояс была. Что за этим стоит? Некомпетентность или неисполнение служебных обязанностей, или и то и другое и более ничего.

А про взрывы и пожары... не поверите, но в мире давно придумали системы автономного и автоматического пожаротушения, негорючие материалы, системы ликвидации задымления. Еще бы главные врачи про это узнали бы... или чиновники МЗиСР.

Всем привет!

В психиатрическом стационаре фиксация пациента применяется крайне редко. Если же это и просходит, то как привило на короткое время. Думаю что весь вопрос в адекватности психофармакотерапии - она должна удерживать пациента а не вязки.

Поэтому, уважаемый Narryk, думаю надо как-то решать вопрос с обеспечением отделения нейролептиками и транквилизаторами, а так же хотя бы полставочкой врача психиатра. Тогда никакие "бумажки" (приказы, законы и т.д. и т.п.) вам станут не нужны.

А нельзя ли фиксировать пациента с такой формулировкой: "Иммобилизация пациента с целью возможности консолидации перелома..." - ну так, ради формальности. Мы не фиксировали пациента, и свего лишь иммобилизировали, это ведь разные вещи.

Цитата:
Конечно! Но я думаю, назначать нейролептики и следить за состоянием пациента должен специалист. Я классно репонирую лодыжки, но в лечении психозов, простите, слегка профан... Кстати, насчет адекватной фармакотерапии - конечно мы надеемся в основном на вязки, а препараты - утром и вечером аминазин, ГОМК - эти два препарата у нас есть постоянно. Но мне гораздо спокойнее знать, что товарисч никуда не убежит...

Цитата:

Гениальное предложение!
Будем пригипсовывать к кровати! :)))))
Положил больного, высыпал сверху мешок гипса, вылил ведро воды - и он твой! :)))))

Обозвать вязки иммобилизацией? А что... И пусть потом докажут, что не так! Во всяком случае - прокуратуре разобраться будет гораздо сложнее! :))))))

"Иммобилизация:(от лат. immobilis - неподвижный), лечебный метод создания неподвижности части тела, конечности при переломах костей, заболеваниях суставов, обширных ранах и т. п. Достигается наложением повязок(!) и шин, а также вытяжением."

Всем привет!

Дорогой Гость, я так хохотал над вашим образом иммобилизированного пациента, что больше вам спасибо за ваше "Гениальное препложение"!!!! :))))))))))))))))

Это же надо: посыпать гипсом и ведро воды с вехру. Не могу большееееееееееее! И он твой ....................

Всем привет!

Видимо проблема в том что ординатор часто "варится в собственном соку" и пытается решить повседневные трудности самостоятельно. Это не оправдано в тяжёлых или "непрофильных случаях". Поэтому если у отделении реанимации или травматологии появляется Делирант то
1) Необходимо сделать запись от этом в истории болезни
2) Необходимо указать что завотделения поставлне в известность
3) Так как пациент "тяжёлый" то его Обязан (!!!) осмотреть заведующий. Он делает запись. Логично будет если он закончит фразами: а) Назначается консультация психиатра-нарколога б) О состоянии пациента сообщено заметителю главного врача по лечебной части (и конечно же реально надо сообщить ему об этом, к тому же в отделение его вызвать и историю в на стол положить)
4) Начмед должен договориться с местными психиатрами о консультации такого пациента.
5) Приезжает психиатр и делать соответствующие разначения.

И никаких трудностей. Если кто-то не выполнил свои функциональные обязанности, то тот и несёт ответственность. А если уж случиться так что прокурор спросит вас о фиксации, нарушении прав пациента, то останеться только развести руками со словами: "Читайте историю, я там всё написал и заведуюго (начмеда) в известность поставил, а вот почему они ни чего не предприняли это уж их спрашивайте, они (!!!) мне как доктору не оставили вариантов, пациента-то надо было спасать (лечить)"

Два момента по поводу инструкции уважаемого Den_sh.

1. Хорошо бы во главу угла поставить все-таки пациента, а не собственную докторскую безопасность (хотя эти две вещи связаны - плохо будет пациенту - плохо может стать и врачу). Посему ПРЕЖДЕ выполнения всех формальностей (правильно перечисленных д-ром den_sh) стоило бы написать, что вперед всего надо бы обезопасить пациента от возможных последствий его психотического (делирий!) поведения.

2. Если бы в соматическом стационаре, который для примера приводит den_sh, существовало бы отделение психореанимации (ОПР), то и проблема бы исчезла. Тогда бы каждый сошедший с ума соматический больной перестал бы быть ЧП и кошмаром, а стал бы рядовым явлением, с которым совершенно ясно что надо делать: перевести в ОПР (за несколько метров от места действия), и там уже действовать по отработанному сценарию. Там и все законно будет, и пациент и окружающие не пострадают. Нет никаких препятствий для организации таких ОПР в соматических стационарах, о чем мы уже много раз писали. Раз так, надо бы сосредоточить усилия на организации этих отделений. Почему соматические больницы этого не делают? Хотелось бы услышать ответ (неужели все те же "отсутствие штатов", "квадратных метров", минздравовских "указивок" и т. п. - т. е. плохо замаскированная косность, инертность и нежелание увидеть и решать проблему)???

С ув., А. Нельсон

Цитата:
А как Вы догадались? :)))))))))))
Наличие такого отделения для администрации любой больницы не обязательно, насущной необходимости в срочной его организации нет - летунов из окон мало, да и шума по этим инцидентам обычно нет, родственники алкоголиков в суд не подают. Да и финансовый вопрос не на последнем месте. :(((