| Re: Отечественная ЭСТ |
Заголовок темы: Re: Отечественная ЭСТ Отправитель: rombeck 23.05.2004 18:06:10 ЭСТ у нас проводится и стационарно, и амбулаторно. Требование обязательного стационирования отсутствует (хотя и рекомендуется, но вообще-то больше связано с тяжестью или остротой состояния, чем с проведением или непроведением ЭСТ). Единственное условие - амбулаторный больной должен приходить на ЭСТ и уходить с ЭСТ в сопровождении друга, родственника, опекуна, попечителя или специально прикрепленного к нему медработника/социального работника, так как после ЭСТ бывает спутанность и проблемы с памятью, б-ной может потеряться в городе. Несколько часов после ЭСТ рекомендуется побыть в отделении. ЭСТ делается у нас по билатеральной методике, на специальных аппаратах, генерирующих одиночный импульс прямоугольной формы (меандр) - не синусоиду, не пилообразный и не постоянный ток. Заданной длительности импульса, заданного напряжения и силы тока (т.е. мощности и энергии разряда, в конечном итоге). Аппарат имеет также дополнительную сеточку электродов для регистрации ЭЭГ до и после разряда, подключен к компьютеру, производящему немедленный спектральный анализ ЭЭГ и определяющему адекватность припадка (был ли он вообще, был ли он генерализованным, или стертым/малым/абортивным, был ли он адекватен по длительности). Можно запрограммировать аппарат на конкретную дозу тока (силу, напряжение и длительность) и в случае неудачи давать повторный импульс "руками", а можно запрограммировать его на самокалибровку под индивидуальный судорожный порог конкретного больного и автоматическую подачу усиленного повторного разряда в случае неудачи (отсутствие припадка или неадекватный припадок). Волосы на голове желательно обрить. Кожу в местах наложения электродов тщательно протираем и обезжириваем (спирт, затем эфир). Электроды плотно прижимаются и фиксируются. Смачиваются они гипертоническим раствором хлорида натрия для лучшей проводимости. Бензодиазепины, бромиды, любые антиконвульсанты и барбитураты у больного заранее полностью отменяются (или, по крайней мере, накануне с вечера и утром в день ЭСТ не назначаются). Утром в день ЭСТ больному ставится очистительная клизма, предлагается также опорожнить мочевой пузырь. Ничего нельзя есть с вечера и в день ЭСТ до ее проведения (а то бывает иногда рвота). Дается премедикация: чтобы не было страха перед процедурой, и заодно для понижения судорожного порога за полчаса-час до ЭСТ делается в/м 50 мг хлорпротиксена или тизерцина у депрессивного больного или 50-100 мг аминазина у больного с другими показаниями к ЭСТ. Также 0.5-1 мл 0.1% атропина, 1-2 мл 1% димедрола или 1-2 мл 2.5% пипольфена. Внутрь 20-40 мг пропранолол (уменьшает риск сильной тахикардии, аритмий или внезапной гипертензивной реакции при ЭСТ). При наклонности к гипотензии аминазин/тизерцин/хлорпротиксен и пропранолол не назначаются, а в премедикацию включается фенилэфрин (мезатон) 1 мл. Вводится резиновый валик для защиты языка и зубов. Все съемные протезы заранее снимаются. Непосредственно перед ЭСТ анестезиолог дает короткий кетаминовый или метогекситаловый наркоз (гексенал или тиопентал тоже годится, но слишком длительное действие), релаксант листенон и плотно накладывает кислородную маску. Разряд подается только когда все готово со стороны анестезиолога. Если возникает чрезмерно длительный припадок или серия припадков подряд, его обрываем в/в введением диазепама. Если, наоборот, припадок не возникает даже на максимальной допускаемой аппаратом дозе тока, в следующий раз понижаем судорожный порог введением 2 мл 20% кофеина с 2 мл 25% кордиамина или с 2 мл коразола - такие дозы не дают судорог сами, но позволяют добиться припадка на ЭСТ. Если при пробуждении после припадка возникает рвота - купируем ее церукалом, НЛ. Если больной жалуется на головную боль, общую разбитость или телесные боли, если повышается Т - даем парацетамол или что-то подобное. Если возбуждение, спутанность после припадка - купируем бензодиазепинами и/или НЛ. Если возникают аритмии - лидокаин, пропранолол. Гипотензия - фенилэфрин, кофеин с коразолом. Гипертензия и тахикардия после припадка - пропранолол или другие гипотензивные средства. К тяжелым и неожиданным осложнениям относим длительное апноэ, внезапную асистолию, переломы, вывихи и растяжения мышц/связок. Но поскольку у нас все делается под наркозом и с релаксантами, то переломы, вывихи и растяжения практически исключены. А на случай длительного апноэ и асистолии имеется анестезиолог-реаниматолог  ЭСТ у нас применяется совместно - на фоне одновременного начала или продолжения ПФТ (антидепрессанты, нейролептики, литий, НО НЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ), так как ПФТ усиливает и ускоряет (потенцирует) эффект ЭСТ. И наоборот, ЭСТ ускоряет и потенцирует эффект ПФТ и позволяет пробить резистентность к ПФТ, одновременно понижая нейролептические побочки и понижая риск инверсии фазы антидепрессантами в манию и нейролептиками в депрессию. К тому же ПФТ понижает судорожный порог и облегчает наступление припадков при проведении ЭСТ. Еще одно преимущество такого сочетания - снижение риска рецидива сразу после окончания курса ЭСТ, т.к. к этому времени как раз начинает работать одновременно начатая ПФТ. А если это делать последовательно (поддерживающая ПФТ после окончания ЭСТ), то между окончанием ЭСТ и началом терапевтического эффекта от поддерживающей ПФТ образуется весьма неприятное "окно" в несколько недель, в котором весьма велик риск рецидива симптоматики. Однако при сочетании ЭСТ и ПФТ больше риск спутанности, дезориентации, временных проблем с памятью, когнитивными способностями. Если проблемы с памятью нежелательны (больному нужно выйти на работу как можно скорее), ПФТ лучше отложить до "после ЭСТ" или до восстановления памяти, назначать во время ЭСТ и после курса ЭСТ ноотропы, витамины, антиоксиданты (мексидол), антихолинэстеразные препараты типа ривастигмина, мидантан или мемантин. Стремиться минимизировать дозу тока и число сеансов, использовать унилатеральную или бифронтальную методику вместо билатеральной (хотя это менее эффективно, но и когнитивных побочек меньше). Или, если проблемы с памятью вообще неприемлемы, совсем отказаться от ЭСТ и терпеливо подбирать ПФТ. |
