| Re: Современная психофармакотерапия. Психиатрия отменяется?! |
Заголовок темы: Re: Современная психофармакотерапия. Психиатрия отменяется?! Отправитель: Dr.Admin 2006/1/4 0:22:05 Плаавненько поднимаем перчатку… Цитата: В разных ветках нашего форума много выступлений на одну не очень психореаниматологическую тему: о действии психофармакологических препаратов и тактике лечения ими. Не знаю, хорошо это или плохо (то, что выступления не совсем по теме сайта), но раз людям эта тема кажется важной, то наверно хорошо. Но хочется добавить пару слов для затравки еще одного ответвления. Пипл хавает… (шутка). Что видим, о том и поем. Я бы и рад быть ближе к ПР, но если я в своей больнице ничего практически из методов ПР не имею… да и слаб во многом. Вот тут к А.И. предложение по существу: больше выступайте в форуме, кто как не Вы! Ставте вопросы ПР и тактического и стратегического характера. Свернем соотношение разговоров на сайте в сторону pure ПР путем практического увеличения удельного веса последней! Цитата: Мне кажется, что психиатры нынешнего поколения (ну, скажем, пришедшие в психиатрию в последнее десятилетие) лишились очень важного ориентира в лечении пациентов. По бурному потоку публикаций о новых препаратах я вижу, что нас склоняют, глядя на больного, думать о лечении его рецепторов, а не психопатологических синдромов, составляющих психиатрическое содержание его болезни. Почему? Ничего подобного. Никто не «лечит рецепторы», если исследователи мне подкидывают научно доказанный факт, о том, что расстройства мышления проявляются максимально когда в левой задневисочной области дофамин практически «течет», мне, как практику это ничего не дает, более того, исследователи не говорят, что это есть причина, они говорят «это некая закономерность, а вот причины могут лежать глубже», т.к. дофаминка регулируется тем то и в связи с тем то и бла-бла-бла… сами пока не поняли. И у меня нет селективного препарата, который мог бы воздействовать именно на эту область, так как надо. Я просто это знаю, и от этого не жарко и не холодно. Это сегодня. А завтра - посмотрим. Принесет ли пользу неандертальцу (если сравнить мое знание с возможным) знание того, что земля круглая и следует ли ему об этом говорить и думать? История показывает, что стоит - глядишь, солнечнее часы сделаю. Понимание того, (чего Авруцкий, вероятно, не знал), что когда мы лечим любым типичным НЛ психоз, мы ухудшаем доказанный дефицит дофаминовых влияний во лбу (та самая негативка, в беспомощности к контрой мы гордо расписывались некоторое время назад) мне много дает и в понимании патопсихологических феноменов. Цитата: В эпоху Г.Я. Авруцкого нам, практическим врачам, было намного понятней, как выбрать психофармпрепарат для лечения того или иного состояния. Лекарства были исследованы школой Авруцкого на их тропность именно к тому, чем занимается психиатрия – к психиатрической симптоматике. Мы знали, что лучше назначать при бреде, и что при галлюцинациях, какое лекарство и в каких дозах активирует, а какое затормаживает пациента, какое лекарство действует на психоз глобально и обрывающе, а какое избирательно, и т. п. Можно критиковать эту систему, но это была система знаний именно о психиатрическом лечении. Ваше мнение. Я с этой точкой зрения не согласен во многом. Авруцкий привез из Франции много передовых идей и потом много лет «варил» эти идеи за железным занавесом. Сложно сказать, сколько вреда принес Авруцкий, а сколько пользы, наверняка, мы многим ему обязаны, и скорее в чем то он действовал вопреки Системе, а в чем то Систему строил (я о репрессивной психиатрии). Я не говорю, что Авруцкий плохо, я о том, что Ломоносов это очень хорошо, но гнать про корпускулы, стоя на фоне ТОКОМАКа или какого другого синхренофазатрона … как-то не так… как минимум странно. Всему свое время. Почему в периодике, в книгах, которые издаются в развитых странах удельный вес российской психиатрической мысли стремится к нолю? Мы Никто и зовут нас Никак. Это ФАКТ. Все остальное квасной псевдопатриотизм, все разговоры о том, что мы шибко умные, просто весь мир идет не тем путем, а мы правильным тоже не можем, т.к. гады-буржуины и их бабки нас за собой тянут. Не верю. Что же мы такие бедные, раз такие умные? А почему «не действует» у психиатра старой школы новый НЛ или АД? Предлагаю такой вариант: Авруцкий дал во многом эмпирическое, если хотите - мистическое, но знание. Это было востребовано и он дал. Вот вам трифтазин – он от бреда, вот галл – он от галюнов, вот неулептил – он от нарушений поведения, вот мажептил – мажептил, блин, сила… Есть тому научное доказательство??? Нет. Могло ли быть оно тогда? Вероятно – нет, ибо на том этапе развитии эта эмпирика была востребована, и она работала. Авруцкий привез свои идеи из Франции (не Габон-Бруней какой), но что произошло дальше? Дальше все менялось, уровень исследований усложнялся стократно и спустя несколько десятков лет применения антипсихотиков тысячами психиатров на миллионах пациентов этой эмпирики было уже недостаточно. Нужны новые шаманы и новый бубен. И если шаман теперь имеет барометр в фигваме или некоторые представления в метеорологии, связь с соседнем шаманом есть опять же, то камлать он обязан исходя из новых реалий – так он более успешно «вызывает» дождь и реже получает от соплеменников по сопатке за неурожай. А вот о новых НЛ Авруцкий дать такое знание не успел, и … они перестали работать??? А почему бы и нет? Если новый НЛ не ложится в карту мира старого психиатра, то он абсолютно РЕАЛЬНО не будет у него работать. Оланзапин, например, не работал у нас в больнице года три назад, сейчас заработал, но… не у всех, стоит отметить, у многих так и не работает. Эмпирики в нашем деле хоть ковшом черпай, в медицине много стоит на ВЕРЕ. Вера врача в препарат, вера пациента, способность заражать этой верой… подлые буржуины даже измерили Святой Грааль – 30%. Эмпирики на наш век хватит, я убежден, что она останется на всегда., пока есть человек, будет и вера и искусство лечить и верой тоже никто не отменял. Я не согласен с тем, что меня кто то заставляет становиться нейрофизиологом, листал я тут давеча Clinical Neurophysiology Magazine. 2005, November – НИЧЕГО не понимаю, темный лес. Я никогда не стану нейрофизиологом или как их там… Но азбуку нерофизиологии современный психиатр знать обязан, хочет он того или нет. Азбуку биохимии знать обязан. Система цитохромов… Боже мой, какая мутная муть, второй год пытаюсь понять и запомнить, что с чем и как и после чего на что, кто кого активировал, что за чем индуцировалось, но я ДОЛЖЕН знать это, хочу я или нет. Иначе я не имею права пользоваться этими препаратами, создавая опасные и токсичные комбинации. Личное дело каждого, как запоминать, и учится: кому-то легче зазубрить в виде догм, кому-то легче понять суть. Меня учили, что понять проще, тогда можно не знать «формулу» наизусть, а вывести ее в случае необходимости. Меня, например, тошнит от компьютеров, процессоров, мегабит на пиксель в кулер ногой и прочих таких дел, но т.к. я хочу быть на гребне волны, я вынужден практически ежедневно учится, и запоминать новое, иначе я безнадежно отстану, а в мои планы это пока не входит. По большому счету не есть ли это спор о том, должны ли мы знать нейрофармакологию на современном уровне или это ниже нашего достоинства и удел уважаемых нами, но «очкастых» лабораторных крыс? Цитата: Современная же психофармакология (во многом американизированная) сосредоточена на нейробиологических механизмах действия препаратов (т. е. на том, как они влияют на синаптическую передачу со всеми ее подробностями). Американцы вообще не очень-то любят психопатологию и понимают ее примитивно-упрощенно – не сложилась как-то у них эта любовь к классике психиатрии Я не знаю что такое «американизировано». Это безусловный штамп, за которым нет ничего. Американцы не марсиане (хотя многие в этом сомневаются), а раз они люди, то все что они делают – человеческое, а смогу ли я взять от них то, что поднимет мою конкурентоспособность, это второй вопрос. Как они относятся к психопатологии… не был, не говорил, не знаю. Мы круты в психопатологии? Давайте на свою психопатологическую крутость наслоим америкосовскую крутость в нейрохимии и станем круче? Давайте руифизировать все и вся! Кто же мешает? Может тогда в Урюпинский ПНД потянутся клиенты из Базелей-Цюрихов… Цитата: Действие на психопатологическую симптоматику часто в современных работах и описаниях препаратов игнорируется, или оценивается «валово» («качество жизни улучшилось на 20%», «показатели социальной адаптации улучшились по шкале такой-то на столько-то пунктов»; «психотическая симптоматика редуцируется на столько-то процентов», и т. п.). В лучшем случае более или менее внятно сравнивается выраженность побочных эффектов, как будто это главное, ради чего синтезируются новые препараты. Ничего не могу сказать. Другого не знаю, если есть, какой то другой, более «гуманный» способ объективизировать исследования в медицине вообще, и в психиатрии в частности, хочу об этом знать тоже. Знаю статистические методы, понимаю их однобокость и не идеальность, «небиологичность» … не очень люблю, и если честно сказать, хреновато понимаю, но это не Бритни Спирс, любить научный метод или нет, он просто есть такой, и будет, наверное, развиваться… а варианты то какие? Цитата: Психиатрия по определению занимается психопатологией, а не патофизиологией синаптической передачи. Синапсами занимается совсем другая наука – наверно, нейрофизиология (давайте так ее условно назовем) или что-то вроде нее. Я не согласен в угоду моде превращаться в нейрофизиолога (хотя я и очень уважаю эту науку) – мне и в психиатрии еще вполне есть чем заняться. Знания и методы этих двух наук лежат в разных, не пересекающихся плоскостях. Все равно что наука о том, как проектировать и строить здания (архитектура) и наука о том, как делать кирпичи для этих зданий (индустрия стройматериалов). Наука «архитектура» принципиально несводима к качеству кирпичей. Наука «психиатрия» принципиально несводима к качеству синапсов. Спорно, спорно и еще раз спорно. Не знаю такого определения. Знаю то, что все точки роста в ХХ веке были именно на стыке наук, и именно там, где спецы вылезли за пределы определения своей отрасли, были лучшие результаты. Архитектура… хорошо. У меня есть друг, он архитектор, очень люблю с ним поговорить, замечательный человек. Летчик к тому же. Всю жизнь мечтал летать и летает, т.к. человек парциально талантлив не бывает, то и в архитектуре он достиг результатов, еще дипломной работой заставил о себе говорить профессуру… так вот, 90% своего времени, которое он тратит на самосовершенствование, он тратит на изучение новых материалов и технологий. Он творит не виртуальные, а реальные вещи и обязан думать о том из чего и как это будет сделано. Владея всем спектром материалов и технологий, он получает максимум свободы в творчестве. Естественно верно и обратное, механическое владение технологией и знание современных материалов не дает возможности творить. Рассказывал такую штуку, когда многие авторитеты, некоторое время назад, в архитектуре лишились монопольного права творить по праву титула и былых заслуг (во многом бесспорных), и попав в новые реалии и требования… короче жизнь не стала почему то слушать их доводы о прекрасных свойствах кирпича (архитектор знает ВСЕ о кирпичах, кстати), кто не умеет строить из металла и сэндвич – панелей, кто не освоил проектирование под монолит и газобетон и т.д. и т.п. – все отдыхают. Всем оказалось начхать на то, что кирпичная кладка обязана штукатурится в классическом каноне, налепили гипсокартон, закрепили саморезами – ровная стена. 5 минут и чай готов. Еще один печальный практический аспект: возможно, старый стиль Танцующей Цапли и красив, и эффективен, но это когда ты один на один с пациентом. От меня сегодня требуют ВАЛ, я должен дать массовый результат, и не налепить полной лажи можно только зная технологию. В городе, где на 500 с хвостиком тысяч человек 4 амбулаторных психиатра… надо все делать очень быстро и точно. Знания нейрохимии тут точно не повредят. Мой главный врач живет в иной карте мира, когда я за ним переделываю работу (редко, но бывает), меня абсолютно не интересуют его бесспорные и большие (бес капли иронии) знания в области психопатологии, меня интересует почему он назначил старику неулептил и делает это регулярно с достоверно отвратительным результатом. Я знаю почему, потому что Авруцкий его научил, что неулептил… на основании клинического опыта… хорош при нарушенном поведении.. и попробуйте мне доказать, что это не узколобость, а высокий стиль. Для клиента он дурак, а я в шоколаде. Это правда? Нет, конечно, но, как говорят, клиент всегда прав. Ужель Вы считаете, что, допустим, я настолько упертый, что буду лечить рецепторы? Понимаю, что больного лечим. Не синдромы и симптомы, и не рецепторы, а БОЛЬНОГО. Перегибы любого рода здесь недопустимы. В феноменологию ли мы впадаем, или в медиаторные игры играем. Истина где то посередине, надеюсь, большинство коллег рядом с ней и далеко не отклонится на пути. Цитата: Мне как врачу, который лечит больного, важно понимать, как действуют лекарства на его психиатрические симптомы. Может, мне и интересно, как лекарство действует на его рецепторы, но я их (рецепторы) не вижу, и не имею возможности как-то пощупать и оценить действие лекарств на них. Я могу лишь верить или не верить тому, что пишется о механизмах действия лекарств (хотя могу подозревать, что многое врут из рекламных соображений). Больной же мне не наврет, и я увижу, лучше ему стало или хуже. «Я вижу», а «больной скажет» - вообще то апофеоз субъективизма, если так можно выразиться. А другой не видит, а у другого - больной не сказал. Клиническое мышление и «кураж» Бог выдает 1 штука на группу (в институте), а лечить все должны и всех. Цитата: Мне, в конечном счете, может быть безразлично, каким образом действует лекарство на молекулярно-синаптическом уровне: это дело только моей общей заинтересованности, эрудиции и стремления «все знать». На самом деле для того, чтобы быть хорошим врачом (то есть тем, который хорошо лечит), главное, что мне надо знать – это особенности действия (и взаимодействия) лекарств на «макро-уровне», т. е. на уровне психопатологии. А кто-то утверждал обратное? Цитату в студию. А вот из догм a-la Авруцкий, логически, исходя из якобы специфичности НЛ, как раз можно вроде бы, как и вывести именно это! Цитата: Исходя из сказанного, у меня возникает впечатление, что многие (если не большинство) современных атипичных антипсихотиков по своему лечебному эффекту друг от друга практически ничем (кроме выраженности побочных действий) не отличаются. В точку. Т.к. магия Авруцкого на меня не очень большое влияние оказала, то я придерживаюсь известной точки зрения, что не только ВСЕ атипичные, но и ВСЕ классические НЛ не отличаются по своему лечебному действию ничем, кроме спектра побочных действий и диапазона доз. И что в этом плохого? Тогда и от общности механизмов действия НПВП в пору впасть в уныние. Отдельной философской дискуссии заслуживает понятие «лечебное действие» и «побочное действие». «Например, атропин вызывает блокаду М- холинорецепторов, что использовалось для получения спазмолитического действия на желудочно-кишечный тракт (при гастритах, язвенной болезни и т.д.). Одновременно атропин вызывает чувство сухости во рту, тахикардию и некоторые другие эффекты. Эти проявления всегда описывались как побочные. На самом деле указанные эффекты являются не только не побочными, а прямым следствием блокады М-холинорецепторов. В данном случае универсальный характер локализации холинорецепторов практически во всех органах и системах организма предполагает закономерную гамму фармакологических эффектов, часть из которых можно использовать в терапевтических целях, а другую часть условно относить к побочным.» «Значение концепции нейромедиации для развития современной нейрофармакологии.» Шабанов П.Д, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург Я вижу историю так, Авруцкий и его ученики изучая НЛ, не имея достаточной теоретической базы и должных для задачи методов и исследования и инструментов, эмпирически адаптировали спектры эффектов (не лечебных и побочных, что есть как мы видим, штука весьма относительная, а всех эффектов) НЛ к психопатологическим феноменам, адаптировали, во многом, верно. Дали некую эмпирическую систему. Молодцы? Безусловно. Лох ли Ломоносов, не открывший нейтрино или там пи-мезон какой, а ограничившийся эмпирическим предположением о корпускулярно-волновом дуализме? Стоит ли противопоставлять его современной физике? А может быть современные течения, уделяющие большое внимание нейромеханизмам, есть логическое продолжение работы Авруцкого? Другой вопрос… кто в догму все превратил… Почему это методы нейрофизиологии и нейрохимии лежат в другой плоскости и не пересекаются с практической психиатрией? Чем был ПЭП или ЯМРТ вчера? – игрушка для тех же самых нейрофизиологов, сегодня стал диагностическим инструментом (не для всех, но все же…). Завтра. я в этом убежден, все смешается еще покруче. То, что сегодня исследовательский высший пилотаж в нейрофизиологии, завтра может прийти как рутинный диагностический метод. Примеры тому уже есть. Цитата: Как, впрочем, и многочисленные новые антидепрессанты. То ли их не исследовали на тему влияния на тонкие нюансы психопатологии, то ли действительно они все работают одинаково. Парадоксальным образом все эти новые препараты (судя по статьям, но не по жизни) будто бы эффективны при любых психических болезнях, за которые берутся авторы, и везде валовые проценты улучшения замечательные. Так быть не должно – разные лекарства должны действовать по-разному. Или мы должны признать, что наши психиатрические знания ни к чему – достаточно констатировать, что у больного «что-то с головой не в порядке», и назначить любой атипичный препарат – все равно пациенту якобы лучше станет, лишь бы не слишком потолстел. Не хочу такую психиатрию. Вот кончатся нефтебаксы и заживем мы по старому… Сложно комментировать мне этот абзац. Я тоже не хочу… но ведь она и не такая, если бы все так просто было бы нас бы давно заменили на аппараты для выдачи таблетосов. Подошел, палец сунул, на три вопроса ответил, монетку кинул – вот тебе таблетка… А вот об общности дезорганизующих механизмов в психике говорят много и в этом что то есть. Будем посмотреть. Мне, лично, пока все нравится. Цитата: Пардон за полемическую заостренность формулировок – я хотел, чтобы наболевшее лучше дошло. Пардон за не менее полемическую заостренность формулировок – я хотел, чтобы тоже лучше дошло и понялось. Искренни Ваш, Илья Антипин aka Dr.Admin |
| |учеба|публикации участников|библиотека| |