| Re: МДП или психогенная депрессия |
Заголовок темы: Re: МДП или психогенная депрессия Отправитель: rombeck 15.09.2007 20:28:36 Цитата:
Мне послышалось в этом уточнении изумление или удивление :) Не нужно обижаться :) Цитата:
Да, это хорошая и мощная комбинация. Цитата:
А нет причин, чтобы не шло :) Цитата:
Пирлиндол не только дешевле и имеет больший T1/2 (что удобно для обеспечения непрерывной 70-80% блокады МАО-А в синапсах, нужной для антидепрессивного эффекта), но и, по моим и не только моим клиническим впечатлениям, существенно посильнее моклобемида как антидепрессант. И вообще, пирлиндол не только обратимый ингибитор МАО-А - он еще в некоторой степени ингибирует обратный захват моноаминов, так что это препарат двойного действия. Цитата:
Мапротилина 75 - не слишком активная доза. На практике при действительно тяжелых депрессиях мапротилин приходится дозировать не "как в инструкции написано", а по аналогии с трицикликами - т.е. не менее 150-200 мг/сут. Конечно, всякого рода невротикам порой хватит и 10-25 мг лудиомила 2-3 раза в сутки, но мы же говорим не о них :) Пирлиндол я обычно с легкостью и удовольствием довожу до 400 мг/сут, благо он хорошо переносится и почти не имеет дозоограничивающих побочек, в отличие от того же мапротилина или трициклических антидепрессантов. Кстати, хорошая тема по поводу пробивания резистентности - банальное превышение официально рекомендованных максимальных доз АД :) У меня есть личный опыт превышения доз пирлиндола до 600 (официальный максимум - 400), венлафаксина до 600 (официальный максимум - 450), ремерона до 90 мг (официальный максимум - 60), и даже - в условиях стационара - опыт кратковременного превышения доз трицикликов (амитриптилина, кломипрамина, имипрамина) вплоть до 450 мг при условии тщательного мониторинга ЭКГ. Цитата:
Опыт - дело наживное :) Цитата:
Неврология - это близко, но все же не совсем психиатрия :) Дистимия, как легкая, хроническая, но принципиально затяжная, "по жизни" депрессия, вообще в среднем гораздо хуже поддается терапии, чем более тяжелые, но зато более "острые" формы депрессий, будь то эндогенные депрессии или реактивные (психогенные). Вообще, чем тяжелее и острее депрессия, тем заметнее эффект антидепрессантов на нее :) Цитата:
Еще бы они не шли "трудно" - невротические развития личности и вообще личностная патология - это прямое показание к присоединению психотерапии :) Без психотерапии, без личностной коррекции - НИЧЕГО не получится, хоть ты залейся антидепрессантами :) Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами депрессию у транссексуалов, первопричиной которой является тяжелая гендерная дисфория - пока не будет назначена адекватная гормонотерапия и не проведены операции по коррекции пола и смена документов, депрессия не уйдет. Антидепрессанты могут лишь временно облегчать состояние или помочь "дожить" до развертывания эффекта гормонотерапии или до операции и смены документов - но не более того. И эффект АД здесь также "ускользающий", если не решается основная проблема, беспокоящая больного. Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами так называемую "экзистенциальную депрессию", первопричиной которой является объективная потеря "смысла жизни", например, глубокое недовольство выбранной профессией и работой или потеря женщиной способности иметь детей. Пока не будет решена проблема "смысла жизни" (например, пока пациент на фоне временного фармакологического облегчения, достигнутого антидепрессантами, не поднимет жопу и не пойдет учиться на ту специальность, которую действительно хотел, или не сменит работу на более подходящую, или пока ставшая бесплодной женщина не решится на усыновление ребенка) - никакого толку не будет. Совершенно так же бесполезно лечить антидепрессантами те формы депрессии у, предположим, гомосексуалов и лесбиянок (или других людей с "социально не одобряемым" сексуальным поведением - будь то садисты, мазохисты или еще кто), первопричиной которых является т.н. дисфория сексуальной ориентации - глубокое внутреннее недовольство собой и своей сексуальной ориентацией (или парафилией), стремление ее "изменить", "избавиться от нее". Здесь, до тех пор, пока психотерапевт не поможет пациенту с осознанием и принятием себя как есть, или не поможет скорректировать парафилию или добиться ее адаптации в социально приемлемые рамки - эффекта, опять-таки, не будет. Цитата:
А оно без психотерапии в тех случаях, где она показана - всегда так. Причем никакие, даже самые фильдеперстовые комбинации тут не спасут, и психотерапию, личностную коррекцию, ломку патологических стереотипов реагирования и решение реально существующих жизненных проблем пациента (типа той же нелюбимой профессии или работы, или хронических соматических заболеваний, или отсутствия детей у женщины и т.п.) - не заменят. Цитата:
Еще раз: комбинации и потенцирование не могут заменить психотерапию, в тех случаях, когда она очевидно показана. В подобных случаях комбинации и потенцирование неизбежно вырождаются в неоправданную полипрагмазию :) Кстати, у дистимиков обычно как раз, действительно, преференциальный ответ на СИОЗС/СИОЗСиН, на ИМАО (в том числе на ОИМАО-А), и неудовлетворительный ответ на трициклики (в лучшем случае трициклики дают у них неспецифический седативный эффект, снятие тревоги и т.п., но не дают облегчения дистимии). Хотя это индивидуально очень. Нормотимиками очень советую как раз активно пользоваться. Если там "чистая" дистимия, без примеси личностной патологии и всякого рода невротических развитий личности, то эту дистимию как раз очень хорошо пробирают "медленные" нормотимические препараты с собственной антидепрессивной активностью - литий, карбамазепин, ламотриджин. Эффект медленный по сравнению с АД, но он будет. А на фоне его уже и антидепрессанты при очередном обострении дистимической симптоматики работают и быстрее, и эффективнее, и надежнее. Цитата:
И тем не менее, применять психотерапию :) Ломать патологические стереотипы реагирования, в том числе. А из антидепрессантов - ОИМАО-А, СИОЗС/СИОЗСиН, гетероциклические антидепрессанты (типа того же мапротилина или миртазапина). Трициклики хорошо идут только у отдельных дистимиков. Цитата:
Что касается "не произойдет ли супрессия выработки собственного гормона"... Видите ли, в электронике и радиотехнике есть понятие КОС (коэффициент отрицательной обратной связи) - типа какая часть "выходного сигнала" (в данном случае - гормона целевого органа - будь то щитовидка, надпочечники или половые железы) подается "на вход" (в данном случае - на рецепторы гипоталамуса и гипофиза, обеспечивающие отрицательную обратную связь). В биологии есть аналогичное понятие tightness of regulation - "жёсткость регуляции" того или иного параметра. Так вот, у оси "гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа" и у оси "гипоталамус - гипофиз - половые железы" tightness of regulation НАМНОГО меньше, чем у оси "гипоталамус - гипофиз - надпочечники". Простой пример: для проведения DST (теста дексаметазоновой супрессии) больному дают на ночь в 0:00 всего лишь 1 мг дексаметазона - что соответствует вполне физиологической дозе гидрокортизона 50 мг. И утром в 8:00 в анализах в норме вполне очевидна супрессия уровней АКТГ и кортизола. А для проведения теста тироидной супрессии больному дают 1000 мкг (1 мг) L-тироксина - что в 10 раз больше физиологических заместительных доз! И только тогда получают в "остром опыте" супрессию ТТГ. Еще пример на тему: женщины, много лет принимающие противозачаточные таблетки, после их отмены успешно беременеют. Спортсмены, применяющие анаболические стероиды осторожно и с умом, не страдают гинекомастией, импотенцией, нарушениями сперматогенеза. Это опять-таки следствие того, что жёсткость регуляции, сила обратной связи в системе "гипоталамус - гипофиз - половые железы" существенно меньше, чем в системе "гипоталамус - гипофиз - надпочечники". Далее, T3, в силу своего небольшого (несколько часов) периода полувыведения, значительно слабее подавляет продукцию ТТГ, чем T4 (у которого период полувыведения - несколько суток). Кстати, по той же причине для проведения теста DST используют дексаметазон с большим T1/2, а не преднизолон и тем более не "короткий" гидрокортизон. И супрессия коры надпочечников при глюкокортикоидной терапии, опять-таки, наиболее выражена на дексаметазоне и меньше - на преднизолоне. На практике при назначении 40-50 мкг T3 на 1-2 месяца (чисто для потенцирования АД и выведения в ремиссию) уровень ТТГ в крови может очень мало измениться. И уж точно не упадет ниже нормы. Далее, депрессивные больные по определению не могут считаться "эндокринологически здоровыми". Показано, что у депрессивных больных имеются изменения в осях "гипоталамус - гипофиз - щитовидка" и "гипоталамус - гипофиз - половые железы" (а именно, недостаточная их активность, относительная функциональная недостаточность щитовидки и половых желез - по большей части субклиническая, но у некоторых больных и клинически выраженная). Причем рамки допустимого в анализах для больных с депрессией уже, чем для здоровых, так как депрессия - сама по себе одно из возможных клинических проявлений гипотиреоза или гипогонадизма. Причем в некоторых случаях она может быть единственным проявлением субклинического гипотиреоза или гипогонадизма. И если у здорового человека ТТГ до 2.5 можно считать нормой при отсутствии жалоб и клинических проявлений гипотиреоза, то у больного с депрессией ЛЮБОЙ ТТГ > 1.0 или низкие (но в пределах нижней трети нормы) Т3 и/или T4 автоматически влекут диагноз "субклиническая недостаточность щитовидки". И показано также, что даже при нормальных уровнях Т3 и T4 и половых гормонов в крови мозг больного с депрессией находится в функционально гипотиреоидном и гипогонадном состоянии - там нарушен внутриклеточный thyroid signaling и sex-steroid signaling. И именно поэтому аугментация дополнительными гормонами щитовидки и половыми - порой бывает нужна, и хорошо работает. Плюс не забывайте про гиперкортизолемию и гиперактивность оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники у депрессивных больных. А через сложные межрецепторные взаимодействия, когда мы назначаем гормоны щитовидки и половые, вторично "успокаивается" гиперактивная ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники. По вопросу о том, сколько времени можно применять. Если чисто для потенцирования АД у заведомо эутиреоидного больного (ТТГ < 1.0, хорошие Т3 и Т4) - то на 1-2 месяца, чисто для выведения в ремиссию. Если для профилактики будущих депрессивных фаз у больного с (пусть даже субклинической, типа ТТГ > 1.0, но < 2.5) недостаточностью щитовидки - то пожизненно, так же, как нормотимики назначают. Это и есть гормональная заместительная терапия. Если же у больного очевидный клинически гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, узелки в щитовидке и т.п., то психиатру весьма и весьма нередко приходится корректировать в сторону увеличения заместительные дозы, назначенные эндокринологом. У эндокринологов, особенно советских, есть нездоровая тенденция хронически занижать заместительные дозы T4 и не назначать T3, совершенно не учитывая тот факт, что у больных с гипотиреозом понижена функция селен-зависимой монодейодиназы и соответственно конверсия T4 в T3. Результатом имеем недокомпенсацию гипотиреоза и хроническую депрессию. Про euthyroid sick syndrome многие эндокринологи вообще не слышали... Равно как и про то, что литий блокирует селен-зависимую монодейодиназу (и у больных на литии добавление T3 к T4 просто обязательно), а карбамазепин или фенитоин ускоряет метаболизм гормонов щитовидки в печени и на его фоне требуется коррекция дозы вверх. Что касается максимальных доз. Зависит и от веса тела больного, и от индивидуальной переносимости. Дозы T4 - обычно от 50-100 до 150-200 мкг. Доза T3 - обычно 40-50 мкг. Хотя у меня был случай, когда пришлось давать 100 мкг T3 - 50 утром и 50 в обед - но там больная весом 130 кг :) |
