Психиатрия и психореаниматология

Re: токсикореанимация - азалептин

Заголовок темы: Re: токсикореанимация - азалептин
Отправитель: rombeck 2004/5/19 19:16:18

Уважаемый Владимир!

Во-первых, могу Вас успокоить - в подобном спутанном и загруженном состоянии она будет недолго. Обычно это бывает 4-5 дней, редко - неделю. Описываемое Вами состояние - спутанность сознания, бессвязная речь, cонливость, загруженность - как раз близко к типичному азалептиновому делирию, причем не тяжелому.

То, что у пациентки нет гемодинамических расстройств, что не было коматозного состояния, угнетения дыхания, что на выходе нет акатизии, возбуждения, экстрапирамидных расстройств, что она нормально держит ЧСС, АД, что не было эпилептиформных судорог и аритмий - это очень хорошо и указывает на сравнительно небольшую тяжесть отравления. Гипертермия же - совершенно нормальна для отравления азалептином и иногда встречается даже при лечении обычными дозами.

Вместе с тем должен отметить, что из-за большого периода полувыведения азалептина потенциальная, хотя и небольшая, опасность для жизни пациентки существует до 4-5-го дня, так же, как и при отравлениях трицикликами. Отпускать ее из стационара я бы на месте врачей не стал - мало ли.

2. Никакие психотропные препараты сейчас НЕУМЕСТНЫ. За несколько дней или недельку перерыва - ничего с ней не случится, никуда ее МДП не "раскрутится". А азалептин, циклодол и трициклики (анафранил, амитриптилин) и любые другие препараты с холинолитическим эффектом (включая карбамазепин) сделают только хуже, затянут период спутанности и дезориентации.

Единственное исключение - при наличии выраженного возбуждения, тревоги, при бессоннице можно давать феназепам или реланиум, но, поскольку возбуждения у нее нет, то и к феназепаму или диазепаму я показаний не вижу. Аналогично при выраженном возбуждении, галлюцинациях, бреде можно понемножку давать галоперидол БЕЗ ЦИКЛОДОЛА, но опять же, по Вашему описанию я не вижу, чтобы он был ей нужен.

3. Рекомендовал бы постельный режим (однако надо поворачивать во избежание пролежней и пневмонии!). Рекомендовал бы продолжить интенсивную инфузионную терапию и дезинтоксикацию (физраствор до 1.5-2 л/сут, гемодез 400 мл/сут), вводить капельно большие дозы витаминов группы В, С, никотинамид, большие дозы ноотропов (10-12 г/сут ноотропила, 40-60 мл церебролизина и т.п.). Но даже если всего этого и не делать - в свой срок она и так оклемается.

4. Раннее профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра во избежание пневмонии. Контроль за анализами крови, иммуностимуляторы.

5. Следить за тем, чтобы не было запоров. Если запор все же возникает - в/м прозерин, галантамин или физостигмин 1 мл, повторные полнообъемные (до 1.5-2 л) очистительные клизмы, лучше с добавлением стимулирующих веществ (мыло или глицерин).

6. Хоть это совсем и не мое дело, но не могу не отметить, что ни о какой "довольно хорошей и стабильной ремиссии МДП" не может идти и речи, если больная МДП совершает попытку самоубийства. Как минимум, остаточная депрессивная или суб-депрессивная симптоматика, или внезапные резкие колебания или провалы настроения по типу "быстрого цикла", или недостаточно хорошо подавленная нормотимиками импульсивность и склонность к суицидальному или саморазрушительному поведению, или дисфория там присутствовали. Ибо на ровном месте больные МДП суициды НЕ совершают - это аксиома. Следовательно, речь идет о недостаточном, неполноценном и неадекватном лечении и об отсутствии полной клинической ремиссии.

7. Также должен отметить, что принимаемая данной больной "схема лечения" является просто-таки классическим примером необоснованной полипрагмазии (необоснованного назначения слишком большого количества лекарств, причем по неоправданно сложной схеме, на неоправданно большое количество приемов в сутки, и в неоправданно малых, заведомо неэффективных дозах).

В частности, карбамазепина у больной всего 200 мг/сут - такая доза не способна стабилизировать настроение даже у старика 80 лет, а мы говорим о еще молодой больной 46 лет.

Минимально эффективная стабилизирующая доза карбамазепина - 400 мг/сут в 2 приема по 200, а оптимальная стабилизация чаще всего достигается при 600-800 мг/сут и более, и нередко требует даже добавления второго нормотимика для адекватной стабилизации (например лития или депакина).

Далее, совершенно нет никакого смысла и показаний смешивать анафранил и амитриптилин - два трициклика, масло масляное. Да и для смешивания двух АД с разными механизмами действия и разной химической структуры должны быть достаточно веские основания, например резистентность к монотерапии.

К тому же оба АД в весьма малых и неэффективных дозах - антидепрессивный эффект любого из трицикликов начинается с пороговой дозы порядка 150 мг/сут, а у больной 25 анафранил и 75 амитриптилин - такие дозы нередко бывают и для 70-летних не достаточны...

Если же речь о профилактике, то профилактику у больных МДП ведут нормотимиками (финлепсином, литием и др), а не антидепрессантами в сниженных дозах.. А антидепрессанты назначаются ТОЛЬКО и исключительно для купирования депрессивной фазы и еще некоторое время после нее (причем все это время в полной эффективной дозе!), а затем плавно и постепенно понижаются и отменяются. Ибо достаточно давно показано, что чрезмерно длительный, а тем более постоянный прием АД, особенно на фоне недостаточной и неадекватной нориотимической терапии, ухудшает течение биполярного заболевания, способствует инверсии фазы в манию или гипоманию, "раскручиванию цикла", учащению и утяжелению фаз (как депрессивных, так и маниакальных), формированию резистентности к антидепрессантам, и может в конечном итоге привести к формированию "быстрого цикла" или непрерывно-континуального течения МДП.

Далее, галоперидол - совсем не тот препарат, который хотелось бы давать больной МДП, тем более на длительной или постоянной основе.. Если речь о профилактике инверсии фазы в манию или гипоманию при терапии антидепрессантами, то это следует делать не галоперидолом, а опять-таки нормотимиками (финлепсином, литием или депакином) в достаточных дозах.. Если речь о лечении психотической формы депрессии (с бредом, глюками депрессивного содержания), то опять-таки лучше это делать не с галоперидолом, а с менее тяжело переносимым (менее экстрапирамидным) и менее депрессогенным нейролептиком - предпочтительнее всего атипичным (например, рисполептом, зипрексой), но можно и например трифтазином - всяко лучше галоперидола и легче переносится. Если речь о потенцировании эффекта антидепрессантов - опять-таки галоперидол здесь неадекватен, адекватнее что-то типа рисполепта, эглонила, флюанксола. Если речь о купировании мании, то извините - при мании антидепрессанты не назначают, а галоперидола 7.5 мг могло бы и не хватить..

Постоянный же прием галоперидола (вне острой маниакальной фазы или тяжелой психотической депрессии), как и любого другого НЛ, "для профилактики" при МДП просто-напросто неуместен и не нужен, и может аукнуться неприятными последствиями - поздними дискинезиями, инверсией фазы обратно в депрессию, учащением и утяжелением депрессивных фаз.

Феназепам и азалептин у нее как снотворные? А почему бы не обеспечить нормальный сон просто за счет устранения депрессии (или купирования мании, соответственно), при подборе нормальной и адекватно действующей дозы антидепрессантов и нормотимиков?

Вообще, я считаю, что если АМБУЛАТОРНЫЙ больной получает более 4-6 психотропных лекарств - его врача надо увольнять

А с лекарствами разбираться, какие из них нужны, а какие нет и почему.

Если интересно мое мнение, лучше изложите всю ситуацию и историю болезни данной больной здесь или у меня в е-мейле r_bekker@bezeqint.net - будем думать.