| Re: Современная психиатрия: психофармакотерапия только начинается. |
Заголовок темы: Re: Современная психиатрия: психофармакотерапия только начинается. Отправитель: Dr.Admin 2006/1/9 0:01:30 Цитата: Вы еще скажите по цвету коробочки, по расстоянию до аптеки, некоторые еще считают – по величине отката от фармфирмы… Все это вопросы важные, но второстепенные. Как знать... Откат у всех и для всех одинаковый 5% - абсолютно не интересно. Говорят, это фактор для бабушек - терапоидов кому "глубоко за 60" из пиликлиники, для меня - не фактор, а вот наличие в аптеках города это супер реальный фактор который, кстати, очень даже влияет на выбор препарата. Доступность (регулярная). Цена (способность клиента необходимое время покупать лекарство в нужном количестве). Это не второстепенные, а ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ факторы. Через них не перепрыгнешь. Это реальность. Я всегда, перед тем как рецепт писать, просчитываю курсовую стоимость и очень пристально гляжу в глаза клиента, когда он обдумывает варианты. Меня жутко бесят люди, которые, зная (но, не говоря), что не тянут, берут рецепт и уходят, начиная принимать выборочно, в иных дозах и т.п. ... еще и наглости хватает у некоторых, потом с претензиями подходить. "Вы нам тут назначали... это и это.. ну то мы не пили.. это же дорого, а это пили как сказано и НИФИГА, а доктор, почему это!?". Культур-мультур тот еще... Это о реалиях... Часть нашей беседы, как мне кажется, можно сформулировать так: «Творчество в психиатрии»… ниже: Ближе к теме: вот у нас есть один доктор, как-то побеседовав с нм, я понял, что он ни хрена не понимает в ПФТ… ничегошеньки. Он довольно поздно стал психиатром, последнее время вообще не практикует, но в свое время я отмечал, что он иногда очень эффективно подбирает терапию. Фантастически неграмотные, кривые, просто ужасные но… эффективные схемы. Если почесать репу, то вообще то понятно, как примерно они могли работать. Единственная проблема в том, что они были практически неуправляемые и не повторяемые. Смеси из небольших доз 2-3 нейролептиков, парочки антидеперссантов и пары транков. Если его микс переставал работать, то заставить его работать вновь было уже невозможно т.к. слишком много слагаемых. Как он к этому пришел? Опыт. Собачий (в смысле - долгий и болезненный) опыт. Он вслепую набрал интуитивного опыта применения лекарств (как раз, в голове выстраивая цепочки «симптом-мишень») и насобачился интуитивно их миксовать. Неудачи, а их было вероятно очень много, во многом убили в нем веру в терапию (это очень было заметно по его отказам взять в отделение, как мне сперва казалось, абсурдным) – многое он так и не научился лечить своей интуицией. Руководство Авруцкого было его настольной книгой и в 2003 году. Вывод: в т.ч. и в ПФТ, эмпирика (произвольная программа), это привилегия тех, кто доказал свою состоятельность в пределах стандартов (обязательной программы). Так обстоит в некоторых западных странах, и это, безусловно, работает на благо пациентов. Так не обстоит у нас, ибо стандартов (несколько пыльных приказов в расчет не берем) у нас нет. Творчество в медицине это идеал, но это и опасное оружие, а оружие надо давать в руки тем, кто умеет им пользоваться ОЧЕНЬ ХОРОШО. Стандарты сужают поле деятельности, стандарты не гуманистичны, человек не цифруется бла-бла и все такое… но это, безусловно, меньшее зло, чем их отсутствие. У нас нет стандартов, и нет тех образований, которые могут их эффективно и динамично генерировать (ассоциации). Стандарты ПФТ есть на западе, и кроме как там, нам их взять не где. Свои выдумывать – поздняк метатушки. В строй. И отжиматься, пока их «ГТО» хотя бы на серебряный значок не сдадим, писать нам рано (разве что для своих же пережевывать наиболее жесткие блюда), пока только читать. Брать что-то «лучшее» у Авруцкого или кого то там еще… tempting … but… No. Все наши «школы» это сообщества «свободных художников», которые жили по принципу «клал я на всех», не связанные никакими моральными ограничениями, не конкурирующие ни с чем и ни с кем, работающие не ясно для кого и куда, это мега антиподы науки. То, что иногда, редко, но случалось и они родили Миру то, что соответствовало нуждам/действительности – это исключение, подтверждающее правило. Вопрос в репутации, т.к. репутации нет, то и зерна, не были заметны в куче плевел. Боюсь, что нам уже поздно просеивать их труды на предмет зерен. Западная система не оптимальна, но это лучшее, что есть у нас. Давайте кушать, пока дают. Кричать «вкусно» или «кака» - наше право, но пока не доедим до компота, харьки от стола поднимать нельзя. Вот там, после компота, нужно будет возвращаться к беседам о Высоком, и о том, как жить дальше, и что готовить на Мировой психиатрический стол на завтра. Я так думаю. PS (немного позже): Все не могу добраться до стволовой идеи А.И… Вот ряд препаратов: индометацин, ибупрофен, кеторолак, диклофенак... и есть некое заболевание с воспалением внутри оного… пусть, спину прихватило (или как у меня чаще бывает - шею). И какой препарат выбрать? Если бы в терапии были догмы в стиле Авруцкого, то мы бы имели: -при болях стреляющего типа – то, -при болях с резко выраженным заклином всея спины– сё, -с онемением в ноге – это, и т.д. Как это можно сформулировать??? Вот воспалительный процесс в условном органе, вот простогландины в схеме воспаления, вот неполный перечень на 56 страниц мелким шрифтом, что именно, кроме как поучаствовать в воспалительном процессе, еще делают простагландины. Все НПВС не селективно блочат синтез ПГ, и диапазон доз в основном схожий, (в разных пропорциях всякие их подвиды) через чего то там циклооксикиназу… Видов ПГ – как собак нерезаных. А есть, кстати мелоксикам и пр., который селективно блочит циклооксикиназу2 и не обладает (якобы… как не провести параллель с НЛ и ЭПС) ульцерогенностью! А почему, кстати, он не вытеснил все остальные НПВС? Даже аспирин (1889 г.р.) в строю. А ведь фармлабы выдадут на гора еще много НПВС… С ингибиторами ЦОГ2 вообще до боли знакомая интрига. Как выбирать НПВС? Что за свинство развели фармакологи с НПВС, почему их так много и почему нет четких критериев при каком (или где… или когда…) воспалительном процессе какой НПВС давать? Вот бы было здорово – простыл на рыбалке – бырдомин, продуло в гамаке – фирдалапин… Мышечное воспаление - один препарат, суставы – другой… Должна же быть какая то тропность, черт возьми! А нет! Четкой – нет. Домыслов вокруг, как всегда – три вагона. А только подбором. Потому как мою спину берет лучше всех диклофенак (именно калиевую соль ай лайк), индометацин тоже хорошо, но на дольше выносит желудок, а с кеторолака я какой то очехлещенный хожу, после ортофена погано во рту и вообще гадость, хотя медсестра моя с него пищит от восторга… Е если кто-то напишет что при заклинивании шеи С2-С4 надо только ибупрофен… бить буду не сильно, но долго. И мне будет по барабану на «клинический опыт» и «уникальную методологию исследований». И понимая это, никто не пытается разнести НПВС по синдромам и симптомам (хотя… в Нашей Школе наверняка кто то пытался). Если врач выбирает НПВС первый раз то это 100% рулетка, вот потом… потом уже есть некоторые как интуитивно наработанные, так и формально закрепленные зависимости. Если не прокатил А, то вероятно не прокатит и В т.к. шибко они похожи, лучше что то сразу из F попробовать… Эмпирика. Но это другая эмпирика, чем у Авруцкого - логика совсем другая. Пришли к тому же – первичный выбор будет в первую очередь осуществляться с учетом спектра побочных действий, а не симптома, с учетом продолжительности действия, а не синдрома. К симптому то подходит вся фармгруппа, а вот к пациенту что то одно… и подходит в первую очередь по принципу «все остальное еще хуже». Что реально интересует пациента или его родственника (хозяина)? Цитата: Надеемся что такие бесспорные преимущества Xxxxxxx, как: А что еще нужно... |
| |учеба|публикации участников|библиотека| |