Психиатрических точек приложения я не понимаю. У меня мозги реаниматолога, а душа токсиколога. Вы мне пальцем покажите, что надо удалить из крови, а я скажу как. Если гемодиализ не обладает антипсихотическим действием, вполне вероятно, что и плазмаферез не особо эффективен. Поры в диализной мембране имеют величину 0,02 мкм и позволяют выдавливать из крови молекулы и соединения размерами до этой величины, поры в плазмофильтре = 0,2 мкм и через них вытекает плазма крови без форменных элементов. Может и есть белковые структуры, субстанции, размеры которых от 0,2 до 0,02 мкм. Но, я думаю, что о них сейчас было бы известно. В стране в 70-х – 80-х годах наблюдался настоящий бум экстракорпоральных методов, их перепробовали во всех областях. Внятных статей по дискутируемому вопросу я не нашел. Тем более, что машины для плазмафереза есть во многих психиатрических клиниках (в отличие от гемодиализа) и, наверное, методика проводилась. Я же говорил, что все, что у нас не делается – все во благо трудящихся, и докладывать о нулевых и/или отрицательных результатах Партии и Правительству не принято. А вот у наших американских товарищей применение гемодиализа (одного из эфферентных методов) рассматривается как анекдот. … Хотя может там, что-то и есть. Наверное, коллеги других, не психиатрических специальностей согласятся со мной, что во всех психиатрических отделениях стоит один и тот же запах (психиатры его уже не замечают). Это не хлорка, это запах пота, очень своеобразный запах, так пот здоровых людей не пахнет. Возможно какие-то нарушения обмена веществ? Боюсь развивать мысли, т.к. мои познания в психиатрии как у свиньи в балете, а Dr.Admin на меня тихо точит зуб за плазмаферез )).
Что касается проблемы резистентности, то тут я сторонник «шоковых» методов, но только при адекватной анестезиологической поддержке. Вот все те же наркоманчики. Посмотрите, все наркоманы, поступающие в токсикологическую реанимацию с передозировкой, отеком легких, аспирацией желудочным содержимым, после реанимации долго лечат свои пневмонии в госпитальном отделении, куда доступ героина исключен, а ломки не наступают. Почему? Более того, мы любим этим больным, после восстановления сознания и адекватного дыхания, перед переходом на самостоятельное дыхание, вводить налоксон – реакция на это – 0. А попробуй ввести его просто наркоману? Атропин из Бишкека помогает, искусственная гипертермия из Новосибирска тоже помогает. Интересно все это.
Приходилось лечить молодую девочку, которую «голоса» в голове заставили суициднуть и съесть 30 т реладорма, 100 амитриптлина, 40 аминазина, 65 (или 45 не помню) азалептина. Лежала в коме дома 12 часов. Поступила с тяжелой аспирацией желудочным содержимым. Вычистили это все. Дело осложнилось тяжелой 2-х сторонней пневмонией, гнойным трахеобронхитом, пролежала 5 дней на ИВЛ, температура тела 39,7-40,5. Получала мощнейшие антибиотики (максипим), муколитики, терапия проводилась на самом высшем уровне от ИВЛ до клинического питания. Выходили. Выписали через месяц. А «голоса» пропали, хотя перед отравлением сидела на максимальных дозах всего известного в психиатрии. Она приезжала к нам с тортом и призналась, что такого «покоя на душе не помнит», «Куда делись голоса?». Сам не знаю.

Уважаемый Toksikolog!
Ваше утверждение о том, что налоксон не действует на наркоманов после восстановления сознания и адекватного дыхания, после Ваших лечебных мероприятий очень спорный момент! Вводились ли до этого наркозные средства? Какая доза вводимого налоксона в/в применялась?
Скорее всего клинические проявления вводимого Вами налоксона были завуалированы из-за медикаментозной "защиты" проведенной до этого, на этапе токсикологической реанимации. Других вариантов не вижу. Или не так?

За огромный вклад в Общее Дело д-р Toksikolog премируется книгой A Textbook of Modern Toxicology
под редакцией Ernest Hodgson !
(надеюсь, действительно пригодится. инструкция о том как ее забрать отправлена на email)

Уважаемый Bykov.
Слова «не действует» я не говорил. Действует еще как! Просто не вызывает абстиненции (ломки). Это только в случае передозировок. Наркоман ввел себе повышенную дозу и ушел в кому (передоз), к ней присоединилась аспирация, отек легких. Именно в этом состоянии они поступают в реанимационное отделение. Цианоз, точечные зрачки, частота дыхания 4-8 в 1 мин, а то и еще меньше и т.д. В этих случаях мы проводим интубацию трахеи, переводим на ИВЛ, разрешаем проблемы с легкими (отек, аспирация), нормализуем КЩС. При этом Вы правы, мы, как это не парадоксально, проводим анестезию в полном объеме гипнотик + миорелаксант, чтобы избежать преждевременного пробуждения больного с отекшими легкими. Когда только появился налоксон, его раздали на линейные бригады СМП и в наше приемное отделение и в приказном порядке велели вводить всем передозам. Однако, что при этом происходило. Мозг «просыпался» в условиях жуткой нехватки кислорода, посылал сигнал легким, те начинали усиленно дышать, а дышать – то нечем, легкие отекшие, забиты желудочным содержимым (или как мы это называем аспирантом). В итоге – усугубление гипоксии – смерть в большинстве случаев (в лучшем случае человек становился овощем). Сейчас, кажется у скорой налоксон отобрали. Так вот, на фоне ИВЛ в принудительном режиме, проводим инфузионную терапию, форсированный диурез, санацию (в том числе и эндоскопическую) трахеи, проводим терапию направленную на разрешение отека легких и только после этого постепенно пробуждаем больного. Убедившись, что детоксикационная терапия проведена в полном объеме и у больного восстановилось сознание (т.е. отошел и наркотик, и миорелаксант, и гипнотик), непосредственно перед переводом на самостоятельное дыхание (а это мы делаем только при восстановившемся ясном сознании), больному вводим налоксон с целью предотвращения повторной депрессии дыхания остаточными дозами (случалось и такое особенно при передозировке метадоном). А еще чаще вводим его шприцевым дозатором в течение нескольких часов. Сначала в/в струйно 4mg, а потом при помощи шприцевого дозатора из расчета 4mg /h. как поддерживающая доза в течение 5-6 часов. И при этом ломок не отмечается, да –да на фоне ясного сознания, после выхода из состояния передозировки опиатами! А от повторного передоза прекрывает отлично. Еще как действует! Не отмечают ломок и врачи СМП, которые вводили налоксон передозникам на вызовах. А что у Вас другие наблюдения? Поделитесь опытом это очень интересно.

Дорогой Dr.Admin!!!
Огромное Вам СПАСИБО!!!! (а говорят «психиатрия убивает» )
Конечно понадобится! И будет служить общему делу.
Но раздобрить меня и не надейтесь!!!
Буду когти рвать за правду!!! А если серьезно, то готовится много новых работ в рамках психореаниматологии по показаниям к интубации, ИВЛ и т.д., которые надеюсь опубликовать на сайте.

Уважаемый Toksikolog!

Обсудить вопросы о влиянии налоксона на опийных наркоманов было бы действительно очень интересно! Однако мы съезжаем с основной темы этой ветки («эфферентные методы в психиатрии»). Поэтому приглашая Вас и всех желающих к диалогу о налоксоне в новой ветке.

Уважаемые коллеги, это очень трагично,что спустя 25 лет после успешнейшего внедрения гемосорбции в СССР в психиатрии и наркологии идёт ещё дискуссия об эффективности метода. Я применял этод метод в начале 80-х годов в психиатрии вместе с коллегами-реаниматологами. Уже тогда наметилась возможноcть специализации для психиатров в области гемосорбции.
Мы проводили гемосорбцию для больных фебрильной шизофренией с положительным результатом. По крайней мере, шуб этот больной пережил.Катамнеза далее не собирал.Незаменимо применение гемосорбции для преодоления толерантности больных к нейролептикам.В целом господин Toxikilog прав. Чтот касается эндотоксикоза:
Ведь публикации говорят об опытах с тренировкой крыс распознавать запах пота больных шизофренией. Методы же термогенного потообразования (это мой перевод термина с English) приводят к редукции психотической симптоматики. В Европе же смотрят на этот метод, как на комический казус, хотя, если можно спасти жизнь одного человака в период приступа фебрильной кататонии,то это уже оправдывает себя с гуманитарной и экономической стороны. Злокачественный нейролептический синдром тоже одно из показаний для гемосорбции. Другое дело, что мы толком не знаем, что сорбируем, но ведь ex juwantubus видно, что речь идёт об интоксикации. Французские психиатры ещё в Крепелинско-Блейлеровские времена писали о кишечном эндотоксикозе у больных шизофренией и находили у этих пациентов участки дезинтеграции кишечной стенки.
Токсины же уже ищут, пока только у больных гепатической энцефалопатией,которым проведен плазмофорез.
Дойдёт ли очередь до больных шизофренией и наркоманией?

С уважением,
Alexander

В том то и дело - что "был опыт, вроде положительный...", "в Европе, блин, за казус считают" и т.д.
Базы нормальной фундаментальной нет, и нет даже намека на то что такая база появится в РФ (никто серьезно нормальной наукой не занимается... разруха-с). А база то нужна, без нее никуда. Одно шаманство... даже если дождь все же пошел от камланий с бубном.

Досадно, что мы знаем "что-то не то французы в кишках находили 100 лет назад" и не знаем, что делают сегодня коллеги в нормальных странах.

PS А вот про "потогонные" методы ... можно подробнее? Что и как именно делается?

Уважаемый Dr.Admin.
Привожу внизу ссылки о thermogenic sweating и о гемодиализе пациетов, страдающих шизофренией.
Обратите,пожалуйста,внимание на монографию:

Rolf Bambauer
"Therapeutischer Plasmaastauscher und verwandte Plasmaseparationsverfaren"
ISBN 3-931660-16-8

Продаётся в Amazon.

В целом проблема гемосорбции в психиатрии и наркологии может быть названа воспоминанием о будущем.
В Европе пошли по пути плазмофореза с применением различных фильтров, хотя хорошие результаты при шизофрении были получены и без фильтров.
Вообще же,применениие этого метода крайне ограничено: то ли нет интереса, то ли нет методических рекомендаций.
Эта проблема интердисциплинарная, нет врачей, владеющих темой как рреаниматологи и психиатры.

В Москве предлагают к продаже портативный аппарат гемосорбции, можно применять амбулаторно, всё-равно нет достаточного интереса. Нужна, очевидно,реклама с положительными клиническими результатами.

Что касается повреждений проницаемости стенки кишечника, то этот факт из учебника психиатрии, правда, хорошо забытый.
Метод термогенного потения можно найти далее в англоговорящей литературе, углубившись в поиск до 30 лет.


Ссылки:
1)

The therapeutic effect of hemodialysis on schizophrenia: comments and further possibilities.

Seely S.

Intermittent hemodialysis was recently found to have a therapeutic effect on schizophrenia, pointing to biochemical disturbances and possibly to renal malfunction as the cause of some forms of mental disorder. This paper points out that intermittent hemodialysis is not equally effective for the elimination of all solutes in the plasma. It can dispose of significant quantities of substances for which the normal urine/plasma concentration ratio is small, not of substances which the kidney concentrates in the urine by a large factor. It is further pointed out that for substances with a small urine/plasma concentration ratio thermogenic sweating could also constitute an effective means of disposal and its use is suggested as possible alternative to hemodialysis.

PMID: 459983 [PubMed - indexed for MEDLINE]

С уважением,
Alexander

Простите за долгое отсутствие.
Глубокоуважаемый Alexandr!!!!
Трагедии я тут не вижу никакой. Все, что Вы делали в начале 80-х является фундаментом сегодняшнего дня. И даже 0 – й или отрицательный результат являются не менее прочной составляющей этого фундамента. Просто времена были такими, что вот спустили Вам план – «исследовать действие гемосорбции при шизофрении» - мы ответили «Есть!». Попробовали бы Вы отрапортовать, что не помогает. Я уже ставил задачу перед коллегами найти хоть одну статью, где сказано, что гемосорбция не помогает, в любой области медицины, а уж, тем более, что противопоказана. А вопросы будут задаваться, пока ни кто не знает, что сорбируем, что удаляем. И через 100 лет. Так устроен человек. А потому позвольте Вас спросить:
Почему о своих блестящих успехах с гемосорбцией у больных шизофренией Вы говорите в прошедшем времени? А что сейчас? Где лавры? Пропал интерес? – был бы эффект, был бы и интерес.
О плазмОфОрезе – читайте выше.
О толерантности – механизмы????? Жизненный путь таблетки Ваш покорный слуга представляет так – рот-глотка-пищевод-желудок-кровь-рецептор(точка приложения). Вы предлагаете – рот-глотка-пищевод-желудок-кровь-гемосорбент – унитаз. Не жалко таблетусю-то, ушла в унитаз не достигнув цели? Зачем ее совать в рот? Чем Вас не устраивает детоксикационная функция печени, почек, кишечника?
Читал я тут одну хорошую книжку о последних месяцах жизни В.С. Высоцкого (воспоминания друзей). Там рассказывают о том, что тогда в Склифе разрабатывался новый метод – гемосорбция. Владимир Семенович связывал с ней особые надежды. Наконец ему эту процедуру провели – «он аж позеленел на этой гемосорбции и сразу побежал за очередной дозой». Когда у нас Высоцкий В.С. скончался ? – 1980г. – года триумфального шествия гемосорбции в наркологии.
Очень рад, что токсин ищут. А если он в кишках, то есть очень эффективные методы кишечной детоксикации.

Дорогой DrAdmin, я точно не знаю как работают коллеги на западе, но точно знаю одно, гемосорбцией просто так ни кто ничего не лечит. В эпоху бурного расцвета мембранных технологий, химических технологий и т.д., прогонять человеческую кровь через угли – зверство, для проведения которой должны быть очень веские основания и показания. А наши любимые «помогает», «имеется опыт», «наблюдался положительный эффект 45 лет назад» - в нормальных условиях ни один адвокат защищать не возьмется.

Уважаемый Alexandr, если гемосорбция станет воспоминанием о будущем, то мы все превратимся в бегающего по кругу пони. Я бы сам рад, ГС один из методов, которым я хорошо владею, но просто надо принять простую истину, что есть заболевания, которые обусловлены циркуляцией чего либо в крови, есть ситуации, когда что либо циркулирует в крови из-за локализованной где-то болячки, но есть еще и болячки просто сидящие где-то при абсолютно нормальной крови. Если 25 лет назад не были даны четкие ответы на все обсуждаемые на ветке моменты, то вопросы будут возникать и через 200 лет.

А вот гипертермия – интересно. Случай с девочкой покоя не дает (см выше).

Я не Toxikolog, я просто по-русски Ваш Toksikolog .

С огромным уважением Ваш коллега, соратник и единомышленник -
Toksikolog.

To Toksikolog from Alexander.

Уважаемый коллега,разве гемосорбция сейчас полное табу?

http://www.gemos.ru/

На этом сайте предлагают портативные аппараты для гемосорбции.

С Уважением,
Alexander

Как мне представляется, "гонять кровь через угли" и сосать Chupa-Chups - немного разные вещи. Весь спектр рисков и побочки ... достаточно массивен.
Я ставлю вопрос для себя так - стал бы я ... ну .. не родственнику... хотя бы знакомому проводить гемосорбцию имея равнозначные альтернативы (допускаю, что в некоторых случаях гемосорбция не имеет альтернативы - Toksikolog лучше скажет, он знает точно...), а в психиатрии (да и в наркологии) подобную "однозначно гемосорбционную ситуацию" мне представить сложно.
Пожалуй, только тяжелый фебрильный приступ, где подключение "кровавых" методов в общем комплексе мероприятий действительно может повысить шансы и т.к. на кону жизнь, надо пробовать почти все.

25 лет назад была издана монография "Гемосорбция" Николаева, доказывалась эффективность метода.
Что произошло за эти годы, что так насторожило относительно гемосорбции: смертность , осложнения, отсутствие эффективности, появление более дешёвых и более эффективных методов?
Есть ли что-то изданное в ex-СССР?

Думаю, за 25 лет изменились критерии доказательности в медицине. Хотя ... в нашей медицине ... них.. ничего не изменилось.
Я считаю гемосорбцию достаточно инвазивным, травмирующим методом. Для этого мне хватает понимания того, что кровь тоже ткань, а уголь не амброзия. Если после приема таблеточки активированного угля срезается к едрени-фени сколько то там миллионов кишечных ворсин и кровь в кале присутствует двое суток отнюдь не в следовых количествах... А уж оставлять на углях без крайней нужды непосильным трудом нажитые иммуноглобулины... увольте... Не то что бы "ужас-ужас", скорее "так...ужас...".
Подобные методы должны иметь железобетонные показания/противопоказания (даже в психиатрии ) и юридически значимые протоколы ведения. Хотя, допускаю, что современная гемосорбция это как отлить сбегать и я просто паранойствую и занудствую

Применительно к наркологии - если наркоману не нужна реанимация (отстрелило почки, редкостную бодягу банчила подсунул и т.п.), значит, ему не нужны методы экстракорпоральной дезинтоксикации.

Применительно к психиатрии - ЗНС и фебрильный приступ (с некоторыми "но").

Применительно ко всему остальному - не уверен, не обгоняю. Как только увижу доказательства, сразу включу доказанное в список деликатесов и буду первым проповедником на деревне.

PS мое личное мнение, т.к. тема для меня не суперактуальная и знаю не очень глубоко - могу ошибаться, в чем заранее раскаиваюсь

Хочу высказаться по поводу "...А может быть кто-то научился вылечивать больных шизофренией и не спешит нам об этом сообщить?...".

Я заболел 3 года назад, обратились к частнопрактикующему психиатру. Рекомендовавшие его люди знали его как врача, успешно лечащего опийных наркоманов. При этом бывшие его коллеги - работники нашего психдиспансера отговаривали: "не обращайтесь к нему, он сам наш пациент". Он поставил мне диагноз - деперсонализационная депрессия, я потом читал об этом (http://www.psychiatry.ru/dissert/ilina.html), действительно похоже на "Депрессии с явлениями дефектной деперсонализации".

Лечился я 2 месяца, что интересно "устойчивая ремиссия неотлечимая от здоровья"(термин врача) наступила не во время лечения а неделю-две спустя. Выход был действительно качественным, за месяц деятельности я достиг гораздо большего чем за год предшествующий болезни. И в социальном плане мне кажется я стал лучше. Были конечно остаточные "метафизические" закидоны, но они уже практически не мешали существованию. Правда так было всего один месяц :( После этого совсем плохо становилось только прошлым летом и вот недавно(хотя врач заявлял что успешно справлялся с таким растройством) Чем меня лечили: внутривенный коктейль из марганцовки, никотиновой, янтарной, глутаминовой кислот, рибоксин, магния сульфат, аскорбиновая кислота и возможно что-то ещё, всё это довольно нерегулярно, 1-3 раза в неделю плюс отвары трав и плацентарный аргумин под кожу. Вот это действительно шаманство.

Речь конечно не идёт о излечении больных шизофренией, но по сравнению с тем, что мне могли предложить в нашем диспансере(сужу по статье за приведённой ссылкой) я считаю полученный результат дорогого стоит.

Хотя были ещё слова: "я помогал и при более тяжёлых состояниях" и про рисполепт: "если б он действительно помогал я бы его использовал", может и знает что интересного...

Глубокоуважаемые коллеги!!!
Прошу извинения за долгое молчание. Был в отпуске и провел его в настоящем раю. Рай этот находится в Ярославской губернии на берегу Волги. Ох, какие там места, как там хорошо, какие милые спокойные люди там живут. Все оставил в дома компьютер, мобильник, телевизор … все, что отравляет жизнь и просто отдыхал, просто наслаждался природой. Как там хорошо!!! Все, не хочу больше жить в Москве, хочу жить в России!
… вернулся, и все снова закрутилось и заплясало в прежнем режиме.
Сначала сразу же отвечу на вопрос уважаемого Alexanderа. Нет никакого табу! Речь идет об эфферентных методах в психиатрии. А вот в токсикологии гемосорбция все еще применяется достаточно широко. Тут все понятно, есть яд и его надо оставить на углях. Начинаем гемосорбцию, берем концентрацию яда до колонки, концентрацию после колонки и рассчитываем сорбционную способность данного вещества. А что сорбируют в психиатрии? Назовите мне этот яд! Например, вот кардиологи начали экстракорпоральными методами лечить гиперхолистеринемию. Попробовали все и наилучший эффект получили при плазмаферезе. И применяют его очень широко, … и вопросов к ним нет. По большому счету речь идет об обоснованности применения тех или иных методов воздействия на больного, а под лозунгом «ПОМОГАЕТ» можно творить все, что угодно. А СССР тут не причем. Все мы родом из СССР и помнимним много хорошего и много плохого. На днях смотрю по телеку репортаж о том, что в одной наркологической клинике широко применяют новейший метод лечения – ПОРКОТЕРАПИЮ (чуть со стула не упал). Выглядит это так: доктор медицинских наук (!!!!!!!!) берет в руки пучок розг и начинает пороть голую задницу алкаша!!! ПОМОГАЕТ!!!!!!!! И не только алкашам, таким методом вылечили молодую девицу от эндогенной депрессии. Авторы метода считают, что боль приводит к выбросу в кровь большого количества эндорфинов и улучшает состояние пациента (тут Toksikolog представил себе российского нарколога будущего - в кожаных трусах с металлическими шипами, в темных очках, с цепями на шее и плеткой в руке). Творят, что хотят, отлично понимая, что ни кто не спросит с них объективных данных - концентрации эндорфина до и после «процедуры»! А может паяльник в анус еще лучше поможет? Там боль сильнее и эндорфинов больше!!! А я еще «воевал» с представителем компании ASTRA-ZENEKA по поводу того, что они перестали поставлять на российский рынок такой прекрасный препарат как Геминеврин (клометиазол), они говорят, что не выгодно. Конечно не выгодно, у нас особый путь, мы поркой лечим!!! И почему именно порка в виде традиционного телесного наказания? Почему не русская баня – веник + «лечебное потоотделение»? К чему это я? А к тому, что эта самая поркотерапия есть логическое продолжение применения гемосорбции в психиатрии, результат нашей «совковой» методологии «ПОМОГАЕТ!». В Вашей клинике есть аппарат для гемосорбции – помогает гемосорбция, а у них нет, зато во дворе кустики растут.

P.S. www.gemos.ru –официальный сайт НПП Биотех-М. Я хорошо знаком с этим предприятием, это коллектив настоящих энтузиастов, лично знаком с руководителем г-м Саркисовым И.Ю. С этим человеком можно говорить часами. Очень интересная личность. Профессионал!!!