| Re: Тактика лечения чего-то при чем-то |
Заголовок темы: Re: Тактика лечения чего-то при чем-то Отправитель: rombeck 2005/10/22 11:35:33 Цитата:
Ну а чего ж Вы хотели от старичка-паркинсоника с больной в дупель дофаминовой системой: тут ОЧЕНЬ сложно найти баланс. Просто очень. Чуть меньше дашь леводопы или D2 агониста - сваливается в акинезию, в "синдром включения-выключения", чуть больше дашь - начинает глюююючить :)) Но теперь хорошо, что у нас есть полная ясность - этот психоз точно не холинолитический (мы же не даем ему холинолитиков, совсем), он возник либо от передозировки леводопы и бромокриптина, либо это органический психоз как проявление самой по себе БП, ставший заметным на фоне адекватного купирования ее моторных проявлений. И тут как раз было бы очень хорошо осторожно и аккуратно (с учетом возможной гипотензии - т.е. может быть, чуть снизить дозу анестезии и/или миорелаксантов, дающих гипотензию, а может, заранее принять какие-то меры, типа введения кардиотоников или инфузионки) продолжить ему ЭСТ, благо ЭСТ позволяет убить сразу трех зайцев - тут и антипаркинсоническое действие, и антидепрессивное (при БП часто акинезия обусловлена не только и не столько самой БП, сколько присоединившейся депрессией), и антипсихотическое (то, что нужно при делирии). Теоретически было бы можно попробовать, вообще не давая ему антипсихотиков, просто снизить ему осторожно, чуть-чуть, бромокриптин или леводопу (не оба сразу! Нам надо выявить, от чего именно у нас поперла психотика, и при этом не загнать больного обратно в акинезию). Но на практике я не стану Вам этого советовать, at least сейчас, когда он только-только вышел из акинезии и еще не расходился и не восстановился - он может опять в нее свалиться, а акинезия куда как опаснее глюков: от нее и от вызванных ею осложнений типа пролежней и пневмонии умирают, а от глюков нет (в России почему-то принято очень бояться глюков и недооценивать опасность акинезии - Dr.Admin со мной в этом согласен). На практике нащупать оптимальную дозу леводопы или D2-агониста, не дающую ни акинезии, ни глюков - бывает очень и очень сложно, а часто ВООБЩЕ НЕВОЗМОЖНО (такая уж у больного дофаминка). Поэтому Вам будет проще, давая больному ЗАВЕДОМО ДОСТАТОЧНУЮ дозу леводопы и/или D2-агониста (т.е. не снижая или незначительно снижая, но не сейчас, а позже, когда он окончательно расходится и заживут все эти пролежни с дерматитами), одновременно снимать и корректировать психотику малыми дозами атипичных нейролептиков, постепенно наращивая их дозу и ища оптимальный баланс, соотношение между леводопой, бромокриптином и атипичным нейролептиком. Наберитесь терпения и мудрости: атипичные НЛ очень медленные, в частности и азалептин, вначале пусть будет просто некоторое упорядочение и седация, глюки исчезнут постепенно потом. А сильное холинолитическое действие азалептина может само по себе дать делирий, поэтому не очень спешите с наращиванием (вторая подстерегающая нас опасность - это гипотензия и сердечные аритмии). Сколько понадобится азалептина, заранее никто не знает: может, 25-50, а может, 200. Ищите баланс :) И еще одно. Психоз от леводопы или бромокриптина может сам по себе (даже без атипичных НЛ и без снижения дозы) пройти от времени, от адаптации. Просто подобно тому, как в ответ на дачу НЛ развивается компенсаторная гиперчувствительность D2 рецепторов (отчего и наблюдается уменьшение АП эффекта со временем у много леченых нейролептиками больных психозами, развитие резистентности к НЛ), так и в ответ на дачу леводопы и бромокриптина постепенно развивается десенситизация (снижение чувствительности) D2 рецепторов, и со временем доза, от которой больной вначале зверски глючил, перестает давать глюки. Что самое обидное - параллельно она перестает так же хорошо, как вначале, помогать и с паркинсонизмом :)) Т.е. я хочу сказать, что в возникновении психоза виновата не только и не столько абсолютная доза леводопы или бромокриптина, сколько скорость наращивания - D2 рецепторы еще адаптироваться не успели. НО: при такой акинезии другого выхода, кроме быстрого наращивания, и не было. Кстати и наоборот: в возникновении акинезии при попытке понизить дозу леводопы или бромокриптина или дать НЛ, виновна бывает не столько абсолютная величина снижения дозы леводопы и не столько абсолютная доза НЛ, сколько РЕЗКОЕ снижение антипаркинсоников (или дача чего-то сильно блокирующего D2, вроде того же пресловутого гала, или чрезмерно резкое и быстрое наращивание дозы слабо блокирующего D2 нейролептика вроде зипрексы или пропазина). |
| |учеба|публикации участников|библиотека| |