Психиатрия и психореаниматология

Re: Так в чём дело? Делитесь?

Заголовок темы: Re: Так в чём дело? Делитесь?
Отправитель: papaR 2006/7/3 11:53:18

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ПСИХОГЕННОЙ АНОРЕКСИИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Сеньчуков С.В., Капунов С.В., Лозгунова Е.А.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, Городская клиническая больница № 33 им. проф. А.А. Остроумова, г. Москва, Россия.

Синдром психогенной (нервной) анорексии (СПА) встречается в 0,1 – 0,6 случаях на 100000 населения. Летальный исход наступает в 20% случаев. В патогенезе имеет значение нарушение регуляции обмена нейротрансмиттеров. Клинически СПА проявляется самоограничением принимаемой пищи с последующим развитием недостаточности питания, дистрофии, вплоть до кахексии, нарушений водно-электролитного баланса, белково-энергетической недостаточности. Характерной чертой является отсутствие истинного снижения аппетита. Непосредственной причиной смерти, как правило, являются аритмические расстройства вследствии гипокалиемии, либо присоединившиеся гнойно-септические осложнения. (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1997).
Цель работы: разработать принципы терапии недостаточности питания при СПА у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Материал и методы: под нашим наблюдением находилось 10 случаев СПА, госпитализированных в реанимационные отделения (1 пациентка была госпитализирована двукратно). Пациентки в возрасте от 18 до 46 лет страдали СПА не менее 2 лет, были госпитализированы в реанимационные отделения с клиникой выраженного коллапса, нарушений сердечного ритма на фоне кахексии. Исследовались показатели антропометрии, водно-электролитного баланса, газов крови, кислотно-основного состояния, белкового статуса. Пациенткам проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, нутритивная поддержка в виде смешанного парентерально-энтерального питания: парентеральное питание из расчета аминокислот 1,0 – 1,2 г/кг*сут, с соответствующим энергетическим обеспечением (сочетание азот/калории 1:150) + энтеральное питание – олигопептидная смесь «Пептамен» («Нестле») per os из расчета от 500 до 2000 ккал/сут. При нормальном усвоении смеси постепенно вводилось домашнее питание. С целью стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника и пристеночного пищеварения вводился 2% пектин по 100,0 мл 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. После осмотра психиатром назначалась рекомендованная психотропная терапия.
Результаты: при первичном обследовании индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) составлял 11,5+1,7, что соответствует гипотрофии III степени (И.Е Хорошилов, 2000). У всех пациенток отмечались признаки сгущения крови (Hb – 120+10 г/л, Ht – 52+3), уровень общего белка плазмы крови 62+3 г/л, гипокалиемия (К+ плазмы крови – 2,5+0,6 ммоль/л), в сочетании с гипокальциемией (Ca2+ - 1,1+0,2 ммоль/л), умеренный смешанный алкалоз, АД среднее – 54+5 мм рт.ст. На ЭКГ в покое синусовая брадикардия, двухфазный, либо уплощенный зубец Т, удлинение интервала QT. При нагрузке – синусовая тахикардия. При ежедневном контрольном взвешивании – увеличение массы тела от 250 до 700 г/сут. На 10 сутки (перед переводом из реанимационного отделения) – ИМТ –16,1+1,1 кг/м2 (гипотрофия II степени), Hb – 134+6 г/л, Ht – 38+3, общий белок - 68+4 г/л, К+ плазмы крови – 4,3+0,4ммоль/л, Ca2+ - 2,4+0,1 ммоль/л, АД среднее – 104+6 мм рт.ст. Изменения ЭКГ и КОС нормализовались. Пациентки хорошо усваивают домашнюю пищу. Все больные переведены на долечивание под наблюдение специалистов гастроэнтерологического и психиатрического профиля.
Обсуждение: известно, что восстановление нормального питания у пациентов с предшествующим длительным голоданием должно быть постепенным, во избежание т.н. «синдрома возобновленного кормления» (Shlichtig R., Ayres S.M., 1988). Прогредиентный характер введения необходимых нутриентов в сочетании со смешанным путем их введения позволяет избежать описанных осложнений и, в то же время, достаточно быстро осуществить коррекцию имеющихся нарушений. При этом включение в терапию необходимых психотропных препаратов позволяет исключить негативную реакцию на нарастание массы тела, избежать принудительного кормления и сохранить положительную установку на лечение.
Выводы: смешанное парентерально-энтеральное питание с использованием олигопептидных смесей позволяет обеспечить быструю (в течение 10 суток) коррекцию тяжелой недостаточности питания у пациентов с СПА.
(Восьмой международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». 13 – 15 октября 2004 г. Труды. С. 55)