{перенесено из этой ветки}

Сиасибо огромное за ответ. Что бы было понятнее, кратко опишу проблемы. Мне 49 и я женщина. Панические атаки и агорафобия у меня давно, лет 10-20, но жить особо не мешали. Я работала, двоих детей завела, была замужем. На мои жалобы (ночные приступы тошноты, паники, сердцебиение) доктора в п-ке отвечали, что я кровь с молоком и маюсь дурью Это смысл отношения. И я справлялась сама, считая что травлюсь часто, склонна к укачиваниям и обморокам (дурнота). : лет назад я разошлась с мужем, пережив стресс. " года назад умер отчим-и я поняла, что не могу оставаться одна дома-накатывает ПА. чуть позже умер муж (мы помирились, но жили на разных территориях). Вот эти последние 4 года притвязали меня к дому и родным. Мне все помогают, нянчат меня. Старшая дочь вышла замуж-ушла к мужу. Маме 78 лет. Круг сужается... Я уже понимала суть своих проблем и решила лечиться. Попала к сайентологам-бросила моментально. Районный психотерапевт предложил мне длительный курс частного характера с пиявками и массажем. Понятно, да..? Я активная, образованная женщина, глава семьи. Полгода назад(чуть меньше) попала в районный Центр психологической помощи населению. Вот тут все было реально, понятно...Разговор с психологом, и я "сдалась" психотерапевту. Моя доктор психиатр-клиницист, психотерапевт. Отличный контакт, доверие (с моей стороны). Начали с Велаксина и алпразолама. Через 2 недели я пошла в парикмахерскую! Но тревожность и ожидание ПА не прошло. Мой диагноз назван Генерализованным тревожным расстройством. Смысл терапии-изменение личностных установок (это моя формулировка). Перешли на галоперидол и быстренько на Сероквель (Велаксин пила ровно 3 недели). доза маленькая, повышалась, на 100 мг дважды в день я стала ходить одна в магазины, изменилось настроение. И вдруг эти мышечные заморочки!!!Терпеть не могу! Горячо в груди, сильное сердцебиение и потом эта акатизия. Только сторона бывает разной-то справа, то слева. Если органика, то должно быть с какой-то одной постоянно? Доктор расстроена, думает об изменении терапии. На крайний случай держу реланиум, хоть 1 табл. приступ ататизии тоже не снимает полностью. Циклодол пить не хочу. Акинетон не помогает. У меня повышен пролактин )может опухоль мозжечка есть...). Поправилась на 6 кг к моим 100 за 3 недели. А в тихой панике!!! Не буду называть причину назначения нейролептика (не уверена), но элемент научного исследрвания присутствует. Я хочу понять-насколько мне нужнен именно нейролептик, в чем опасность такой терапии...Велаксин не успокаивал так, но пила я 1 таблетку в сутки (маловато?). Может быть с больными средних лет и с большим стажем без нейролептика не справиться? Хоть я очень настроена на лечение!!!Я сама пришла к выводу о необходимости таблеток. Жить-то надо как-то! Прокомментируйте ситуацию, пожалуйста

Цитата:

Т.к. а) велаксин это все же не препарат выбора для ПА. Он вполне может быть эффективен, и криминала в его назначении нет точно - вероятнее всего, должен был заработать.
Есть 2 дозы 37,5 и 75 мг. - что было? Хотя, три недели это далеко не повод, но дело даже не в дозе и не в экспозиции...
Альпрозалам... тоже хорошо.
Но начали за здравие...

С моей точки зрения, неточности такие:
Велаксин - не является препаратом выбора. Эффективность этого препарата (пока) в отношении ГТР и ПА не показана, отсюда - не стоит.
Коморбидность депрессивных расстройств и ГТР/ПА высокая, механизмы действий близки/пересекаются с другими АД…. потому это не есть грубая ошибка, скорее не очень удачная импровизация, а может и удачная, но не допетая.

Итак, чтобы больше не возвращаться к вопросу о терапии ГТР/ПА с фобиями и без...
1) показана эффективность некоторых высокопотентных бензодиазепинов:
-альпрозалам (эффективнее, менее безопасен)
-клоназепам (эффективность близкая, есть данные, что чаще наблюдается редукция депрессивной симптоматики при терапии, более безопасен). Аспекты безопасности - риск развития зависимости при терапии более 4 недель. Кратковременная терапия высокопотентными бензо не вызывает сомнений, длительная терапия возможна, но отношение к ней, по результатам различных исследований не однозначное.
В любом случае: терапия свыше 4-6 недель должна быть обоснована, а отмена препарата постепенная.

2) антидепрессанты:
трициклические антидепрессанты (в первую очередь мелипрамин) безусловно эффективны, но спектр побочных действий вытесняет их на второй план.
Пожалуй, кроме кломипрамина.

Первая линия АД: по эффективности и спектру побочки на равных некоторые СИОЗС (пароксетин /паксил/, сертралин /золофт/, флуоксетин /прозак/) и гетероциклик кломипрамин /анафранил/.
Прием длительный. Пароксетин в некоторых исследованиях оказывался несколько эффективнее флуоксетина. Цена же флуоксетина ставит их, по большому счету, в один ряд.

Американцы рекомендуют такие алгоритмы:

легкие ПА - поведенческая терапия-> не достаточно эффективно->

выраженные ПА - СИОЗС+поведенческая терапия
->ТЦА+поведенческая терапия

тяжелые ПА - СИОЗС(или ТЦА)+БЗД(альпрозалам/клоназепам, в течении первого месяца)-> не достаточно эффективно->

СИОЗС(или ТЦА)+альпрозалам/клоназепам(неопределенно длительно)-> не достаточно эффективно->

ИМАО (отмена фуоксетина за 5 недель, сертралина и проксетина за 2 недели)-> не достаточно эффективно->

вальпроаты+-альпрозалам/клоназепам ->не достаточно эффективно->
расстрелять

Мне это кажется слишком затянутым подходом.
Я считаю возможным в случае выраженных и тяжелых ПА (с или без агорофобии) сразу комбинировать СИОЗС с БЗД, (БЗД \"прикрывают\" то время когда разворачивается СИОЗС, а это до 6 недель, с последующим снижением и отменой БЗД) и в определенных случаях добавлять вальпроаты уже через 4-6 недель, или даже ранее.

Как Вы заметили, нейролептиков упомянуто не было.
Даже атипичных, даже таких, по которым есть мнение, о нормотимическом эффекте (Сероквель). Не говоря о галоперидоле.
Применение нейролептиков можно обосновать в случае с ГТЗ/ПА в единичных, очень редких случаях.

Цитата: Не берите в голову...

\"Повышен пролактин, масса за 100 кг\" - в Вашем случае я бы рекомендовал тщательное обследование у эндокринолога с последующей коррекцией выявленных нарушений.
Снижение веса любыми способами в т.ч. медикаментозно.
Без этого терапия ПА будет затруднительна или не возможна.

Удачи.

Спасибо за развернутый ответ! Был опыт самовольного назначения себе Паксила без транка...Выжила с трудом...Может, потому с Велаксина и начали (по 75 мг). У меня ПА редкие и не разворачиваются. Но это потому, что уж с избирательностью я на ты! Одна дома не останусь, потому и ПА дома нет (почти), если накрывает, то моя маман (она врач, кстати, детский)мне строго "приказывает" перестать трястись и расслабиться. Научилась расслабляться и дышать, снимая ПА. На автобус одна-ни ногой, потому в автобусе ПА почти не бывает, далее-по схеме.Ну а тревожная готовность у меня везде, всегда, по любому поводу. Может, потому и схема такая...Конечно, я хотела бы как все-АД и транк.
Эндокринолог...Есть узлы на фоне гипофункции щитовидки. Надпочечники ничего себе...Эндокринологу я не нужна, не хочет весом заниматься на фоне ПА. Справишься-приходи, такой ответ. Было у меня еще одно психосоматическое-первые 27 лет жизни-нейродермит. Прибавка в весе и двое родов подряд уничтожили нейродермит на корню. А до того я столько лет боролась...Эндокринолог еще и об этом пошутила-или толстая, но гладкая, или худая, но вся в экземе. Я решила остаться толстой!!! Шутка, но гормональный сбой "излечил" меня от нейродермита. В общем, меня расстрелять придется...Но все равно, спасибо за комментарий!

Цитата:

Только ли их, или есть подтверждения эффективности и других нормотимиков?

А как же карбамазепин с его серотонинергической активностью?

Во-многом согласна с DrAdmin. Но хотелось бы сказать, что плясать надо, на мой взгляд, все же от печки. Если у Вас есть "гипотиреоз и узлы в щитовидной железе", то это может быть и причиной вегетативных кризов, и причиной прибавки в весе. Вторично психологизировать можно любое свое состояние. Но надо исключить гормональные причины Ваших кризов. На гипотиреоидном фоне терапия антидепрессантами, особенно "двойного действия", может даже усугубить состояние. При гипотиреозе часто бывает вторичная гиперпролактинемия, которая также может стать причиной прибавки в весе. При гипотиреозе назначение нейролептиков с большей веротностью приведет к гиперпролактинемии. Для исключения аденомы гипофиза: МТР высокого разрешения с рентгенконтрастом. Какие цифры пролактина? Назначение любого нейролептика в Вашем случае считаю бессмысленным и опасным мероприятием. Важны гинекологические аспекты Вашего состояния: климакс (да или нет, оперативные вмешательства, как протекали роды, есть ли эндометриоз, миома матки?

С уважением, Антипова Ольга.

{Dr.Admin: подумать о регистрации }

Вчера уже про психоэндокринологию писать сил не было.
Коллега права, без коррекции эндокринной патологии вся психофармакотерапия может вообще оказаться бессмысленной или крайне малоэффективной.
Гипотириозы разного генеза попадают в поле зрения психиатров гораздо чаще, чем гипер- (хотя, на первый взгляд, логичнее было бы обратное - ничего подобного).
Эндокринологические аспекты в психиатрии заслуживают отдельной ветки и не одной.

Цитата:
Можно... любые нормотимики можно, вопрос с чем сложнее будет комбинировать - проблема с P450... не проблема, но с карбамазепином будут наиболее сложные взаимодействия.
По многим нормотимикам достаточных исследований в отношении ПА не проводилось, вообще тема нормотимиков роется относительно недавно, но есть очевидные вещи... или скажем так - крайне вероятные.

Ольга, спасибо за комментарий! Эндокринолог как и гинеколог никак не отреагировали на пролактин (929 против 25-628 ). Эндокринолог с уверенностью сказала, что моя проблема лежит в психотерапии. Назначено лечение гипотериоза (незначительного), но сомнения в успехи из-за тревожного состояния.Я так и не начала пить, т.к. с тревогой разбираюсь до сих пор. Узлы не большие, сахар в норме. Гинекология тоже "умывает руки"-климакса нет, эндометриоза тоже. Роды были сложными, но самостоятельными (у меня две дочери 25 и 23-х лет). Гинекологических проблем не было никогда, как и абортов...Операций никаких не было. Гормональный фон спокойный (анализы сдавала), кроме повышенного пролактина. Вопросы возникли у меня при изучении аннотаций на нейролептики-пролактин, а затем и прибавке в весе. Мой доктор не видит в этом особых проблем. Назначение нейролептиков объясняется В ТОМ ЧИСЛЕ (не поймите буквально) умением работать с ними , опытом клинициста и эффективностью малых доз в подобных моей ситуациях.
Делала снимок турецкого седла по назначению эндокринолога-проблем нет, томографию не назначали.

Цитата:
Ссылки в студию. Не бывает. Уже говорил. (реплика в воздух).
Цитата:
Что как и сколько?
Т3, Т4, ТТГ... есть цифры? (лучше, с тем диапазоном N который дает Ваша лаборатория).

Ольга, спасибо за комментарий. Гормоны в норме, узлы маленькие, гипотериоз слегка, пролактин 929 (норма 25-600), турецкое седло без изменений-это по части эндокринолога. Я "не его клиент"-так было сказано (сахар тоже в норме).Гинекология-роды дважды и самостоятельно. Гинекология вообще не страдала никогда, миомы нет, эндометриоза тоже.Климакс впереди. Никогда никаких сбоев!
Изначально прибавка в весе связана с беременностями. Был 25 лет нейродермит, после родов прошел окончательно.Изменилось питание-вес поплыл дальше-"дорвалась" до шоколада. Режим питания-вечерние нагрузки, (мы с мужем совы), стрессы семейные и их "заедание", склонность к полноте и любовь к сладкому. Но насторожила последняя прибавка -6 кг за 3 недели. Причину вижу только в НЛ. Вот и про пролактин вспомнила...Доктор моя упорно считает НЛ необходимым мне. Объясняет назначение умением работать с НЛ, опытом клинициста и эффективностью малых доз НЛ при ГТР. Если бы не акатизия, я бы не задумалась так серьезно и не обратилась бы к другому мнению.

Уточняю...Пролактин 929 против 25-628 для женщин;
кортизол 300 нормы-утро 160-1060 вечер 45-450 нмоль/л;
Т4 свободный 11,8 против 9-19 нмоль/л;
тиреотропный гормон 2,3 норма 0,35-4,9 МЕ/мл;
альдостерон 63,8 пг/мл норма лежа 14-150, сидя 35-350 (сдавала лежа, до первого вставания , на дому).
Сахар неоднократно определяла дома (диабетик отчим, есть глюкометр).

Уважаемые доктора. Я , как и любой невротик, начала обследование всего, что могла. Была уверена в органической причине. Кордиолог-отказался от меня, эндокринолог, гинеколог и прочие доктора считали меня излишне мнительной-все в норме. Невропатолог, сделав Эхо и ЭЭГ, послушав историю позднего развода, болезни мужа, назначила Гранадаксин, Клоназепам (на ночь),Фенибут, Сермион, Беллатаминал...И но-шпу в/м перед выходом из дома. Мысли в дороге были только о поисках туалета (пописать). Но ПА не отступили, агорафобия месяц за месяцем ограничивала жизнь. Слезы, отсутствие перспектив...И моя нынешняя доктор, объяснившая мне суть проблемы, назвавшая её ГТР (я считала себя трезвомыслящей оптимисткой...)как-то вселила надежду. Я решила не обдумывать назначения...Но не получилось. Сеячас думаю, что фенибут с клоназепамом и феназепам 1/4 под язык как средство 03 было бы "мое". Атаки я умею переживать (дома уж точно) дыханием и расслаблением. Вне дома-сложнее. Что мне делать???

Цитата:
Но у карбамазепина есть "приемник", с как раз улучшенным спектром межлекарственных взаимадействий(о котором вопрос где-то тут уже поднимался) - окскарбазепин(трилептал).

Кстати, в аптеках Питера и Москвы его уже полно.

P.S. Никакой рекламы, просто личный интерес к этому препарату.

Доктора! А не попадаю ли я опять на новую научную тему в роли испытуемого? Да и бог бы с ним, только кто лечить будет? Я же в Москве...

Прошу прокомментировать анализы на гормоны...Стоит ли идти к эндокринологу?

Хотела прокомментировать ситуацию с гормональным обследованием. На мой взгляд, гиперпролактинемия в Вашем случае является осложнением нейролептической терапии. Именно за счет субклинического гипотиреоза Вы более чувствительны к малым дозам нейролептической терапии. Цифры пролактина, которые Вы привели в большей степени говорят о функциональной гиперпролактинемии на фоне нейролептической терапии. Если бы речь шла о (микро)аденоме гипофиза, то раньше наблюдались бы сбои менструального цикла, и цифры пролактина превышали бы 2000. Для полной уверенности Вы можете сделать МРТ головного мозга высокого разрешения, лучше с контрастом. Но это стоит порядка 5000 руб. В Москве это можно сделать либо в НИИ нейрохирургии им. Бурденко (4-1 Тверская-Ямская, 16), или в НИИ эндокринологии (Дм.Ульянова, 11 м"Академическая").Если у Вас микроаденома, то снимок турецкого седла или КТ ничего не покажут. В плане эндокринологии советовала бы Вам обратиться именно в НИИ эндокринологии, лучше к Дзерановой Ларисе Константиновне. Это прекрасный доктор, в.н.с, к.м.н., она занимается гиперпролактинемией, проблемами лишнего веса. В этом же НИИ есть отдел по патологии щитовидной железы. По поводу Ваших кризов думаю, что можно работать и психотерапевтически, при необходимости вообще без психофармакотерапии, но сначала нужно четко определиться с узлами в щитовидной железе.

С уважением, Антипова Ольга

Ольга, спасибо за ответ! Единственное, что я не написала, что анализам два года, сделаны они были на этапе обследования. Нейролептики я не пила тогда, как и никакие психотропные препараты. Эндокринолог сказала-я сделала нанализы. И высокий пролактин "всплыл" только теперь в связи с назначением НЛ. И то, мой доктор-психотерапевт не очень на это внимание обращает. А я вот озаботилась. Спасибо за координаты врача-эндокринолога! Повторю анализы и решать буду...Надо и УЗИ сделать щитовидки.