Психиатрия и психореаниматология

Современная психофармакотерапия. Психиатрия отменяется?!

Заголовок темы: Современная психофармакотерапия. Психиатрия отменяется?!
Отправитель: Nelson 2006/1/3 14:44:54

Дорогие коллеги!

В разных ветках нашего форума много выступлений на одну не очень психореаниматологическую тему: о действии психофармакологических препаратов и тактике лечения ими. Не знаю, хорошо это или плохо (то, что выступления не совсем по теме сайта), но раз людям эта тема кажется важной, то наверно хорошо. Но хочется добавить пару слов для затравки еще одного ответвления.

Мне кажется, что психиатры нынешнего поколения (ну, скажем, пришедшие в психиатрию в последнее десятилетие) лишились очень важного ориентира в лечении пациентов. По бурному потоку публикаций о новых препаратах я вижу, что нас склоняют, глядя на больного, думать о лечении его рецепторов, а не психопатологических синдромов, составляющих психиатрическое содержание его болезни.

В эпоху Г. Я. Авруцкого нам, практическим врачам, было намного понятней, как выбрать психофармпрепарат для лечения того или иного состояния. Лекарства были исследованы школой Авруцкого на их тропность именно к тому, чем занимается психиатрия – к психиатрической симптоматике. Мы знали, что лучше назначать при бреде, и что при галлюцинациях, какое лекарство и в каких дозах активирует, а какое затормаживает пациента, какое лекарство действует на психоз глобально и обрывающе, а какое избирательно, и т. п. Можно критиковать эту систему, но это была система знаний именно о психиатрическом лечении.

Современная же психофармакология (во многом американизированная) сосредоточена на нейробиологических механизмах действия препаратов (т. е. на том, как они влияют на синаптическую передачу со всеми ее подробностями). Американцы вообще не очень-то любят психопатологию и понимают ее примитивно-упрощенно – не сложилась как-то у них эта любовь к классике психиатрии. Действие на психопатологическую симптоматику часто в современных работах и описаниях препаратов игнорируется, или оценивается «валово» («качество жизни улучшилось на 20%», «показатели социальной адаптации улучшились по шкале такой-то на столько-то пунктов»; «психотическая симптоматика редуцируется на столько-то процентов», и т. п.). В лучшем случае более или менее внятно сравнивается выраженность побочных эффектов, как будто это главное, ради чего синтезируются новые препараты.

Психиатрия по определению занимается психопатологией, а не патофизиологией синаптической передачи. Синапсами занимается совсем другая наука – наверно, нейрофизиология (давайте так ее условно назовем) или что-то вроде нее. Я не согласен в угоду моде превращаться в нейрофизиолога (хотя я и очень уважаю эту науку) – мне и в психиатрии еще вполне есть чем заняться. Знания и методы этих двух наук лежат в разных, не пересекающихся плоскостях. Все равно что наука о том, как проектировать и строить здания (архитектура) и наука о том, как делать кирпичи для этих зданий (индустрия стройматериалов). Наука «архитектура» принципиально несводима к качеству кирпичей. Наука «психиатрия» принципиально несводима к качеству синапсов.

Мне как врачу, который лечит больного, важно понимать, как действуют лекарства на его психиатрические симптомы. Может, мне и интересно, как лекарство действует на его рецепторы, но я их (рецепторы) не вижу, и не имею возможности как-то пощупать и оценить действие лекарств на них. Я могу лишь верить или не верить тому, что пишется о механизмах действия лекарств (хотя могу подозревать, что многое врут из рекламных соображений). Больной же мне не наврет, и я увижу, лучше ему стало или хуже. Мне в конечном счете может быть безразлично, каким образом действует лекарство на молекулярно-синаптическом уровне: это дело только моей общей заинтересованности, эрудиции и стремления «все знать». На самом деле для того, чтобы быть хорошим врачом (то есть тем, который хорошо лечит), главное, что мне надо знать – это особенности действия (и взаимодействия) лекарств на «макро-уровне», т. е. на уровне психопатологии.

Кроме того, совсем не факт, что патология психики и патология синапсов жестко связаны. Психиатр оперирует своими терминами, например, «заторможенная депрессия», «ажитированная депрессия», «синдром Котара» и т. п., а значит ли это, что каждому из этих терминов соответствует своя патология синапсов – совершенно не доказано. Даже наоборот, много доказательств, что при разной биологии синапсов может быть сходная психопатология.

Исходя из сказанного, у меня возникает впечатление, что многие (если не большинство) современных атипичных антипсихотиков по своему лечебному эффекту друг от друга практически ничем (кроме выраженности побочных действий) не отличаются. Как, впрочем, и многочисленные новые антидепрессанты. То ли их не исследовали на тему влияния на тонкие нюансы психопатологии, то ли действительно они все работают одинаково. Парадоксальным образом все эти новые препараты (судя по статьям, но не по жизни) будто бы эффективны при любых психических болезнях, за которые берутся авторы, и везде валовые проценты улучшения замечательные. Так быть не должно – разные лекарства должны действовать по-разному. Или мы должны признать, что наши психиатрические знания ни к чему – достаточно констатировать, что у больного «что-то с головой не в порядке», и назначить любой атипичный препарат – все равно пациенту якобы лучше станет, лишь бы не слишком потолстел. Не хочу такую психиатрию.

Что думают психиатры о поднимаемых вопросах? Что (для сравнения) думают анестезиологи-реаниматологи о принципах понимания действия применяемых в их работе непсихиатрических препаратов? Например, что важней для выбора препарата анестезиологом – «чувствовать кожей» особенности анестетика (то есть уметь оценивать его по клиническому действию) или знать теорию его действия на нейроны и синапсы?

Пардон за полемическую заостренность формулировок – я хотел, чтобы наболевшее лучше дошло.

С ув., А. Нельсон.