| Re: МДП или психогенная депрессия |
Заголовок темы: Re: МДП или психогенная депрессия Отправитель: rombeck 17.09.2007 11:48:49 Цитата:
У меня на тему компетентности эндокринологов, особенно совковых, есть еще что рассказать. Итак, 3 года назад один из моих "заочно консультируемых" пациентов, живущий в Москве, обратился ко мне с просьбой посоветовать, что делать с его бабушкой, живущей в Магнитке. Ситуация там была следующая: у женщины ~70 лет официально был выставлен диагноз "недостаточность надпочечников", т.е. болезнь Аддисона. Эндокринологом была назначена заместительная терапия в форме 25 мг перорального гидрокортизона утром. Таблетированный гидрокортизон неоднократно исчезал из аптек, причем не только магнитогорских, но и московских. А объяснить самой больной или родственникам, чем заменять, тот эндокринолог не удосужился. Естественно, вследствие внезапного перерыва в приеме у бабуси случался аддисонический криз, и она трижды попадала в больницу в жутком состоянии - с делирием, поносом, рвотой, судорогами, низким артериальным давлением, гипогликемией и прочими прелестями. В больнице эти состояния купировали, бабушку выписывали - опять-таки не удосуживаясь объяснить родственникам, как избежать повторения подобных состояний. Естественно, я пришел в ужас, объяснил пациенту, что подобным образом можно и просто угробить бабушку, рассказал, чем можно заменить гидрокортизон, подчеркнул недопустимость перерыва в приеме даже на один день. Но это еще не все. Посоветоваться пациент хотел не только и не столько по вопросу замены гидрокортизона. Даже когда у бабушки гидрокортизон был в наличии и она его принимала, она чувствовала себя неудовлетворительно, жаловалась на депрессию, тоску, подавленность, вялость, апатию, резкую физическую слабость, нарушение сна и особенно засыпания. Артериальное давление на этой заместительной терапии держалось на уровне 110-120/70. При этом у бабушки был выражен "синдром захода солнца" - вечером (то есть примерно тогда, когда "выдыхался" короткодействующий гидрокортизон) она становилась беспокойной, тревожной, иногда - возбужденной и дезориентированной. Со времени установления диагноза недостаточности надпочечников у бабушки ухудшились память и когнитивные способности - причем и родственники, и невролог списывали это на "возраст", на "сосудистые изменения" (с соответствующими назначениями ноотропов и сосудистых препаратов). Гиперпигментацию на кистях рук, не проходившую на заместительной терапии, списали на "старческие пигментные пятна". Магнитогорским психиатром бабушкино состояние было расценено как "инволюционная депрессия", назначался коаксил (без эффекта), ремерон (без эффекта), малые дозы амитриптилина (без эффекта), после чего он развел руками и сказал, что депрессии в пожилом возрасте вообще трудно лечатся и с этим надо просто жить. Я же расценил это состояние как недостаточность и неадекватность заместительной терапии, и заменил "короткодействующий" гидрокортизон на "долгоиграющий" дексаметазон, в 2 раза увеличив замещающую дозировку (1 мг дексаметазона, что соответствует 50 мг гидрокортизона). А чтобы скомпенсировать меньшую минералокортикоидную активность дексаметазона по сравнению с гидрокортизоном, рекомендовал присоединить 0.1 мг флудрокортизона (минералокортикоида, специально применяемого именно для заместительной терапии минералокортикоидной недостаточности). Результат был следующим: "депрессия" у бабуси прошла бесследно без применения антидепрессантов, исчезли периоды вечернего беспокойства и дезориентации, жалобы на физическую слабость, тоску, вялость, апатию и подавленность. Артериальное давление на этой заместительной терапии стало 130/80 - что, согласитесь, куда больше соответствует ее возрасту. Нормализовался сон и аппетит. Мораль: коллеги, глюкокортикоиды у депрессивного больного - это не всегда плохо :) Помните о том, что behavioral dose-response curve у глюкокортикоидов U-образная, и что малые (физиологические) дозы глюкокортикоидов у больных с недостаточностью коры надпочечников УЛУЧШАЮТ настроение и самочувствие. И помните о том, что эндокринологи склонны недокомпенсировать глюкокортикоидную недостаточность у больных с болезнью Аддисона, назначая минимальные замещающие дозы и используя "короткий" гидрокортизон, а минералокортикоидную недостаточность часто не компенсируют вообще, не учитывают ее и не обращают на нее внимания. И есть большая вероятность, что НИКАКИЕ антидепрессанты не помогут такому больному до тех пор, пока не будет адекватно скомпенсирована глюко- и минералокортикоидная недостаточность. И есть также большая вероятность, что если скомпенсировать ее - то и "депрессия" уйдет сама без применения антидепрессантов :) Если у вас депрессивный больной с нормальными надпочечниками, то ему экзогенные глюкокортикоиды не нужны и вредны - у него и так гиперкортизолемия. Если у вас депрессивный больной на глюкокортикоидной терапии супрафизиологическими дозами по поводу другого заболевания - например, бронхиальной астмы или ревматоидного артрита - имеет смысл попытаться редуцировать дозу глюкокортикоидов за счет присоединения другой терапии (антагонистов лейкотриенов при астме, специфических противоревматических препаратов при РА). Глюкокортикоиды, особенно в супрафизиологических дозах, будут мешать антидепрессантам работать. Если же у вас депрессивный больной с диагнозом "болезнь Аддисона", "недостаточность коры надпочечников" - наоборот, надо увеличить замещающую дозу глюкокортикоида до верхнего физиологического предела (1-1.5 мг дексаметазона), заменить короткий глюкокортикоид (будь то гидрокортизон или преднизолон) на долгоиграющий дексаметазон, посмотреть ренин крови или электролиты, артериальное давление, и присоединить минералокортикоид. |
