-
Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
 
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Уважаемые коллеги!
Похоже, появилась еще одна загадка. То, что при ЭСТ бывают отсроченные припадки – хорошо известный факт. Например, известно, что если после отключения тока, припадок в «контрольной» конечности, как положено, не возникает, то у него есть еще шанс возникнуть и в «отсроченный период» (чаще в интервале 5-10 секунд после окончания электростимуляции). Я как - то слышал от своих коллег, что был такой пациент, у которого припадок после электровоздействия был настолько отсроченный, что судороги возникали, через несколько минут (!) после подачи тока. Я еще тогда задумался, почему так могло получиться. И вот, пожалуйста, вчера судьба мне подбросила именно такого пациента. А выглядело это так. Больной с параноидной шизофренией, 43 лет, был направлен на курс ЭСТ, в связи с хорошей резистентностью к ПФТ. Пациент соматически сохранен, до этого ЭСТ никогда не получал, эпиприпадков в анамнезе нет. Накануне, как и положено все противосудорожные средства были отменены. В/в наркоз тиопенталом натрия (300 мг), наложение электродов по Конраду Шварцу, сила тока 550 мА. Увы, но трехкратная стимуляция мозга, с постепенным увеличением параметров тока, (а начинали с «редких групп») к успеху не привела, припадок в контрольной руке так и не развился, да и ЧСС практически никак не отреагировала. На фоне ИВЛ, дождались окончания действия миорелаксантов, больной начал просыпаться. Для определения уровня сознания попросили больного показать язык, и после того как он это сделал, начался самый настоящий и классический эпилептический припадок! Купировали его в/в введением 20 мг реланиума (благо, были еще «у больного в вене»). Далее 20 минутный медикаментозный сон, после чего больной пришел в сознание и был отправлен в профильное отделение. Правда, интересно? Предлагаю обсудить следующее. 1. «Отсроченный» припадок, который мы получили – похоже, есть следствие трехкратной электростимуляции мозга. Ну, что, отнесем это редкостное явление к осложнениям при ЭСТ? Благо, что все прошло хорошо, а ведь могли получить вывихи или переломы. 2. Господа психиатры, у кого какие идеи насчет такого странного отсроченного механизма развития судорог? Почему нейроны так долго «думали» и в конце концов, по истечении почти 5 минут (!) после последнего электровоздействия, решили все таки выдать нам эпиприпадок? 3. Во вторник планируем второй сеанс. Было бы интересно услышать рекомендации в отношении проведения следующего сеанса. 4. И вообще, кто – нибудь сталкивался с подобным явлением? С уважением, Юрий Быков.
Отправлено: 2006/6/11 14:44
|
|
 
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Здравствуйте,доктор Быков.Первое,что приходит в голову,из-за каких-то причин(может быть избыток миорелаксантов)электровоздействие вызвало припадок,но он не был зафиксирован.Последующие стимуляции непосредственно припадок не вызвали,по причине попадания в "рефрактерный" постприступный период,за счет снижения SaO2,либо припадок также маскировался.Дополнительные стимуляции снизили порог судорожной готовности,и когда восстановилась вентиляция,закончилось действие тиопентала,какой-то раздражитель мог спровоцировать очередной припадок.Чтобы прояснить ситуацию хотелось бы знать:вес пациента,дозу дитилина,проводилась ли преоксигенация и вентиляция между повторными стимуляциями,насколько сохранялся тонус в контрольной конечности,вводились ли повторно тио и релаксанты.Каков мониторинг(пульсоксиметрияили еще ЭКГ)?В технической безупречности не сомневаюсь.Еще сколько все заняло по времени?Кстати кто стоит с секундомером?Борисовна?
Отправлено: 2006/6/11 16:45
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
вес пациента 75 кг Цитата: дозу дитилина Перед первым электровоздействием 100 мг, когда поняли, что и второе электровоздействие безрезультатно - повторно еще 100 мг (суммарно 200 мг) Цитата: проводилась ли преоксигенация и вентиляция между повторными стимуляциями Проводилась. После первой безуспешной попытки – последующая гипервентиляция 100 % кислородом. Вводный наркоз 150 мг тиопентала в/в, перед третьим электровоздействием еще 150 (суммарно 300 мг) Цитата: Каков мониторинг(пульсоксиметрияили еще ЭКГ)? Пульсоксеметрия проводилась постоянно в течении всего сеанса. Сатурация 98 -99%. Исходный пульс 72 в минуту, после 0,5 мг атропина – 86 в минуту, после первого электровоздейтсвия – 90, после второго – 94, после третьего 98. Цитата: Еще сколько все заняло по времени? Промежутки между электростимуляциями – 25 – 30 секунд. С момента вводного наркоза до первой электростимуляции – ушло около 2 минут. С момента последней электростимуляции до возникновения описываемого припадка - 5 минут. Весь наркоз – минут 8, миоплегия – около 6 минут. Цитата: Кстати кто стоит с секундомером?Борисовна? Игорь Владимирович (если это Вы конечно!) я очень ценю Ваш юмор, но представить мою тещу с секундомером в руках при проведении ЭСТ… Ну, я даже не знаю. Вы даже переплюнули Токсиколога, который представил, что я снимаю кино. Благо жены нет, а то бы выгнала на балкон. 
Отправлено: 2006/6/11 17:28
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Вообще,я представлял нашу санитарку из реанимации Андрееву Валентину Борисовну
 .Насчет мониторинга при одновременной регистрации пульсоксиметрии и ЭКГ бывают расхождения-погрешности за счет дрожи при считывании пульса.100мг дитилина на 75 кг- тотальная миоплегия.Можно 40-50мг- релаксация обычно достаточна для травмобезопасности и позволит с большей вероятностью зафиксировать приступ.На вторник я бы предложил 150 мг тио,50 мг дитилина,гипервентиляцию до SaO2 100%,850 мА можно редкие без группирования.Если есть ЭКГ отведения на мониторе информация о ЧСС будет достоверна.Идея снять кино-клево-сними все хотя бы на телефон.Я отсроченных припадков не видел.Думаю,что возбуждение в постприступном периоде-эквивалент эпиактивности(бывает тоже,когда проводишь несколько попыток).Если во вторник ситуация повторится мы будем иметь дело уже с определенной закономерностью.Тогда можно строить гипотезы,записать суточную ЭЭГ...
Отправлено: 2006/6/11 18:17
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
Вообще,я представлял нашу санитарку из реанимации Андрееву Валентину Борисовну А-а-а! Так бы сразу и сказал. А я на тещу подумал. Цитата: 100мг дитилина на 75 кг- тотальная миоплегия. Совершенно верно, этого и добиваемся. Цитата: Можно 40-50мг- релаксация обычно достаточна для травмобезопасности и позволит с большей вероятностью зафиксировать приступ. Нет, недостаточно. Высокая травматизация. К тому же известно, что судорожная активность в мышцах – не всегда говорит о терапевтической эффективности припадка. Цитата: Идея снять кино-клево-сними все хотя бы на телефон Вы что там, сговорились? Д-р Быков НЕ СНИМАЕТ КИНО! Стоило один раз засветиться на тему кино, и вот, пожалуйста. Цитата: На вторник я бы предложил 150 мг тио,50 мг дитилина,гипервентиляцию до SaO2 100%,850 мА можно редкие без группирования. Дозу тока обязательно увеличу. Правда, не знаю, как быть с препаратами, снижающими судорожный порог. Хотелось бы ввести в премедикацию в/в 400 мг кофеина. С одной стороны есть шанс, что припадок удастся вызвать с первой попытки, с другой стороны, а вдруг опять нарвемся на припадок после наркоза и миорелаксации? Цитата: Думаю,что возбуждение в постприступном периоде-эквивалент эпиактивности(бывает тоже,когда проводишь несколько попыток). Верное наблюдение, я то же так думаю.
Отправлено: 2006/6/11 19:25
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Web-мастер
 
Зарегистрирован:
2003/12/8 19:16 Из: Набережные Челны, РФ
Сообщений:
1776
|
Цитата:
Д-р Быков НЕ СНИМАЕТ КИНО! Снимайте! Народ просит! Если не снижать миорелаксацию, хотя и Цитата: судорожная активность в мышцах – не всегда говорит о терапевтической эффективности припадка Может руку под манжетку сменить (мало ли что там с анатомией сосудов, может миорлаксант травит где-то...  ), снимать ЭЭГ online один черт не чем... Где у нас Александр Ильич? Ваше слово, товарищ маузер!
Отправлено: 2006/6/11 19:42
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Насчет релаксантов в книге А.И. люди работали с 0.3-0.5мг/кг-ничего вроде не сломалось,я больше 60 ввожу если масса большая,зубы шатаются.На 60 мг бывает сокращене икроножных мышц,потом жалуются на боли,хорошо снимает диклофенак.Вообще интересна такая деталь.При возникновении ответа в контрольной конечности возникает сокращение мышц,иногда рука сгибается,давление жгута или манжеты ослабевает,часть релаксанта попадает в контрольную конечность,двигательная активность исчезает, а в мозги еще кипят.В итоге недостоверно оценивается длительность приступа.При меньшей дозе релаксанта он ,по идее,полностью останется в нервно-мышечных синапсах.Типа такое предположение
 .Насчет кофеина попросил бы,по возможности не спешить,т.к. если у больного действительно какая-то особенность,то чтобы разобраться надо исключить все второстепенные факторы.Насчет кино 
Отправлено: 2006/6/11 20:15
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
, то как иным образом смотреть приступ? Может все же снизить миорелаксант? Я бы не стал. Снизив дозу миорелаксанта до 40 – 50 мг, мы получим нечто среднее между модифицированным и немодифицированным сеансом ЭСТ. Так делать нельзя. Полная миорелаксация (исключая «контрольную» конечность) больного во время сеанса ЭСТ с ИВЛ – залог безопасности. Цитата: Может руку под манжетку сменить (мало ли что там с анатомией сосудов, может миорлаксант травит где-то... Dr Admin, Вы не забывайте, что на одной руке у больного капельница с раствором, а на другой - зачастую манжета для автоматического измерения АД с монитора. Так что приходится задумываться не про анатомию сосудов, а какая конечность свободна, чаще бывает нога, вот туда и целим. Что бы не «травил» миорелаксант у нас существует «двойной» контроль. Раздуваем манжету для измерения АД на «контрольной» конечности до приличного уровня + зажим на трубки, что бы не пропускало, а сверху манжеты + жгут дополнительно накладывается, после этого слабо верится, что дитилин просочится.
Отправлено: 2006/6/11 20:21
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
Был такой опыт. Пересмотрел свое мнение. Уж лучше полностью расслабленного больного раздышать маской, чем наблюдать, как у больного судороги распространяются и в другие группы мышц (потому что было введено не 100 мг дитилина, а 50). Чувствуешь себя спокойнее – факт.
Отправлено: 2006/6/11 20:38
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2003/12/30 1:27 Из: Наро-Фоминск Моск. обл.
Сообщений:
108
|
Да тут я, тут, ребята... Компьютер починяю вторые сутки подряд... уже прям замучился... Стал письма подписывать даже именами компьютерных железок (д-р Антипин не даст соврать).
Слежу с интересом за дискуссией. Думаю, что при ЭСТ могут действовать два противоположно направленных вектора: с одной стороны - антиконвульсивное ее действие, а с другой - вектор, напоминающий мозгу, как вообще-то реагировать судорожным разрядом на некие события в организме и за его пределами. Если мозг окалася очень впечатлительным, а ситуация предрасполагающая (напр., незамеченная легкая гипоксийка), то второй вектор может и перевесить. Согласен, что при ЭСТ гораздо безопасней передозировать релаксант, чем недодозировать его. Больные лучше переносят избыточную релаксацию, чем недостаточную - хотя бы потому, что их легче удержать в рамках нормального кислорода (жесткая недорелаксированная грудная клетка при тонической фазе припадка обеспечит гипоксию). Такое преобладание 2-го вектора - очень большая редкость, так что д-р Быков - владелец раритета. Еще одно маленькое уточнение на фразу: "судорожная активность в мышцах не всегда говорит о терапевтической эффективности припадка": она вообще об этом не говорит. Она просто нас (у кого нет ЭЭГ онлайн) успокаивает, что эпиактивность распространилась хотя бы на моторную зону коры (т. е. на 10% коры всего навсего, а для хорошего терапевтического эффекта надо бы все 100%, и не только коры, но и остальных нейронов тоже). Вообще очень приятно было увидеть эту затравленную д-ром Быковым дискуссию. Лет пять назад обсуждение ЭСТ на таком уровне в РФ мне казалось утопией, а теперь - вижу, что и впрямь сбылось. С ув., А. Нельсон.
Отправлено: 2006/6/11 23:17
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Цитата:
Раздуваем манжету для измерения АД на «контрольной» конечности до приличного уровня + зажим на трубки, что бы не пропускало, а сверху манжеты + жгут дополнительно накладывается, после этого слабо верится, что дитилин просочится. До какого уровня нагнетается давление внутри манжеты?Достаточен ли он,чтобы превысить подъем АД после приступа плюс давленние сократившихся мышц контрольной конечности?Вопрос,конечно, в большей степени риторический.Можно было бы сравнить ЭМГ и ЭЭГ,получив индекс согласованности окончания припадка,но это скорее мечты.Попробую чередовать сеансы с дозами 0.5-0.7 и >1,0мг\кг дитилина,интересно изменится средняя длительность приступа? Цитата: какая конечность свободна, чаще бывает нога, вот туда и целим. Кстати как выглядит сокращение?Есть ли движения в суставах?Не сравнивал длительность припадка при использовании в качестве контроля ноги по сравнению с рукой?
Отправлено: 2006/6/12 1:34
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
До какого уровня нагнетается давление внутри манжеты?Достаточен ли он,чтобы превысить подъем АД после приступа плюс давленние сократившихся мышц контрольной конечности? До предела – 300 мм рт столба. И сразу зажим на трубки. Подъем АД во время припадка чаще происходит до цифр 160-170/90-100 мм рт столба, редко бывает выше 200 мм рт столба, трудно припомнить случай, что бы АД подскочило выше 250 мм рт столба, так что запас в другой, раздутой манжете имеется. Цитата: Кстати как выглядит сокращение?Есть ли движения в суставах?Не сравнивал длительность припадка при использовании в качестве контроля ноги по сравнению с рукой? Если накладываем жгут на ногу, то на 4-5 см ниже коленного сустава. Визуально «чистым» остается голеностоп. Бесспорно, что «контрольная» нога, уступает «контрольной» руке, по объему судорожных сокращений, на руке все стадии судорожного припадка видны гораздо лучше, следовательно, и ток можно отключить вовремя, если идешь на ручном режиме. Прицельно, одновременно «контрольную» руку и ногу в одном сеансе ЭСТ не смотрел. По идее, длительность моторных проявлений припадка не должна зависеть от того, куда мы наложим жгут – на ногу или на руку (только при унилатеральном наложении надо задуматься на правую или на левую сторону накладываем). С другой стороны – наблюдал моменты, когда судороги в контрольной конечности уже закончились, а в другой группе мышц (ну например, кисть на другой руке) еще 5-7 секунд моторные проявления продолжаются. И. В. наблюдали такое явление?
Отправлено: 2006/6/12 9:40
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Цитата:
Если накладываем жгут на ногу, то на 4-5 см ниже коленного сустава. Визуально «чистым» остается голеностоп А манжету?Накачать до 300 на голени реально?Ну это придирки,ладно.Вопрос в несовершенстве манжеточной методики.А другие способы контроля пока недоступны.Если в качестве контроля брать руку и ногу,то по идее длительность мышечных сокращений должна быть одинаковой.Если где-то раньше заканчивается,значит туда релаксант по каким-то причинам проникает.На руке за счет сгибания в локте,на ноге за счет того,что сосуды укутаны мышцами?Цитата:
Если хоть одна группа мышц сокращается,значит припадок продолжается,если в контроле сокращения прекратились,а у других мышечных групп эта возможность появилась,то ,наверно это связано с перераспределением релаксанта и состоянием синапса.Когда сокращается ранее релаксированный участок,то по идее количество релаксанта уже не обеспечивает аддекватный уровень деполяризации и нейро-мышечный блок.А в интактную конечность устремляются остатки дитилина блокируют?
Отправлено: 2006/6/12 12:56
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
user
Зарегистрирован:
2006/6/1 19:16 Сообщений:
40
|
Цитата:
Если накладываем жгут на ногу, то на 4-5 см ниже коленного сустава А манжету?Возможно ли на голени накачать до 300 мм.рт.ст?  Цитата: По идее, длительность моторных проявлений припадка не должна зависеть от того, куда мы наложим жгут – на ногу или на руку Точно.Приступ продолжается и все мышечные группы,способные сокращаться будут реагировать(предположения о том,что генерализация не случилась и получился фокальный приступ в какой-либо конечности в расчет брать не будем).Тема такая:из-за несовершенства манжеточной методики,возможность не соответствия между мышечной активностью и мозговой существует. ПРИМЕР Цитата: С другой стороны – наблюдал моменты, когда судороги в контрольной конечности уже закончились, а в другой группе мышц (ну например, кисть на другой руке) еще 5-7 секунд моторные проявления продолжаются. Эпиприпадок продолжается,но не все мышечные группы одинаково на него реагируют.Причина по видимому в концентрации релаксанта.В контрольной конечности во время сокращений давление мышц и сосудов,наверное все-таки,может создать ма-а-а-а-ленький зазорчик под жесточенной манжетой и туда устремляется избыток релаксанта.А там хорошие условия для блока(за счет предшествующих сокращений уровень деполяризации повышен и поэтому много не надо).А в ранее релаксированной мышечной группе способность сокращатся появляется,потому как к этому времени уровень деполяризации в синапсе падает. Цитата: Прицельно, одновременно «контрольную» руку и ногу в одном сеансе ЭСТ не смотрел. По идее, длительность моторных проявлений припадка не должна зависеть от того, куда мы наложим жгут – на ногу или на руку Это можно замутить для того,чтобы посмотреть опять-таки одинакова ли длительность мыш.сокращений,если нет.То это наверное тоже за счет перераспределения релаксантов?
Отправлено: 2006/6/12 13:29
|
|
|
|
||
Re: Отсроченные припадки при ЭСТ: где грань? (сообщение случая) |
||
|---|---|---|
|
Модератор
Зарегистрирован:
2004/7/31 19:02 Из: Ставрополь
Сообщений:
514
|
Цитата:
А манжету?Возможно ли на голени накачать до 300 мм.рт.ст? Нет. На голень только жгуты. Мы накладываем одновременно два жгута (один, чуть ниже), все таки не хочется пускать туда дитилин. А на руку, как правило, монжетка + жгут. Цитата: Точно.Приступ продолжается и все мышечные группы,способные сокращаться будут реагировать(предположения о том,что генерализация не случилась и получился фокальный приступ в какой-либо конечности в расчет брать не будем).Тема такая:из-за несовершенства манжеточной методики,возможность не соответствия между мышечной активностью и мозговой существует. Согласен. Сам нередко наблюдал, что если мышечной активности в «контрольной» конечности не возникло, но зато резко подскочила пиковая ЧСС (не знаю, как другие, а я этому признаку доверяю). Да и на следующий день, после проведенного сеанса, лечащие врачи – психиатры, могут отметить положительный сдвиг в клинической симптоматике у больного (между прочим, то же хороший, признак, что ЭСТ была сделана не напрасно, хотя во время сеанса и были сомнения, так как «контрольная» конечность не отреагировала). Цитата: Эпиприпадок продолжается,но не все мышечные группы одинаково на него реагируют.Причина по видимому в концентрации релаксанта.В контрольной конечности во время сокращений давление мышц и сосудов,наверное все-таки,может создать ма-а-а-а-ленький зазорчик под жесточенной манжетой и туда устремляется избыток релаксанта.А там хорошие условия для блока(за счет предшествующих сокращений уровень деполяризации повышен и поэтому много не надо).А в ранее релаксированной мышечной группе способность сокращатся появляется,потому как к этому времени уровень деполяризации в синапсе падает. Интересная тема. Давно заметил, что миорелаксант распределяется во время сеанса ЭСТ неодинаково. Бывает, что и жгуты накладывать не надо, потому как соседняя конечность (ну, например, голеностоп и ступня) проходит все те же стадии эпиприпадка, как и «контрольная», хотя все остальное тело под дитилином полностью расслаблено. И. В. а Вы отслеживаете пиковую ЧСС во время припадка? Если да, то очень интересно Ваше мнение, окончание моторной активности в «контрольной» конечности совпадает с резким снижением пиковой ЧСС? Или пиковая ЧСС еще держится какое то время?
Отправлено: 2006/6/12 14:30
|
|
|
|
||
Зарегистрируйтесь для создания темы
Вы можете просматривать темы.
Вы не можете начинать темы.
Вы не можете отвечать в теме.
Вы не можете редактировать свои сообщения.
Вы не можете удалять свои сообщения.
Вы не можете создавать опросы.
Вы не можете голосовать.
Вы не можете прикреплять файлы к сообщениям.
Вы не можете писать без одобрения сообщений.