Психиатрия и психореаниматология

Re: Плазмоферез в преодолении резистентности к ПФТ?

Заголовок темы: Re: Плазмоферез в преодолении резистентности к ПФТ?
Отправитель: KomisAG 2007/4/24 21:56:59

Эти Авруцко-Мосоловские ссылки, клишируемые из одного источника в другой, уже порядком поднадоели. Последние годы очень много по этой теме появилось статей в отечественных журналах, и везде практически одно и тоже. А некоторые еще умудряются до сих пор цитировать это в форуме. Ну например:
Цитата:

Первичная резистентность связана, прежде всего, с низкой курабельностью состояния или неблагоприятным течением заболевания.

Мне кажется надо думать, прежде чем такое цитировать. Низкая курабельность - чем ее измерить? Неблагоприятное течение заболевание - шизофрения сама по себе в 90% случаев это уже наблагоприятное прогредиентное заболевание, куда уж еще неблагоприятней? Так и будем мерить - благоприятно-неблагоприятно. Если благопрятно - то нет ТР, и наоборот.
С таким же успехом можно посмотреть Авруцкого за 1988 год, и там будет то же самое.

Участникам нашего сайта давно известен краткий обзор питерских психиатров-«чудотворцев», которые, как мне кажется, без оглядки на отечественные огрехи, смогли представить материал по резистентности одновременно и в емкой, и в тоже время с сжатой форме. А фигли то тут сопли мазать, когда проблема ясна, в мире над ней давно работают и не изобретают велосипед, а реально смотрят на вещи.

Часть статьи решил привести полностью. Может быть кому то поможет преодолеть зависимость от рекламных проспектов из бесплатных психиатрических журналов :)

Диагностика и лечение терапевтически резистентной шизофрении: неиспользуемые возможности
Т.В. Куковица, М.Ф. Денисов.
Психиатрическая больница Св. Николая Чудотворца.

Известно, что примерно для 1/3 больных шизофренией терапия традиционными нейролептиками оказывается малоэффективной или вовсе безрезультатной (J.M. Kane et al., 1988; R.R. Conley, R.W. Buchanan, 1997; J.A. Sacristan et al., 1998).
Систематическому исследованию данной проблемы, получившей название рефрактерной или терапевтически резистентной шизофрении (ТРШ), в течение долгого времени препятствовало отсутствие единых критериев терапевтической резистентности. Такие критерии, позволившие отдифференцировать от ТРШ случаи частой или хронической госпитализации, а также случаи, когда неэффективность терапии связана с применением неадекватно низких дозировок нейролептиков, слишком короткими курсами психофармакотерапии или отказом больных от приема лекарств, были выработаны лишь в последние годы, в связи с проведением клинических испытаний нейролептиков "нового поколения".
Принимая во внимание, с одной стороны, большую значимость проблемы ТРШ, а с другой - интеграцию отечественной психиатрии в мировую, мы хотим познакомить читателя с современными англо-американскими стандартами в диагностике и лечении ТРШ, и обсудить их.
Критерии ТРШ были впервые предложены при проведении комплексных клинических испытаний клозапина в США (J.M. Kane et al., 1988). Первоначально, они были следующими:
1. Постоянство позитивной психотической симптоматики: оценка в 4 (умеренная выраженность) или более баллов, как минимум, для двух из четырех позитивных симптомов Краткой психиатрической шкалы (BPRS) - галлюцинаторного поведения, подозрительности, необычного содержания мыслей и разорванности мышления.
2. Наличие в настоящее время, по меньшей мере, умеренно тяжелой психопатологической симптоматики: общая оценка по шкале BPRS - не менее 45 баллов, и общая оценка по шкале Clinical Global Impressions (Guy, 1976) - не менее 4 баллов.
3. Постоянство болезни: отсутствие периода хорошего социального или профессионального функционирования в течение последних 5 лет.
4. Собственно терапевтическая резистентность: неэффективность, по меньшей мере, трех курсов лечения традиционными нейролептиками в предшествующие 5 лет; причем эти нейролептики должны принадлежать к разным химическим классам и даваться, как минимум, в течение 6 недель в суточных дозах эквивалентных не менее 1000 мг хлорпромазина (аминазина) - каждый раз без существенного влияния на симптоматику; а также отсутствие улучшения, по крайней мере, на 20% общей балльной оценки по шкале BPRS при 6-недельном проспективном лечении галоперидолом в суточной дозе от 10 до 60 мг.
В последующем 4 критерий ТРШ был изменен на следующий: резистентность к двум традиционным нейролептикам из разных химических классов, каждый из которых назначался в дозе эквивалентной 400-600 мг аминазина в течение 4-6 недель, при уверенности в том, что врачебные предписания выполнялись (R.R. Conley, R.W. Buchanan, 1997).
Как мы видим, были пересмотрены и дозировки препаратов, и продолжительность терапевтических курсов, и число таких курсов. Произошло это в результате многочисленных исследований, которыми было установлено, что традиционные нейролептики в суточной дозе эквивалентной 400-600 мг аминазина блокируют от 80 до 90% дофаминовых D2-рецепторов, с аффинитетом к которым связывают их антипсихотический эффект, и что более высокие дозы не дают никакой терапевтической выгоды ни при лечении острых случаев, ни у терапевтически резистентных пациентов. Также было показано, что если 4-6 недельное лечение двумя различными (относящимися к разным классам) типичными нейролептикам не дало результата, то вероятность терапевтической эффективности при назначении третьего традиционного нейролептика составляет не более 3-4% (L.B. Dixon et al, 1995; R.R. Conley, R.W. Buchanan, 1997; и др.).
Модифицированные критерии ТРШ явились основой для алгоритма, определяющего последовательность лекарственной терапии любого больного шизофренией - с тем, чтобы увеличить вероятность ее эффективности (L.B. Dixon et al., 1995; A. Frances et al., 1996; R.R. Conley, R.W. Buchanan, 1997).
Данный алгоритм приводится ниже:
1 шаг. Оптимизация проводимой нейролептической терапии.
1. Используйте либо традиционные нейролептики в суточной дозе эквивалентной 5-20 мг галоперидола или 400-1000 мг хлорпромазина (аминазина)*, либо атипичные антипсихотики - оланзапин (запрекса) 10 мг/сут или рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут.
* В соответствии с официальными рекомендациями Американской Психиатрической Ассоциации по лечению шизофрении (1997), 100 мг хлорпромазина эквивалентны 2 мг флуфеназина (модитена), 2 мг галоперидола, 5 мг трифлуоперазина (трифтазина), 10 мг перфеназина (этаперазина), 100 мг тиоридазина (сонапакса).
2. Если 6-8 недельная терапия оказалась неэффективной, замените используемый препарат на принадлежащий к другому фармакологическому классу.
3. Попробуйте использовать пролонгированные формы нейролептиков (деканоат галоперидола, модитен-депо).
4. Обратите внимание на побочные эффекты:
(1) Если присутствует экстрапирамидная симптоматика, то попробуйте уменьшить дозы и, если требуется, присоедините к терапии антихолинергические препараты (циклодол, паркопан, акинетон).
(2) Если присутствует акатизия, попробуйте уменьшить дозы и, если требуется, присоедините к терапии пропранолол (анаприлин, обзидан).
(3) Если присутствует поздняя дискинезия, отмените проводимую терапию и назначьте клозапин (азалептин).
2 шаг. Терапия клозапином.
Если вышеприведенные меры не дали эффекта, то используйте клозапин (азалептин):
- постепенно наращивайте суточную дозу до 200-400 мг - в течение 4-6 недель.
- если эффекта нет, постепенно увеличивайте суточную дозу до 500-600 мг - в течение 6 недель.
- если эффекта нет, постепенно увеличивайте суточную дозу до 700-900 мг - в течение 6 недель.
N.B. Еженедельно отслеживайте гематологические показатели, и при появлении агранулоцитоза отмените препарат. Не увеличивайте дозу при развитии судорожных припадков.
3 шаг. Вспомогательные средства.
1. Если клозапин не дал эффекта, то отмените его и вновь назначьте нейролептик, дававший в прошлом максимальный терапевтический эффект.
2. Присоедините к нейролептической терапии вспомогательные средства:ъ
- Соли лития.
- Антиконвульсанты - вальпроевая кислота (депакин-хроно, конвулекс), карбамазепин (финлепсин).
- Бензодиазепины (в дозе эквивалентной 50 мг диазепама).
- Пропранолол (анаприлин,обзидан).
- Антидепрессанты.
- Более высокие дозы традиционных нейролептиков.
4 шаг. Другие методы терапии.
Если ни препарат, дававший максимальный терапевтический эффект, ни вспомогательные методы не дали эффекта, используйте:
- Резерпин.
- ЭСТ (8-10 сеансов).

Для того чтобы приведенная терапевтическая стратегия стала более понятной, четко сформулируем положение, которое, являясь общим местом в англо-американской психиатрии, может вызвать внутренний протест у российских психиатров, воспитанных на переиздававшихся руководствах Г.Я. Авруцкого (см., например, Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1988). Оно таково: традиционные нейролептики не обладают избирательной психотропной активностью и при клиническом использовании различаются между собой лишь по силе антипсихотического действия и выраженности тех или иных побочных эффектов.
С этим положением можно без устали спорить, ссылаясь на клинический опыт. Однако то, что принято называть клиническим опытом, может оказаться на деле не более, чем приверженностью распространенному мифу (думается, здесь нет нужды доказывать, что часто мы видим не то, что происходит на самом деле, а то, что хотим увидеть).
С другой стороны, многочисленные исследования отечественных психиатров, в которых показывалась предпочтительность тех или иных препаратов или их комбинаций при различных психопатологических состояниях, к сожалению, никогда или почти никогда (мы не берем на себя смелость утверждать, что знакомы со всеми исследованиями, проводившимися в нашей стране) не соответствовали жестким международным стандартам, предъявляемым к клиническим испытаниям лекарственных средств (G.H. Lyman, M.N. Kuderer, 1997). Поэтому их результаты не могут не вызывать сомнений.