| Re: Социофобия |
Заголовок темы: Re: Социофобия Отправитель: rombeck 08.10.2007 13:29:05 Цитата:
Давно болеющие и много читавшие по поводу своих симптомов и своей болезни пациенты порой бывают грамотнее некоторых врачей..  И диагнозы сами себе ставят (и иногда даже правильно), и в лечении порой (не всегда, однако) разбираются лучше некоторых врачей С другой стороны, чрезмерная начитанность вредит в том плане, что чем меньше знаешь, тем крепче спишь :) Тем меньше оснований для ипохондризации, для априорных опасений типа "а вдруг антидепрессант не заработает", "а вдруг я резистентный", "а вдруг у меня выработается зависимость и я подсяду на транки" Цитата:
Я бы не сказал, что они "неэффективны" в терапии социофобии. Они просто, в среднем, сравнительно менее эффективны в терапии "чистой" социофобии, в устранении специфических симптомов собственно социофобии. Но нельзя говорить об их полной неэффективности при социофобии - это не так. И кроме того, их эффективность в терапии коморбидной (сопутствующей) или вторично возникшей депрессии или тревоги, а также панических атак, никто не подвергает сомнению. Вообще должен сказать, что РКИ - это одно, а реальная клиническая практика - немного другое... Мне неоднократно доводилось видеть "социофобию", которая давала отличный респонс на трициклики (и в частности на анафранил или амитриптилин), хотя по всем данным РКИ этого быть не должно Я больше скажу, в лечении социофобии бывают и совсем странные вещи вроде внезапно обнаруживающейся эффективности карбамазепина, лития или ламиктала. Ни в каких РКИ не описанные. Например, у меня есть больной, у которого была вроде бы классическая по всем симптомам социофобия, но обострения социофобии имели достаточно чёткую периодичность, и который при попытке лечения золофтом (сертралином) улетел в смешанную (эйфорично-раздражительную) гипоманию и его пришлось "тормозить" финлепсином (после чего я сделал вывод, что он как минимум Bipolar III, а депрессия у него проявляется атипично, как "обострение социофобии"). И на финлепсине в монотерапии, уже без золофта, этот больной вышел в полнейшую ремиссию, без каких-либо симптомов социофобии, и оставался в ремиссии более 2 лет. А когда он попытался самостоятельно, не спрашивая врача, снизить дозу финлепсина с 800 до 600 (типа "я не хочу быть зависимым от таблеток, я не хочу пить много таблеток" и проч.) - снова рецидивнул, и снова пришлось возвращать 800 карбамазепина, и снова кормить золофтом. И так 3 раза - самовольное снижение дозы карбамазепина = рецидив. Возвращение дозы карбамазепина + золофт = ремиссия. А на 4-й раз золофт потерял эффективность - зато помог анафранил. Но если этот пациент ЕЩЕ ХОТЬ РАЗ посмеет самовольно снизить карбамазепин - я пошлю его нафиг и откажусь от лечения. Мне доводилось видеть положительный ответ "социофобии" и на ламиктал, и на литий... При том, что они (как и карбамазепин, и в отличие от вальпроатов) вообще не обладают противотревожной и антипанической активностью, а лишь нормотимической и некоторой антидепрессивной. Тут заранее не угадаешь.Цитата:
То, что из СИОЗС только Паксил одобрен FDA для терапии социофобии - вовсе не говорит о том, что другие СИОЗС при социофобии неэффективны (см. выше про Золофт у одного из пациентов). Это говорит всего лишь о том, что фирмы-производители других СИОЗС не посчитали нужным и выгодным для себя тратить огромные деньги на масштабные, многолетние и многоцентровые исследования эффективности их препаратов при социофобии, при ГТР, при паническом расстройстве, при мигрени, при хронических болевых синдромах и т.д. и т.п., чтобы пробить и зарегистрировать все возможные показания к назначению этих препаратов в FDA Им просто было и лениво, и жалко денег, особенно в свете скорого на тот момент (и уже случившегося на данный момент) окончания срока патентной монополии на препарат. Их вполне удовлетворяло и удовлетворяет, что эти препараты зарегистрированы в качестве антидепрессантов, с показаниями для лечения депрессии, и что психиатры знают эти препараты и широко применяют их off-label для лечения различных тревожных расстройств, социофобии, ПА и т.п.По моему и не только моему опыту, и золофт, и ципрамил, и прозак вполне эффективны в терапии социофобии, ГТР, ПА и проч. Другое дело, что прозак (флуоксетин) вследствие сильного стимулирующего эффекта склонен сильно обострять тревогу вначале, и его применение у тревожных больных (особенно у больных с ПА) очень затруднено и требует хорошего противотревожного прикрытия в начале терапии (бензодиазепинами, бета-блокаторами, вальпроатом...). Цитата:
Моклобемид не лучше, он просто "западный" препарат, и, как западный препарат, прошел множество РКИ и имеет строго доказанную в РКИ эффективность. А эффективность Пиразидола, как препарата чисто российского/советского, в РКИ традиционно не проверялась, и строго научных доказательств его эффективности на том же доказательном уровне, что и у моклобемида, просто нет. И российские производители традиционно не считают нужным тратить деньги на РКИ - зачем, и так сойдет :) Да и не умеют в России качественно, статистически достоверно и методологически корректно выполнять масштабные многоцентровые РКИ. Однако по моему и не только моему клиническому впечатлению, несмотря на отсутствие РКИ, пиразидол посильнее и эффективнее моклобемида как антидепрессант (если моклобемид слаб, то пиразидол - скорее антидепрессант "средней силы"). И T1/2 у него большой сравнительно с моклобемидом, что удобно и обеспечивает более стабильную >80% блокаду МАО-А в течение суток. К тому же пиразидол - не совсем и не только ОИМАО-А - это препарат "двойного действия", частично блокирующий также обратный захват моноаминов. Цитата:
И паксил, и пиразидол действительно послабее анафранила как антидепрессанты, имеют меньший response rate при лечении депрессий (особенно тяжелых форм депрессий), более медленный ответ на терапию и меньший в среднем процент редукции депрессивной симптоматики (меньшее "облегчение") у тех, кто отвечает на терапию, меньший remission rate. Однако это индивидуально - response rate и remission rate - это всего лишь вероятностные, статистические шансы получить от данного конкретного антидепрессанта соответственно клинический ответ и полную ремиссию. А у конкретного, отдельно взятого пациента, бывает и так, что мощные антидепрессанты типа трицикликов не помогают совсем или помогают мало, недостаточно и не полностью, а сравнительно слабенькие СИОЗС или ОИМАО-А почему-либо дают хороший клинический ответ или даже полную ремиссию. Или просто лучше переносятся, дают меньше побочек, и это позволяет дать более адекватную дозу, или давать ее бОльший срок, пациент более комплаентен к такой терапии, меньше фиксируется на побочках, меньше жалуется на них, лучше функционирует и т.д. и т.п. Здесь надо смотреть, искать и индивидуально подбирать терапию, которая помогает данному конкретному пациенту, в том случае, если не помогла "терапия первой линии" (та, которая имеет наиболее доказанную эффективность, наибольший процент вероятности успеха, клинического ответа - или наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности/побочек/переносимости, или наиболее благоприятное соотношение эффективности и цены). Далее, эффективность анафранила и вообще трицикликов при тяжелых (прежде всего эндогенных) депрессиях одна, а при социофобии другая, и аргумент твоего врача про то, что "анафранил мощнее как антидепрессант и поэтому лучшего эффекта от паксила или пиразидола ждать не стОит" - нерелевантен здесь и неверен - речь надо вести об эффективности именно при социофобии. Вместе с тем, я бы на твоем месте и на месте твоего врача не спешил заменять антидепрессант прямо сейчас. Ты еще не дал анафранилу честного шанса полностью проявить себя, полностью развернуться - не дал ему два месяца (8 недель) на полных антидепрессивных дозировках (а это не менее 150 мг/сут, а лучше 200-250 мг/сут, если позволяет переносимость и побочки). И только тогда мы сможем делать выводы об его эффективности или неэффективности и о том, надо или не надо заменять антидепрессант. А есть еще late responders - пациенты, поздно отвечающие на терапию - которым надо ждать 12 недель для полного развертывания эффекта. Причем эффективность АД надо оценивать уже после постепенного, поэтапного снятия с бензодиазепинов - поскольку бензо маскируют тревогу, ПА и социофобию, и на их фоне трудно увидеть, помогает ли антидепрессант, работает ли он, или же это просто бензодиазепин помогает Цитата:
Как я уже писал выше, анафранил не "неэффективен", а "недостаточно эффективен" при чистой социофобии - но тут индивидуально и непредсказуемо. Однако у тебя не чистая социофобия - там еще и депрессия присоединилась, и тревога, не связанная с социофобией. И мы пока не знаем, поможет ли конкретно тебе анафранил или нет. Честного триала в полных антидепрессивных дозировках (не менее 150 мг) и в течение адекватного срока (не менее восьми недель) ещё не было, ты только на днях повысил дозу до 150 мг. И делать выводы об эффективности или неэффективности анафранила конкретно у тебя - еще очень рано. И я бы поэтому не стал сейчас метаться и заменять антидепрессант, не дав ему честного шанса отработать. Цитата:
Другие СИОЗС эффективны в терапии социофобий, и СИОЗСиН (венлафаксин, дулоксетин) тоже эффективны. Однако конкретно с флуоксетином может быть проблема в том, что он слишком активирующе-стимулирующий и может очень существенно обострять тревогу в начале терапии. Я понимаю, что хочется подешевле, но флуоксетин для тревожного больного - не слишком хороший выбор. Цитата:
Полностью одобряю и поддерживаю Забавно, что про пикамилон я написал до того, как прочитал твой пост о том, что пирацетам уже заменили на пикамилон Стало быть, мы с твоим врачом мыслим в одном направлении :) |
