| Re: Как лечить, не имея необходимого? |
Заголовок темы: Re: Как лечить, не имея необходимого? Отправитель: Dr.Admin 2005/12/21 3:38:30 Я уже медпреда Abbott Laboratories (они давеча сожрали Knoll, который варит акинетон) спрашивал... обещал все точно разузнать, куда и как надолго ли делся акинетон. Далее, по теме.. Начну с конца: может как раз в ситуации, когда наиболее путный корректор пропал стоит провести терапевтическую ревизию? А именно: почему развиваются острые дистонии (ОД)? Можно ли как-то подкрутить терапию так, чтобы снизить частоту ЭПС? Предлагаю варианты: т.к. наиболее вероятно развитие ЭПС при длительной терапии в средних (самых противных) дозах (на примере гала, это в диапазоне 15-20 примерно, остальное легко пересчитать по эквивалентам), от подобных доз при экспозиции от 15 дней и более вообще стоит отказатся. Они не оправданы. Много говорено на то буржуями и слепо-рандомизировано проверено. Избавляемся от вредных стереотипов, не нужно пытатся все на свете заседатировать нейролептиком, нейролептик это антипсихотик во первых строках, и в 50-ых седатик. Не комбинируйте 2 нейролептика (про комбинации атипика с типичным, не как вариант замены наложением, а как тактику терапии вообще - молчу, за это надо лупить)! Мототерапия и еще раз монотерапия (в плане НЛ). Комбинируя 2 НЛ, вы вышибаете с белков плазмы вторым, связанный НЛ, и повышаете концентрации того или иного совершенно не адекватно дозе. Комбинируя три вы уже не контролируете ситуацию вообще. 1+1 может быть равно 4. Седатируйте ИНАЧЕ. Учитесь и находите пути для седации ИНАЧЕ. Думайте о нормотимиках. Много и часто думайте о нормотимиках. Поступил аффективный (напр. манийный) больной? Вообще не назначайте НЛ! Слабо? Работайте с аффектом, как основой дезорганизации психической деятельности. Назначьте жидкий конвулекс (а еще есть парентеральный депакин, кстати) с шагом в 600мг/день до 1800 примерно… дней на 10-15 и литий наращивайте (под контролем в плазме хорошо бы.. или на шару, как я… от 0,9-1,2 в типичном варианте, литий развернется поздно, как раз дней через 10-15, там можно будет попробовать снизить конвулекс)… посмотрите, что получится через 3-5 дней (и даже раньше) и вот тогда (!), тихонько, в небольшой дозе, спокойно оценив психотический сухой остаток, назначте НЛ и к вашему удивлению это может оказатся и беспонтовые 2-4 мг. в пересчете на галл. И ждите! Психотину бить, это не яйца жарить, тут ВРЕМЯ нужно, ждите… ждите… обратное развитие психоза занимает 40-60 дней, мозгам надо время. Хочется сменить НЛ или скомбинирвать, поднять дозу? Больно дайте себе по лбу и ждите. И, возможно, не понадобится корректор, но соль не только в этом, так правильнее оно. Замахиваясь ручкой в ИБ увеличить НЛ, подумайте, что именно толкает на это? В состоянии и только ли НЛ может решить эту проблему. Еще раз – думайте о нормотимиках. Сходите на склад и немного медитируйте, глядя на полку с транками. Назначил НЛ в галловом эквиваленте выше 5-10 мг., назначайте корректор СРАЗУ. Назначили первичному – назначайте корректор сразу. Не фиг тут ждать пока начнется, к годалке не ходи - начнется, почти всегда и начинается. Есть классические работы, которые это оправдывают и показывают целесообразность. Грубо – на 5 мг гала нужно 2 мг. циклы (для других НЛ пересчитаем по эквивалентам) - в большинстве случаев буде щастье. Холинолитический делирий при совместном приеме циклы (даже если ее уже 12мг. и более) и типичных НЛ получить ОЧЕНЬ сложно. Это вам тут не азалептин. Бойтесь ЗНС и акинетических кризов, а не мифических циклодоловых психозов. Цитата: Chien CP, DiMascio A, Cole JO. Antiparkinsonian agents and depot phenothiazine. Am J Psychiatry 1974; 131:86-90. Лечите первичных по-другому: мозги по которым не гоняли на галоперидоле и пр. совсем другие. Учитывайте, что «хорошая» переносимость НЛ первичными, особенно молодыми, может обернуться злобными последствиями в ближайшее же время. Помните о то, что им tit болеть и болеть, лечится и лечится. Пожалейте коллег. Типичный НЛ типа гал, блокирует постсинаптический D2 рецептор навсегда (на время жизни рецептора, что-то в р-не 2-4 недели), а рядом уже «растут» новые, рецепторы с измененной реактивностью к дофамину т.к. клетка делает новый рецептор с учетом текущей (блокада) картины. Рецептор «рождается слепоглухим» (выраженная ЭПС при отсутствии НЛ, акинетический синдром, ЗНС), а его «внуки» будут уже гиперреактивными и их будет много, больше чем нужно (резистентность, психозы гиперчувствительности). Излишняя блокада верный путь к резистентности, к психозам гиперчувствительности с одной стороны или другой вариант, дело к выписке или даже после, может быть через месяц, если пролонги были, и тут началось – акинезия, брадикинезия, злобная акатизия, речь туда-сюда… и ничего толком не помогает. Не пережигайте дофаминовую систему, берегите рецептор. Помните, чувствительность к НЛ у первичного больного во время лечения повышается! Не забудьте снизить дозы или придется пристегивать ремни. Выделяйте акатизию из ЭПС и понимайте – у нее немного другая природа. Акатизия это (есть такое мнение) маркер как раз того, что поперло выращивание новых рецепторов «уродов» и возможно, снимая акатизю, вы осуществляете профилактику резистентности. Назначайте анаприлин (я предпочитаю обзидан по соотношеню цена/качество, доза 100 (в 2-3 приема), как правило, оказывается непропорционально эффективнее меньших доз). Анаприлин еще и седатирует, снимает тревогу, что безусловно в кассу. Наблюдая ажитацию, тревогу, беспокойство в процессе терапии (может смахивать и на кататонию) чаще думайте о дозе и экспозиции НЛ, об НЛ обусловленной акатизии и очень сильно думайте, перед тем как эту ажитацию мочить НЛ, может стоит попробовать сперва бензодиазепины и циклу… В ветке про циклу я писал об этом – гал в средневысоких дозах, достигнув нужных концентраций начинает проявлять сродство к тем рецепторам, к которым обычно не проявляет, например к ацетилхолиновым т.е. сам себе корректор. Вывод: если быстро нейролептизировать, то делать это БЫСТРО и быстро и скушав пирожок, отпустить до низких доз, пока не началось, если передержали, все… медленно пятимся раком и титруем по маленькой мрачно глядя на рикошет в виде ЭПС (не совсем это красивый подход с быстрой нейролептизацией, бывает и так приходится). Не бойтесь бромкриптина и прочих прямых дофаминовых агонистов, пользуйте мидантан (но помните, он истощает дофаминовый пресинаптический рецептор недели за две, можно нарватся круто на ЗНС итоге, гробят паркинсоников на ПК-Мерц именно по этому механизму «загоняя дофаминовую лошадь»). И… используйте атипики, и для острых и для прочих… лечат же наши коллеги в дальнем забугорье атипиками острые психозы и не жужжат. (Кстати, рисполепт это дозозависимыый атипик, в определенной дозе, а именно когда виртуально качественный показатель блокады дофамин  |
| |учеба|публикации участников|библиотека| |