| Re: МДП или психогенная депрессия |
Заголовок темы: Re: МДП или психогенная депрессия Отправитель: rombeck 03.09.2007 18:08:22 Итак, коллеги. По итогам всего этого данный пациент обратился ко мне за консультацией по e-mail (после того, как на ламиктал возникла кожная сыпь и его пришлось отменить; правда, наращивал он ламиктал слишком быстро - вдвое быстрее, чем по инструкции). Симбалта 60 мг с ремероном 30 мг так и не дали полного эффекта ("облегчение на одну треть", по словам пациента), а затем эффект вообще исчез. Я, подробно изучив лекарственный анамнез пациента, пришел к выводу, что ни о какой "резистентности к СИОЗС, трицикликам или ИМАО по отдельности" не идет и не может идти и речи - во всех случаях пробовались заведомо недостаточные (не максимальные / максимально переносимые данным больным) дозы и/или заведомо недостаточной была длительность терапии (так, нельзя считать адекватной терапию 100 мг амитриптилина и потом удивляться отсутствию антидепрессивного эффекта). Параллельно в анализах пациента обнаружился ТТГ=1.83, что, вместе с затяжной и трудно купируемой антидепрессантами депрессией (а там еще и некоторая сухость кожи и холодные конечности), я лично расцениваю как субклиническую недостаточность щитовидной железы. Любой ТТГ > 1.0 у депрессивного больного может говорить об этом. Будучи как раз в это время в Москве, я еще имел возможность посмотреть пациента лично и обратил внимание на характерный гипогонадный habitus - длинные конечности, почти полное отсутствие волос на теле, худоба, нежная тонкая кожа, слабое развитие мышц. Никаких признаков даже mild bipolar spectrum мне не удалось выявить даже при очень внимательном расспросе. У пациента не было предыстории ни спонтанно возникавших "стертых гипоманий", ни переключений фаз на антидепрессантах. По итогам всего этого я назначил пациенту следующую терапию: 0. Коррекция гормонального фона - 50 мкг Трийодтиронин утром натощак, 1 инъекция Сустанона-250. 1. Анафранил (кломипрамин) с доведением дозы "до упора" (сколько позволит переносимость - оказалось, что позволяет до 175 мг, больше - проблемы с мочеиспусканием); 2. Пиразидол (пирлиндол), также с доведением "до упора" (с легкостью довели до 400 мг/сут); 3. Эглонил (сульпирид) - 400 мг/сут; 4. Гептрал (S-аденозил-метионин) - 800 мг/сут + Нейромультивит (большие дозы B1, B6 и B12) + 5 мг/сут фолиевой к-ты + магнерот. Дополнительно я рекомендовал немедикаментозные методы лечения депрессии: светотерапию (побольше бывать на солнечном свету), легкие физические упражнения (прогулки, велосипед и т.д.), есть, даже если нет особого аппетита, изменить свое мышление и восприятие мира на более позитивное, чаще улыбаться и т.д. (для больного это вполне возможно, в чём я убедился лично - тяжесть депрессии там не настолько велика, чтобы не позволять подключение психотерапии). Сегодня всего лишь 3-й день пребывания пациента на терапевтически эффективных дозах анафранила и пиразидола, но некоторые "сдвиги к лучшему" уже есть - в частности, нормализовался сон (засыпание сдвинулось на более раннее время, стали реже ранние утренние и ночные пробуждения), сократилось время "утреннего ухудшения" и сдвинулось на более раннее время начало "вечернего облегчения", значительно уменьшились тоска, тревога, ангедония, стало больше энергии и сил. Коллеги, если у вас есть критика/рацпредложения к терапии - предлагайте. Помните только, что лития сейчас в России нет ни в каком виде (вариант с потенцированием литием и с последующим переводом на литий мне самому очень нравится, но увы...). Карбамазепин не предлагать - в острой фазе лечения понижать концентрации антидепрессантов и НЛ в крови в 2-3 раза я не намерен :) |
