Дорогие коллеги и друзья! Вам не кажется, что мы забыли обсудить в форуме очень важную и интересную тему! Особенно мне, например, интересно, как с этим делом обстоят дела в дружественной нам стране Израиле. Да и в России тоже? Это тема применения эфферентных методов в психиатрии, таких как плазмаферез, гемосорбция, ВЛОК, УФОК и др. Особенно, естественно, интересно знать, кто и как применяет эти методы у больных шизофренией? Кто каких результатов добился? А может быть кто-то научился вылечивать больных шизофренией и не спешит нам об этом сообщить? А может быть Вы не признаете эфферентные методы для применения их у больных шизофренией? Это тоже мнение и его хотелось бы знать.

А что из крови удалять собрались? На что воздействовать? Чем хуже плазма больного шизофренией от плазмозаменителей? Что остается на углях при гемосорбции у наркоманов в острой абстиненции, кроме жалких остатков иммуноглобулинов? Уже несколько десятков лет пишут статьи, диссертации, но реальных, ощутимых клинически результатов ни кто не видел. Буду рад любым ответам на свои вопросы.

Уважаемый коллега!

Плазма больного шизофренией, который длительно лечился психотропными средствами, имеет существенное отличие от плазмозаменителей, а именно – это постоянно высокая концентрация нейролептических и др. психотропных препаратов как результат длительной психофармакотерапии. Как правило, это приводит к а) развитию экстра пирамидных расстройств, б) формированию терапевтической резистентности и в) снижению эффективности психофармакотерапии при лечении шизофрении.

Эти состояния и являются показанием к проведению эфферентных методов лечения.

К сожалению собственных данных связанных с применением эфферентных методов в психиатрической практике у нас нет. Насколько я знаю, достаточно серьезно этой проблемой занимаются на базе Санкт- Петербургской Военно – медицинской Академии. По сообщениям авторов применение гемосорбции и плазмафереза позволяют преодолеть терапевтическую резистентность, добиться редукции психотической симптоматики и достичь устойчивой ремиссии у больных с эндогенными психическими расстройствами.

Что касается применения эфферентных методов терапии при купировании острых абстинентных состояний, тут позвольте с Вами согласится, на практике метод имеет очень низкую терапевтическую эффективность.

С уважением,
Юрий Быков.

Спасибо!
Буду искать работы из Питера. Надеюсь, что наконец пойму смысл методики введения медикамента в тело и его скорого выведения с плазмой при плазмаферезе. Что касается гемосорбции, то могу с уверенностью Вам сказать, что качество современных отечественных сорбентов не позволит вам "не навредить".
А интересно, что можно вылечить при помощи таких "шедевров" как УФОК и ЛОК? Что там говорят?

Как я понимаю, речь идет именно о терапии ЭПС и/или мероприятиях по преодолению резистентности.

Речь идет о необоснованном применении различных «кровавых» методов. Что удаляем? Вот наш глубокоуважаемый коллега утверждает, что снижается концентрация различных препаратов. Но это уже не психиатрия, а токсикология, точнее ятрогенная токсикология. А откуда там появились эти препараты? Вот я и хочу выяснить зачем «кормить» таблетками больного, чтобы потом снижать их концентрацию в плазме? Не лучше ли сочетать терапию со светлыми промежутками, просто на несколько дней отменять препарат и проводить различные очистительные процедуры (кишечный диализ, кишечный лаваж с коррекцией микрофлоры кишечника и т.д.). Со снижением концентрации препаратов в крови, естественно, снизится и порог восприимчивости к ним. …….. Снижая концентрацию введенных нами же препаратов, улучшаем состояние больного?! …… ( и тут Тoksikolog послал фельдшера в ларек за пивом)

Есть определенная специфика, однако, на несколько дней отменять препараты... идея хорошая. Лучше на несколько недель да к тому витаминки поколоть, соматическую составляющую поработать... только, боюсь, что человек на вязках так долго не выдержит, да и не будет его никто даже сутки на вязках никто держать. Дело не только в "концентрации" препарата. "Кровавые" методы позволяют "пробить" резистентность, снизить дозы антипсихотиков. «Зачем было давать таблетки до того как»... нууу.. уж загнули... напрягите фантазию - есть много ситуаций, когда так происходит, просто потому как происходит. Пример: на высоченные дозы типичных антипсихотиков (все, предел, больше уже нелбзя давать) психоз не разрешается, атипики не доступны или не желательны по каким либо другим причинам (соматически истощенный на фоне длительного психоза может и не выдюжить 600-900 азалептина в сутки) и что делать?? и т.п.

А что делать с эпилептиками у которых исторически дозы зашкаливают и резистентность сформировалась? Менять терапию?? Легко сказать… А вот несколько "кровавых" процедур могут значительно улучшить ситуацию.

У меня опыта в данном вопросе не очень много - три случая (занимались больными амбулаторно, а плазмофорез аутсортили в местной БСМП), но впечатление, как у нас любят говорить "клинический опыт", положительный.

3 человека – это пока только трагедия, а не статистика. Каковы механизмы вот всех этих «пробить» и «расфигачить»? Какие показания к гемосорбции, а при каких заболеваниях проводится плазмаферез? А может гемофильтрация лучше? У всех, с кем приходилось общаться по данному вопросу, «опыт не очень большой…. , а вот в Питере, в Самаре, в Сыктывкаре …. этим занимаются уже много лет». Где эти спецы? Кто может говорить на эту тему статистически достоверными цифрами, в рамках канонов доказательной медицины, а не «ПЛАЗМОФОРЕЗ помогает». Это очень важно, т.к. складывается ощущение, что кто-то, где-то отмыл неплохое бабло на аппаратуре для ПЛАЗМАФЕРЕЗА (plasma + apheresis (удаление)), ну и при таких затратах состояние больных резко улучшилось, и по миру слух прошел! Случай из жизни – один из моих учителей, легендарный в Склифе доктор Ведерников Е.С., в 70-х годах работал на линейной бригаде СМП. Однажды поехал на вызов в одну еврейскую семью. Там на руке у дедушки впервые в жизни увидел присланный из Израиля циркониевый браслет. Он спросил «Дед, а эта штука помогает?» …. «Помогало, пока помнил сколько это стоит». Так и в случае с экстракорпоральными методами. Кстати, а сколько за раз Вы удаляете плазмы? Известно ли Вам, что для получения минимального клинического эффекта нужно удалить минимум 800-1000 мл плазмы, а детоксикационного – мин. 1,5 -2 ОЦП с возмещением. Напрягать фантазию мне не надо – реалии слишком суровые. У меня этих «фантастических» больных из психиатрических клиник, «жертв» наркологов по вызову и просто суицидников поступает до 15 в сутки (на 12 коек). Мне за дежурство приходится проводить по 2-3 гемосорбции, при этом я знаю, что сорбирую. Но представьте себе ситуацию, больной принял 50 т. Финлепсина. Он поступает с определенной концентрацией данного препарата в крови. Проводим гемосорбцию, снижаем концентрацию токсиканта, а с другой стороны, Вы утверждаете, что при этой процедуре снижается и порог восприимчивости к препарату. Следовательно, состояние больного может ухудшиться (несмотря на снижение концентрации яда)? Этого не происходит. Более того, все те больные, которые прошли на реанимационном этапе эфферентные методы терапии, в госпитальном отделении снова пересаживаются на прежние дозы своих препаратов. И еще, у больных с отравлением финлепсином и с эпилепсией в анамнезе, при проведении детоксикационных мероприятий (лаважирование кишечника, гемосорбция и т.д.), т.е при резком снижении концентрации препарата в крови, в 80-90 % случаев отмечаются тяжелейшие судорожные припадки, требующие миорелаксации и ИВЛ в течение суток и более.

… я пошел собираться к теще, а то Моя скоро «клаву» загрызет.

P.S. « … известно ли вам в России хоть одно заболевание при котором гемосорбция не помогает?» Е.А. Стецюк «Основы гемодиализа» издательский дом ГЕОТАР-МЕД 2001г.

Никакой трагедии пока нет и не было вроде. Для того и пишем/читаем что бы в трагедии не вляпаться. Все три случая поднять времени не было, но и так помню, что вреда не было ни в одном, во всех случаях шли на сорбции/форезы не потому как направил я, а по каким то другим причинам, я просто был в курсе и наблюдал. Вот один случай поднял: эпилепсия с детства у молодой девки, полиморфные приступы частые (большие до 3-4 в сутки, абсансы и еще всякая фигня - когда как ... от ноля до десятки раз в день, статусы 1-5 раз в месяц), выраженные изменения личности (по большому счету и по критериям МКБ Х - деменция) имели такую "солянку": фенобарбитал 0,3 г/сут, бензонал когда как... больная и мамаша сами регулировали от 0,1 до 0,5г/сут + иногда гексамидин из загашника (три барбитурата, не кисло?), финлепсин от 0,6 до 1,2 в сут.
Эту солянку сбацал не я, мне они такие уже достались... Шаманил как мог два года, в меру своих способностей и возможностей покупать лекарства пациентов, теперь эти деревянные граждане кушают фенобарбитал 0,2 и конвулекс ... должно быть на сегодня где то ок. 2 грамм в сутки, планирую довести до 30мг/кг. Динамика замечательная. Статусов нет давно, абсансы редко, большие - 1-2 раза в неделю. Какую роль сыграл курс плазмофореза где-то чуть меньше года назад? НЕЗНАЮ! Хотели этого сами пациенты, сами искали где делать и договаривались, не знаю сколько это им стоило и как там чего вообще было. Даже если эффект был исключительно психологический, то он явно был - иногда невозможно добиться комплайнса, жрут как попало и что попало и с этим хрен что сделаешь, а вот пройдя сорбции/форезы с пациентом/родственниками уже МОЖНО договорится (и даже из этих соображений в некоторых ЧАСНЫХ случаях это ЧАСТИЧНО оправдано). Только из этих соображений я в некоторых случаях согласен на любые мероприятия которые позволят пробить антикомплайнс родственников и пациентов. Хот клизмы с Ркацителли

Я не говорил что эфферентные методы это руль, я абсолютно согласен что не обладаю в этой области какими либо достаточными знаниями тем более с точки зрения доказательной медицины, и я никогда не проповедовал эти методы. Но я хочу разобраться. Для того и слежу за данной веткой - может кто то что то дельное напишет. Вот уважаемый Toksikolog абс. справедливо потыкал нас фейсом... да только никто и не спорит особо.

Цитата:

да нет не утверждаем, скорее предполагаем и хотел бы узнать точнее правда немного не так поняли, если уж о предположениях, не в течении процедуры снижается чувствительность а за несколько процедур и почему не ухудшается состояние? ... дык... точек приложения может быть несколько... и токсический и антипсихотический эффект может немного разные механизмы иметь? или нет??

а по поводу стандартов (показаний) ... в психиатрии это 311 приказ, не скажу что им пора зад вытирать, но устарел то он жутко а нового ничего нет и не предвидится... чак то на общение здесь и в местах подобных вся надежда.
пишите, Токсиколог, будет время попробуйте как-то яснее свою позицию по данному вопросу, примерно ясно, но не совсем.

Почему героиновые парни чистят кровыщу за некислые деньги и считают хоть и неприятным это дело, но выгодным - с грамма и более возвращаются на 0,2 - 0,3 на достаточно долгое время. Изменяется чувствительность рецепторов к опиату вероятно? Или опять плацебо эффект?

Цитата:
это здесь взял

шаманство? надо развенчать и поругать? имеет место быть? надо изучать и углублять

или вот далековато от канонов доказательной медицины, но все же ... заблуждаются? вполне возможно как и обратное.
ну не нахожу толковых работ в этой области.

вот об эпилепсии: ЦИК в крови при трудно курабельных находят ... правда опять
"с успехом применяют" вместо доказательной медицины ... но ведь с успехом с другой стороны

Цитата: взял здесь

я уж молчу про чистку кишков

Цитата: текст работы недоступен к сожалению

Ваш покорный слуга уже 10 лет имеет честь работать под началом одного из перечисленных Вами авторов, который за гемосорбцию получили Государственную премию. Это было в 80-х годах. До сих пор все болезни лечим гемосорбцией. Алкогольный делирий – гемосорбция, абстиненция – гемосорбция. «Что сорбируем?» - «Средние молекулы». Где они, кто они - ?????????????????, чем Вас не устраивает почечный клиренс этих самых очень сомнительных «молекул»? Кто доказал, что тяжесть состояния этих больных обусловлена этими «молекулами»? И если червяки типа Toksikologa осмелятся пикнуть против метода методов, их просто раздавят. Вот потому в отделении методы экстракорпоральной детоксикации применяются в 2-х вариантах – по показаниям и по понятиям. По показаниям – когда все знают что сорбировать, а по понятиям – когда ни кто не знает, что нужно оставлять на углях, просто чтобы избежать «чисто конкретного» наезда на конференции, поддержания общей статистики и хорошего утреннего настроения профессуры. Накипело на душе. А тут и попался Ваш форум, и меня прорвало!!!!! А вот фейсом об тейбл я не хотел, просто нашел место где можно высказаться и, самое главное, быть выслушанным, дискутировать. Большое Вам спасибо. И очень извиняюсь за свой агрессивный тон.
Тем не менее, все мои вопросы остаются в силе. Аутоинтоксикационная теория шизофрении? Тогда я могу предложить методы покруче чем ГС, например, гемофильтрация – литров 30 отфильтровать из крови и возместить субституатом!! И шизофреник пошел творить чудеса!
Что касается гемосорбции у героиновых парняг, то тут не так все просто! В этих кругах бытует мнение, что их ломки это следствие наличия героина в крови «Герон из костей выходит, вот и крутит ноги и руки», а не его отсутствием. Исторически сложилось так, что процесс «чистки крови» стал ритуалом у этих чудиков. Более того, в это поверили и некоторые несознательные элементы из медицинских кругов. Спрашиваешь у нарколога «Че сорбируешь?» - «тАксины!!!». Почему снижается доза? …… ладно, раскрутили Вы меня …. Потому, что гемосорбция – детоксикационное мероприятие и при этом снижается концентрация героина в крови. Это сопровождается, как известно, нарастанием признаков острой абстиненции, т.е. ломки. А кто сказал, что ломка это плохо, ведь при этом заболевании пока не заломает, излечения не наступит (имею ввиду стадию острой абстиненции). С другой стороны, как Вы думаете, можно ли ломку рассматривать как клиническое проявление процесса снижения резистентности к опийным препаратам? А я уверен в этом!!! Одной из первичных задач психореаниматологии считаю сформирование нового «имиджа» ломки, как процесса возвращения организма к исходному физическому состоянию, разработке анестезиологических пособий по ее «прикрытию» (ох замочут мня психиатры братцы). Из личного опыта. Проводил гемосорбцию одному конченному отморозку. Начинал процедуру на фоне приличной наркотизации (зрачки точечные, улыбка во всю рожу – хорошо змею!). По ходу процедуры улыбка сменилась напряжением, зрачки расширились, появилась гиперсаливация, гиперемия кожных покровов. Тогда при помощи шприцевого насоса (ижектомата) в постделюционном режиме (в кровепроводящую магистраль идущую от сорбента к венозному катетеру) начал вводить клофелин. Дозы клофелина не скажу, она была очень большой. По мере нарастания концентрации клофелина в крови, больной успокоился, уснул, спал очень долго, проснулся без признаков абстиненции через 10 часов. Согласитесь, что нечто подобное происходит при таком очень популярном методе снятия ломок как УБОД (ультрабыстрая опийная детоксикация), только тут применяется не экстракорпоральный (ГС), а антидотный метод детоксикации (классики токсикологии вполне справедливо рассматривают антидотную терапию как особую отдельную форму детоксикации). Вот так. Только не бросайтесь повторять мои подвиги т.к.
1. Данная процедура проводилась на гемособционной колонке от фирмы Gambro (180-200$). Свойств наших отечественных колонок по сорбированию опиат я не знаю, надо проводить отдельные исследования (времени нет).
2. Для существенного снижения дозы героина в крови надо проводить процедуру достаточно длительное время и перфузировать через угли большой объём крови, это чревато серьезными иммунологическими последствиями.
3. Зачем вся эта длительная процедура если ее эффекта можно достигнуть за несколько секунд, одной простой инъекцией налоксона (при соответствующей анестезиологической поддержке), конечно, героин продолжает болтаться в крови, но своей цели (рецепторов) не достигает.
4. Нельзя забывать, что при любой сорбции возможен феномен сброса (или смыва), при этом все то количество токсиканта, которое во время процедуры адсорбировалось на углях моментально «сбрасывается» и возвращается к прежнему хозяину, словом, вся эта дурь и примкнувшая к ней анестезия (клофелин) окрасят голову и усы Ипполита Матвеевича во все цвета солнечного спектра.
5. Из-за бурной деятельности ясных молодцев из Госнаркоконтроля, правом использования гипердоз клофелина обладают лишь клофелинщики с Казанского вокзала и проститутки с Волоколамки, но не врачи.

Вот так дорогие друзья.
Что касается психотерапевтического эффекта эфферентных методов – ради Бога, только не проводите их с энтузиазмом клинического ординатора.
Из собственного опыта:
Молодая женщина, потерявшая мужа, ни как не соглашалась с посмертным диагнозом «Инфаркт миокарда» и была уверенна, что их травят через вентиляционную шахту соседи. А травят солями тяжелых металлов (солями легких металлов их не взять). Причина? Какая еще в Москве может быть причина – завладеть их квартирой. И пошла сударушка детоксицироваться. А наш брат этому и рад. Она ради этого BMW покойного мужа продала. Появилась она у нас аж после 9!!! сеансов плазмафереза и 8 гемосорбций. С гипопротеиновыми отеками (!!!!), которые тоже приписывала к клинике отравления. Ну чего греха таить и я срубил малек, но сконструировал хитроумную конструкцию, где кровь как выходила из организма, так и возвращалась обратно, а роль отходящей плазмы из плазмофильтра играл старый добрый гемодез. Более того, специально из Франции выписали специальный антидот к солям тяжелых металлов, которого в России нет. Называется галоперидол. После 5-6 сеансов помогло! И соседи приличными людьми оказались. Ушла довольной, пока не возвращалась. Тоже вариант. Зачем было удаляли плазму этой больной? Ей помогло простое шаманство.
… но это шаманство, а не эфферентная терапия.
А дельного, дорогой Dr.Admin Вам ни кто не подскажет. Будут рассказывать о снижении диеновых конъюгатов на 20 сутки после процедуры, о ЦИК-х, монетизации льгот, а народ как болел, так и будет болеть. Поставлю перед Вами более трудную задачу, найдите статьи, где описываются отрицательные эффекты эфферентных методов. Их нет! У нас все, что не делается – все во благо трудящихся. Всем помогает, прям Гебалайф, а дельного – abs. Об одном очень прошу, не говорите плазмофорез, это из лексикона тех, кто говорит риманация. Метод называется плазмаферез, именно через «А» plasma + apheresis (удаление). И если в объявлениях, в газетах увидите «проводим плазмОферез» - 100% шаманы «тАксины удаляют», проверено.

С уважением
Toksikolog.

По поводу "эффективности" эфферентных методов убедили. А вот, что касается анестезиологических пособий в психиатрии, то на этом форуме никто мочить Вас не будет, такие вещи здесь наооборот приветствуются.

Т.е. мы уже кое в чем сошлись! Есть замечательные "суперэфферентные" методы психотерапевтического свойства имеющие пусть и небольшие но явные точки приложения. Про отравленную тяжелыми металлами - mega LOL ) Замечательно и оригинально. Для реаниматолога - токсиколога дебют в психиатрии на 5+.

По наркотам ... да нет тут никаких противоречий. Я себе это представляю абсолютно так же. Ни в какие тАксины (тем более в костях) никогда не верил. Не буду говорить что именно и как ... скажу так - видел:
накачиваем героинового нейролептиками (практически любыми в хороших дозах, с адекватным прикрытием) этак на двое-трое суток... Спят, ползают, пьют и писают... на выходе снижение дозы на порядок как минимум, как максимум - некоторый шанс на выздоровление при соответствующем продолжении. Кустарно, но относительно безопасно и не затратно. (это из некоторого прошлого)

Или вот еще (сам не видел, рассказы потребителей): ложатся в реаним. отделение и под некий наркоз на 48 часов. Что и как и сколько они получают в это время - не знаю. На выходе то же самое.

Т.е. лично у меня давно и прочно имидж ломки правильный ) Как мед. смысл - вынос препарата с рецептора и прикрытие известных последствий этого дела...

Единственное что стоит заметить критически - все же уважаемый Toksikolog вероятно не в полной мере представляет психиатрическую специфику и вероятные или невероятные точки приложения эфферентных методов (спектр задач и их слложность/актуальность... хотя это и не требуется) это явно не одни и те же яйца с видом фас/профиль ...

фебрильный приступ шизофрении и злокачественный нейролептический синдром вещи принципиально разные,

эфферентная деблокада рцепторов (своенго "налаксона" для типичных НЛ (точнее для D2рецепторов) вроде как бы нет пока, мидантан не вариант здесь, точнее не всегда вариант) для последующей переболкады, но по другим рецепторным полям (напр. атипиком, или НЛ с другим аффинитетом) может и более сомнительная тема но все же интересная тема.

А про "плазмаферез" спасибо, мне уже сделали замечание. Учту. (зато я помню как называется высочайший пик Исландии и могу это произнести )

Короче, дело к ночи!
Ответ надо поискать в Америке!

Нашел, правда не про плазмаферез, а про гемодиализ. Думаю, что когда писали, имели в виду про всю эфферентку. Привожу выдержку полностью (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., Клиническая психиатрия. Из синопсиса по психиатрии. Том.2., Медицина, 1994., стр. 192).

«Из-за анекдотических сообщений об успешном лечении шизофрении гемодиализом было предпринято исследование влияния этого вида лечения с применением двойного слепого метода и плацебо. Это тщательно проведенное исследование, так же как и другие попытки воспроизвести первоначальные результаты, не обнаружило никаких положительных эффектов при проведении гемодиализа больным шизофренией».

Хотя это про гемодиализ. А может быть плазмаферез помогает все-таки? У кого-то же должен быть опыт лечения шизофреников плазмаферезом? А может в новом Руководстве Каплана и Сэдока что - то изменилось?

опять же - речь идет об антипсихотическом эффекте? весьма вероятно что ничего не нашли.

а у Каплана и Сэдока я сегодня посмотрю. У меня свежий есть.