Цитата:
Как интересно подменяют понятия седации и истинного противотревожного действия. Это меня всегда удивляло. "Если антидепрессант/нейролептик с седативным компонентом, значит обязательно пойдёт тревожным пациентам." - Очень популярное заблуждение некоторых специалистов.

Кстати, список небензодиазепиновых транквилизаторов можно продолжить:
буспирон - агонист 5-HT-1a;
мепробамат;
амизил;
такие "противотревожные снотворные" как зопиклон и золпидем... и т.д.

Но есть ли среди них то что хоть немного приближается по отношению эффективность/безопасность к бензодиазепинам?

Цитата:

Буспирон, вроде бы, работает (РКИ по нему есть), но работает во-первых медленно, а во-вторых, не так надежно и хорошо, как антидепрессанты с одной стороны и бензодиазепины с другой. Потом, его эффект ограничивается чистой противотревожностью при ГТР, без влияния на сопутствующую аффективную (депрессивную), паническую, фобическую, обсессивно-компульсивную симптоматику - что делает его для многих клинических ситуаций совершенно негодным, так как коморбидность ГТР с фобиями, обсессивно-компульсивными штучками, депрессией, ПА - весьма высока. Да и с РКИ есть непонятки - в некоторых РКИ эффект буспирона даже при чистом ГТР не отличался от плацебо :)

Что касается мепротана (мепробамата) и изомепротана, то это старые, малоэффективные и слабенькие транквилизаторы, а привыкание и пристрастие они вызывали и вызывают даже ЧАЩЕ, чем бензодиазепины, поскольку имеют короткое действие и способны вызывать значительную эйфорию.

Что касается амизила и метамизила, то к ним применимы те же эпитеты "старый", "слабенький", "малоэффективный". Кстати, их эффект основан на том же самом антигистаминном эффекте, что и у гидроксизина :)

Раньше амизил и метамизил считали центральными холинолитиками, но потом выяснилось, что в контексте седативного действия имеет значение их антигистаминность, а не центральный холинолитический эффект (а холинолитический, зато, обуславливает некоторый положительный эффект димедрола или амизила/метамизила при б-ни Паркинсона).

Что касается зопиклона и золпидема, то они как снотворные весьма хороши (и лучше "снотворных бензодиазепинов"), а как противотревожные препараты - малоэффективны, поскольку синтезированы с таким расчетом, чтобы избирательно блокировать ту подгруппу бензодиазепиновых рецепторов, которая ответственна за снотворный и неспецифический седативный эффект, практически не блокируя рецепторы, ответственные за истинный анксиолитический эффект и за миорелаксацию.

Что касается лично твоей проблемы с невозможностью "слезть" с 10 мг диазепама, то я бы рекомендовал попробовать "слезать" после осторожного, постепенного, плавного добавления вальпроевой кислоты (конвулекса или депакина) и доведения оной до терапевтически эффективной дозы.

Вальпроат, в отличие от карбамазепина, обладает истинной противотревожной и антипанической активностью (а не только неспецифическим седативным действием), и в отличие от карбамазепина НИКАК не трогает серотонинергическую систему, трогание которой, согласно твоим утверждениям, ты очень плохо переносишь.

Также вальпроат, как и карбамазепин, обладает способностью купировать или смягчать проявления бензодиазепиновой, алкогольной, барбитуровой и - отчасти - опиатной абстиненции, что тоже немаловажно в контексте отмены бензодиазепинов.

А с антидепрессантами и нейролептиками, даже малыми дозами ("интолерантность"), в контексте отмены бензо играться нет смысла: они НЕ облегчают отмену бензодиазепинов и не могут служить их заменой. Зато вполне могут пойти как средства лечения аффективной, тревожной, панической и проч. симптоматики - вне контекста отмены бензодиазепинов. Но это уже потом.

Еще - перевод может облегчить замена диазепама на более "долгоиграющий" феназепам. Достаточно странно, кстати, что ты не переносишь клоназепам и утверждаешь, что он у тебя вызывает серотониновый синдром, поскольку клоназепам обладает не серотонинергическим, а АНТИсеротонинергическим действием и частенько дает при длительном приеме депрессии. Серотонинергическим, антидепрессивным действием обладает АЛЬПРАЗОЛАМ, ксанакс, а вовсе не клоназепам.

Насчет же разницы седации и истинного противотревожного действия - полностью согласен :)

С уважением,
Роман.

Цитата:
Спасибо, очень ценная информация. Не буду пока воспринимать это как руководство к действию, ибо, опять же, пока надеюсь на МНИИП, куда собираюсь податься примерно через месяц(если не передумаю). ЭЭЭх, жаль что нормотимическая терапия за рамками БАР(МДП) у нас ещё так мало развита и малознакома нашенским психиатрам.

Цитата:
Кстати, я тут как-то спрашивал о периоде полувыведения феназепама(ответа не получил) ибо не нашёл нигде достоверной информации. Но и диазепам, вроде как, тоже не короткодействующий(T1/2 аж ~40 часов, а метаболитов - ещё больше). Феназепам, насколько я слышал, обладает меньшим потенциалом зависимости. Эээээ, если я ничего не путаю(ибо в наркологии не работал).
Ещё проблема, что феназепам - не торговый бренд. Производят его у нас все кому не лень. А у каждого производителя своя "фармакокинетика"(в прямом и переносном смысле). Так что нет возможности, как с релиумом(или с любым другим фирменным торговым брендом), строго держать дозу(т.е. концентрацию в крови), чтобы не дёргаться после каждой новой упаковки.

Цитата:
Клоназепам, действительно, давал побочные эффекты схожие с тем что давали серотонинергические антидепрессанты, хоть и в более мягкой форме (парастезии, диарея, резкое ощущение бодрость, "ясность" головы, эффект "контрастного" зрения, эйфория, взбудораженность, бессница, и усиление раздражительности). Тут я ничего не путаю и не фантазирую. СС в развёрнутом виде небыло, но определённая серотониновая гиперстимуляция - совершенно явно.

Может там возможна какая-то опосредованная стимуляция определённых серотониновых рецепторов. Если я ничего не путаю, алпразолам блокирует a2(подобно антидепрессанту миансерину), а клоназепам блокирует некоторые 5-HT рецепторы. Но, так или иначе, оба они обладают мощным антифобическим и антипаническим эффектом, а значит опосредованная стимуляция(или регуляция) серотониновой системы(или отдельных рецепторов) каким-то образом всё равно идёт(это моё непрофессиональное умозаключение). Отсюда и возможные серотонинергические побочки на клоназепам у особо чувствительных пациентов. О действии алпразолама, к сожалению, я ничего сказать не могу, ибо пробывал его очень давно(когда интелерантности такой небыло).

Еще пропал на Украине Дроперидол, говорят сняли с производства..? Пользовался исключительно как антиэметиком в дозах 0,625-1,25 мг в/в, препарат в таких дозах крайне эффективный и дешевый, а побочных эффектов при таком использовании за 10 лет не встречал. А тут теперь если не эффективный метоклопрамид надо бы использовать ондасетрон, который в цене сильно кусается(зофран 8 мг амп. почти 20$, а индийские паршивые «копии» стремно использовать) и еще чисто субъективно: он не чуть не эффективней дроперидола, а то и уступает.

Цитата:

Дроперидол не могли снять с производства... Он и у нас есть..

По противорвотному эффекту дроперидол - самый мощный из нейролептиков: в 800 раз активнее хлорпромазина (аминазина) по способности предотвращать апоморфиновую рвоту в эксперименте. Так что неудивительно, что он очень хорошо работает :) На втором месте после него - трифлуперидол (триседил), который давно исчез, и тиопроперазин (мажептил) - оба в 150 раз активнее хлорпромазина. На третьем месте - галоперидол (в 50 раз активнее хлорпромазина по антагонизму с апоморфином), далее идут уже всякие довольно слабенькие этаперазины (в 20 раз активнее хлорпромазина).

Так что за неимением лучшего, если нет дроперидола, можно использовать в роли противорвотных мажептил или галоперидол, в соответствующих дозах (которые обычно в несколько раз меньше антипсихотических, типа 1-2 мг мажептила или галоперидола).

Метоклопрамид довольно малоэффективен как блокатор D2 рецепторов, если иметь в виду только это свойство (тот же галоперидол и даже этаперазин намного сильнее как D2 блокаторы). Однако у метоклопрамида и у сульпирида есть чудесное свойство, которого нет у галоперидола и других подобных НЛ - способность открывать привратник, тормозить рефлюкс, снимать гастростаз, то есть действие на желудочном уровне. И в соответствующих дозах метоклопрамид вовсе не малоэффективен как противорвотное средство: при химиотерапии метоклопрамид нередко применяют по 5-10 мл одномоментно. И помогает, правда, нужно с корректором, т.к. в таких дозах от него острые дискинезии часто.

Что касается сетронов, то это весьма высокоэффективные противорвотные препараты. При послеоперационной, мигренозной, вестибулярной и т.д. рвоте они примерно на одном уровне с дроперидолом (и намного сильнее метоклопрамида и различных других НЛ). А при рвоте на почве химиотерапии сетроны помогают НАМНОГО ЛУЧШЕ дроперидола, поскольку рвота при химиотерапии носит в основном "серотониновый" характер и до изобретения сетронов очень плохо поддавалась купированию. То, что сетроны дорогие - это, к сожалению, беда :((

Еще, при многих видах рвоты, например, при высокоэметогенной химиотерапии (цисплатин, high-dose циклофосфамид и т.п.) или тяжелой послеоперационной рвоте монотерапия чем бы то ни было - будь то сетроны, нейролептики, метоклопрамид или что еще - малоэффективна или вообще неэффективна. В подобных случаях помогают ТОЛЬКО комбинации - сетроны +/- НЛ, +/- дексаметазон, +/- атропин, +/- антигистаминный препарат центрального действия (типа димедрола, пипольфена), +/- бензодиазепин. Комбинировать "по вкусу" :)

С уважением,
Роман.

Украина сама дроперидол не производит, а завозил его к нам Gedeon Richter. Самолично справлялся в GR, сказали что наше государство отказалось его регистрировать та и они сами хотят сворачивать производство. Он пока запрещенный к использованию в Великобритании, аргументируют это тем что дроперидол сильно удлиняет интервал Q-T, и тем самим резко возрастает риск желудочковых аритмий, но там дозы при которых он это делает очень внушительные. Так что это пока большая потеря для меня.

Уважаемый Lekar!

Одной из скрытых целей этой ветки, как это мне представлялось, был не только обмен информацией об исчезающей в тех или иных регионах нужных в ПР препаратов, но и обмен самими этими препаратами! Я вполне отдаю себе отчет, что к законности этой затеи можно сильно придраться, но, на мой взгляд, еще хуже пассивно сидеть и наблюдать, как мрут твои больные из-за тупых чиновничьих игр по распределениями-запретам-нелицензированиям и тому подобным подлостям с лекарствами. Мне кажется, это было бы вполне в духе "народной демократии" или "врачей без границ". В качестве первого такого эксперимента предлагаю Вам подумать об ампулированном обзидане (которого у нас нет) в обмен на дроперидол (корторый у нас еще есть).

С ув., А. Нельсон

Уважаемый Nelson! Я б с удовольствием отослал Вам партийку, вторую обзидана, НО ампулированного пропранолола у нас нет уже лет 10. Есть правда парентеральная форма метопролола, препарат Беталок(Astra Zeneca). Цена правда кусается 22-25 $ за 5 ампул, по 5 мг каждая .
Жаль конечно что мне с Вами обменятся нечем, у Вас в России есть много препаратов про которые мне на Украине только приходится мечтать… Может я другими препаратами смогу Вам помочь?

Ув. Lekar!

Спасибо, что положительно восприняли идею. О деталях предлагаю посоветоваться в "мыльной" переписке.

К сожалению, не работал с Беталоком в ампулированном виде; кажется, это бета-1-адреноблокатор, и наверно, не слишком-то селективный? Какое Ваше о нем впечатление (напр., сравнительно с бета-2-блокаторами обзиданом и корданумом)? Получает ли его Ваша больница? Учетный ли это препарат?

С ув., А. Нельсон

Уважаемый Nelson!

Сравнить с неселективными бета-блокаторами(их парентеральными формами) не могу, в виду того что я их не успел толком опробовать. Беталок как я писал, является единственным парентеральным бета-блокером зарегистрованным на данный момент в Украине. Насчет селективности метопролола, с практики действительно он «не сильно» селективный, при повышенных дозах у больных на бронхиальную астму примерно у 10-20% развивался приступ, правда он с легкостью купировался ингаляцией сальбутамола или фенотерола без неприятных последствий. В общем мое впечатление про Беталок очень положительные, побочные эффекты при правильном использовании возникали редко. Используем его при: суправентрикулярных тахиаритмиях, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, для урежения ритма при тахисистолической форме мерцания и трепетания предсердий, ну и все состояния при которых целесообразно контроль ЧСС и за одно снизить АД.
Моя больница его не закупает(в нас вообще мало что закупается), а закупают исключительно больные, ну и учетным естественно он не является.

пользователь masha запостила инфу:
Цитата:
только создавать ветку-близнец для этого не стоило (срыл), не разобралась барышня, бывает...

Спасибо, ув. Lekar!

Как говорится, бум думать.

Нельсон.

Ув. Masha!

Спасибо за инф-ю. Век живи, век учись. Попробуем натравить на эти аптеки кого-нибудь из спонсоров или родственников. Надеюсь, Вы найдете это продолжение разговора на должном месте, куда его справедливо переселил уважаемый DrAdmin.

С ув., Нельсон

Коллеги, все чаще приходиться слышать о том, что в "ближайшее время" в РФ прекратится выпуск (а следовательно и поставки в ПБ) такого классика как - Аминазин. Кто-нибудь слышал об этом? Интересно, если Аминазин в действительности вскоре пропадет, как сильно это отразится на лечебном процессе?

Не слыхали... Мне кажется прогон. Чаще слышно, что импорт срежут... а за счет чего ассортимент поддерживать? Аминазин – самое то, другого мы особо ничего не умеем... Хотя... могут и свернуть. Моих больных не коснется. У меня 3-5 "классиков"... обычно это грубый процессуальный дефект, такая своеобразная ремиссия... пьют его по неведомым причинам и мотивам в неведомых дозах... публика такая, что с одним я шесть лет пытаюсь поговорить... уже нашел три вопроса на которые он не отвечает "все хорошо, лекарства пью", а выдает что-то иное... Заменю легко. В стационарах, наверное, чуть заметнее будет.