| АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. К. Р. ЕВГРАФОВА |
|---|
| Опубликовано Fri 23 Feb 2007 (4017 прочтений) |
|
С. А. Кременицкая, Г. В. Жуковский Связь с авторами: kremenickaya@yandex.ru Ключевые слова: электросудорожная терапия (ЭСТ), психореаниматология, депрессия, кататония, онейроид, шизофрения, эпилепсия, злокачественный неролептический синдром (ЗНС), терапевтическая резистентность. ПРЕДИСЛОВИЕ Среди актуальных вопросов современной психиатрии одно из ведущих мест занимает проблема терапии неотложных состояний. В связи с актуальностью проблемы в структуре психиатрических больниц в последние десятилетия начали разворачиваться отделения реанимации и интенсивной терапии [Нельсон А. И., 1999]. Интенсивная терапия психозов предполагает применение методик парентерального, в том числе внутривенного капельного введения психотропных средств и их комбинаций, быстрое наращивание доз, использование высоких и сверхвысоких дозировок, применение форсированной инсулинокоматозной, электросудорожной терапии, гемосорбции и др. [Кекелидзе З. И., Чехонин В. Н., 1997]. Проблема оказания неотложной психиатрической помощи пациентам Пензенской областной психиатрической больницы, носящей имя Константина Романовича Евграфова (земского врача, заложившего основы помощи душевнобольным больным Пензенской губернии), в разные временные периоды находила разные решения. До 90-х годов XX века все неотложные состояния у психически больных купировались в отделениях стационара с применением психофармакотерапии (ПФТ), инсулино-коматозной (ИКТ). Больные с алкогольными психозами госпитализировались в специализированное отделение алкогольных психозов. В 1996 году в Пензенской областной психиатрической больнице было открыто отделение неотложной наркологической помощи. Появилась возможность концентрировать в этом специализированном отделении больных, требующих интенсивной терапии не только наркологических, но и психических расстройств. Круглосуточный пост реаниматологов позволял проводить лечебные мероприятия в режиме интенсивной терапии. Тяжесть состояния поступавших больных в основном была обусловлена алкогольным делирием, другими металкогольными психозами, острой энцефалопатией. Больные психиатрических отделений переводились в отделение интенсивной наркологической помощи при развитии угрожающих жизни состояний, требующих протезирования жизненно-важных функций с помощью ИВЛ, гемосорбции, интенсивных лечебных мероприятий с участием реаниматологов. Однако с января 2003 года областной психиатрический стационар г. Пенза лишился отделения неотложной наркологической помощи в связи с выделением наркологической службы из состава психиатрического стационара и организацией областной наркологической больницы в качестве самостоятельного учреждения Министерства здравоохранения Пензенской области. Данное обстоятельство резко осложнило курацию больных с тяжелыми формами психических заболеваний, суицидальным поведением, высоким риском нейролептических осложнений, неупорядоченным поведением, отказом от приема пищи. Для лечения ургентных психиатрических пациентов в декабре 2003 года в больнице было открыто отделение интенсивной психиатрической помощи на 25 коек. Штат был укомплектован 4 психиатрами, терапевтом, анестезиологом-совместителем. Среднегодовое количество пользованных больных в дальнейшем составляло от 400 до 500, оборот койки от 16 до 18, средняя длительность пребывания 14-16 дней. Показаниями для госпитализации в отделение являются: острый чувственный бред в рамках эндогенных и экзогенно-органических психозов; кататонический и истерический ступор или возбуждение; психомоторное возбуждение различного генеза (бредовое, психопатическое, маниакальное); синдром нарушенного сознания в рамках эндогенных, экзогенно-органических и реактивных психозов; аффективные расстройства с выраженными суицидальными тенденциями и дисфориями; резкое учащение пароксизмальной активности в рамках эпилепсии с личностными изменениями и психическими нарушениями, а также органических заболеваний головного мозга с эпилептиформными проявлениями; психическая анорексия с полным отказом от приема пищи; острые состояния нейролепсии как осложнения психофармакотерапии. Анализ начальных результатов работы отделения выявил ряд проблем. Наблюдения показали, что одной из частых причин неэффективности проводимой психофармакотерапии и затягивания сроков стационарного лечения у психически больных явилась плохая переносимость психофармакотерапии (ПФТ) – выраженная экстрапирамидная симптоматика, токсико-аллергические проявления. Серьезную проблему представляла резистентность к психотропным препаратам. С начала 70-х годов в больнице применялась немодифицированная электросудорожная терапия (ЭСТ) с использованием аппарата «Эликон-01». Опыт по лечению более 150 пациентов был отражен в научной статье [Коновалов А. Б., 1998]. Однако с 2004 года в связи с отъездом специалиста, а также в связи с большим количеством противопоказаний для использования применявшегося ранее варианта методики, ЭСТ не проводилась. Наличие у многих больных, поступающих в отделение, выраженной сомато-неврологической патологии не позволяло проводить терапию в адекватных терапевтических дозировках. Эти недостатки ПФТ заставили искать альтернативные методы лечения. Стал актуальным вопрос о возрождении электросудорожной терапии (ЭСТ), применявшейся в больнице ранее. Полученная в Интернете информация о возможности проведения ЭСТ в ее современной модификации, резко снижающей риск возникновения побочных действий, стала поводом для направления двух врачей на специализацию по ЭСТ в Московский областной центр психореаниматологии на базе Московской областной психиатрической больницы № 23 (клиническая база Российского университета Дружбы Народов). С мая 2005 года в отделении интенсивной психиатрической помощи Пензенской ОПБ им. К. Р. Евграфова внедрена модифицированная методика электросудорожной терапии. Кардинальным отличием данной методики, по сравнению с ранее применявшейся, является использование анестезиологического пособия – кратковременного наркоза тиопенталом натрия, искусственной миоплегии миорелаксантами короткого действия (дитилин), масочной респираторной поддержки на время миорелаксации, мониторинга жизненно важных функций. Другим важным отличием современной ЭСТ является использование физиологично действующих кортокоимпульсных аппаратов (конвульсаторов). Эти характерные особенности модифицированной ЭСТ, сделав методику гораздо более безопасной и эффективной, обеспечили ей признание во всем мире как адекватного инструмента в терапевтическом арсенале психиатрии и неврологии. МЕТОДИКА ЭСТ проводилась с использованием конвульсатора «Эликон-01». Способы наложения электродов – билатеральный, а также асимметричный лобно-височный по C. Swartz [Swartz C. M., 1994]. Параметры электровоздействия (сила тока, частота и частотная модуляция импульсов) подбирались индивидуально для каждого пациента. Дозирование электричества проводилось с применением метода «реальных доз» [Нельсон А. И., 2005]. Контроль эффективности электровоздействия проводился путем определения длительности моторных проявлений припадка – «манжеточная методика» [Addersley D. J., Hamilton M., 1953] и путем оценки пиковой ЧСС [Swartz C. M., 2002]. Контроль показателей гемодинамики и газообмена проводился с использованием кардиомонитора, пульсоксиметра. Методика применялась нами в следующих ситуациях: 1) по неотложным показаниям – при наличии у пациентов синдромов нарушенного сознания по типу онейроида, кататонического ступора или возбуждения, злокачественного нейролептического синдрома, депрессии психотического уровня с суицидальными тенденциями и нарушением пищевого поведения; 2) в плановом порядке – при резистентности к ПФТ или невозможности ПФТ из-за выраженности побочных явлений. Количество сеансов на курс составляло от 1 до 13 и определялось клиническими критериями. Сеансы проводились как ежедневно (при онейроидно-кататонической симптоматике), так и с частотой от 2 до 3 раз в неделю. Во всех случаях ЭСТ проводилась на фоне малых доз антипсихотических препаратов. Для оценки эффективности ЭСТ применялся метод клинического наблюдения. Оценка носила качественный характер, результаты подвергались математической обработке без применения методов статистического контроля. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведен анализ эффективности ЭСТ среди 70 пролеченных больных в возрасте от 18 до 70 лет со стажем заболевания от 1 года до 25 лет. Из них страдали шизофренией 39 человек, органическим заболеванием головного мозга 13 человек, маниакально-депрессивным психозом 10 человек, инволюционным психозом 4 человека, эпилепсией 2 человека, тяжелым реактивным психозом с синдромом депрессивного ступора 2 человека. Первичных больных было 41 % (28 человек), их средний возраст составил 28 лет. По ведущим «синдромам-мишеням» в клинической картине при выборе ЭСТ больные распределились на 4 группы. Первая группа была представлена больными с депрессивной и депрессивно-бредовой симптоматикой (идеи самообвинения, бред нигилистического, манихейского содержания с отказом от пищи, ступором, депрессивным раптусом, стойкими суицидальными тенденциями). Всего таких больных было 44 чел. (шизофрения – 27 чел., инволюционный психоз – 8 чел., органическое заболевание головного мозга сложного генеза – 5 чел., тяжелый реактивный психоз – 2 чел., эпилептический психоз – 2 чел., ). В большинстве случаев психиатрическое заболевание протекало на фоне выраженной соматической патологии и последствий суицидов, что исключало возможность адекватной лекарственной антипсихотической терапии. Вторую группу (10 чел.) составили больные с кататоно-онейроидной симптоматикой (застывания, двигательные и речевые стереотипии, негативизм, спутанность сознания), часто в дебюте эндогенного заболевания. Эти состояния обычно сопровождались нарушениями адекватного приема пищи, сомато-неврологическими расстройствами в виде нарушений водно-солевого, углеводного и белкового видов обмена, гемостаза. В третьей группе больных (7 чел.) ведущей являлась резистентная к ранее проводимой медикаментозной терапии галлюцинаторно-бредовая симптоматика, представленная слуховыми псевдогаллюцинациями, синдромом психического автоматизма, бредовыми идеями. Большинство больных этой группы страдало шизофренией. В четвертой группе (9 чел.) представлены пациенты с тяжелыми осложнениями нейролептической терапии: 7 человек с актуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и клиникой нейролептического синдрома с гипертонусом конечностей, дискинезией, атаксией, нарушающими самообслуживание, часто на фоне проведенной терапии нейролептиками-пролонгами на догоспитальном этапе; 1 человек с клиникой злокачественного нейролептического синдрома (токсико-аллергический дерматит, акинетический криз, пневмония, нарушение углеводного обмена) вследствие попытки лечения традиционными нейролептиками пациента с болезнью Паркинсона; 1 человек – Symplex-syndrom в рамках простой формы шизофрении с явлениями аутизма, депрессивной и отрывочной бредовой симптоматикой, прогрессивно нарастающей дефицитарностью, непереносимостью нейролептической терапии. По количеству проведенных сеансов ЭСТ группы распределились следующим образом. Больному с ЗНС оказалось достаточно 2 сеанса, – этот короткий курс купировал акинетический криз, способствовал быстрому регрессу побочных явлений при ПФТ, обратному развитию кожных токсико-аллергических проявлений, восстановлению навыков самообслуживания. 2-3 сеанса потребовалось пациентам с кататоно-онейроидной симптоматикой и нейролептическими осложнениями для устранения основных болезненных проявлений. 3-6 сеансов нужно было провести больным с галлюцинаторно-параноидной, резистентной к ПФТ, симптоматикой, чтобы устранить продуктивную симптоматику, снизить потребность в нейролептиках до малых и средне-терапевтических доз. 3-7 сеансов – длительность курса у больных с депрессией психотического уровня. 5-6 сеансов проводилось больным с депрессивно-бредовой симптоматикой. 8-13 сеансов было проведено больным с симптоматикой хронического вербального галлюциноза. Все больные до перехода на ЭСТ получали как моно-, так и комбинировнанную терапию препаратами нейролептического, транквилизирующего, антидепрессивного действия. Терапевтическая динамика состояния больных при этом лечении была минимальной, а смена препаратов и назначение высоких доз не приводили к улучшению состояния, а лишь способствовали нарастанию осложнений ПФТ. В результате ЭСТ у 50 пациентов (71%) отмечено значительное улучшение, проявившееся либо в полном купировании психотической симптоматики, либо в достаточно выраженной ее редукции. Данная группа представлена пациентами с эндогенной депрессией, депрессивно-бредовыми, кататоно-онейроидными расстройствами. У 20 (29%) пациентов отмечено незначительное улучшение в виде снижения выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, явлений психического автоматизма, редукции негативной психопатологической симптоматики. В дальнейшем, несмотря на отсутствие критики к болезни в целом, у данной группы больных отмечалось упорядочивание поведения, налаживание контактов с внешним социальным окружением, родственниками, появлялись возможности перевода на амбулаторную терапию. В одном случае терапия была прекращена в связи с отсутствием эффекта и изменением диагностической оценки. Ниже приведен пример успешного применения ЭСТ как альтернативы нейролептической терапии при наличии выраженной патологии со стороны внутренних органов. Пример 1. 60-летний пациент с непрерывно-прогредиентной формой течения шизофрении, частыми рецидивами, длительными периодами стационарного лечения, некачественными медикаментозными ремиссиями, стажем заболевания более 25 лет. Пациент был переведен из хирургического отделения городской больницы с последствиями совершенной суицидальной попытки в виде проникающего ранения брюшной полости, анемией, гнойно-воспалительными изменениями со стороны мягких тканей в области скальпированных ран лица и послеоперационного шва в области передней брюшной стенки. Психический статус характеризовался актуальным нигилистическим бредом, депрессивным ступором, сохраняющимися суицидальными тенденциями, полным отказом от питания. Была предпринята попытка применения ЭСТ по неотложным показаниям. Курс ЭСТ стал средством выбора в связи с невозможностью проведения ПФТ на фоне выраженной сопутствующей патологии. После коррекции гиповолемии, водно-электролитных нарушений, плановой кардиопротективной терапии, стабилизации гемодинамических показателей проведено 6 сеансов ЭСТ с частотой 2 раза в неделю. Состояние пациента во время проведения сеансов ЭСТ сохранялось стабильным, осложнений не отмечено, кратковременный постприпадочный подъем артериального давления до 160 мм рт. ст. купировался введением 2,0 мл обзидана в/в. После первого сеанса нормализовался прием пищи и жидкости, к концу курса дезактуализировались бредовые идеи виновности, исчезли суицидальные тенденции, депрессивный аффект, на первый план вышла дефицитарная симптоматика и резидуальные бредовые идеи. В дальнейшем появилась возможность продолжения антипсихотической терапии (рисполепт, людиомил) в малых терапевтических дозах. Обращает на себя внимание благополучное заживление гнойных ран на лице и брюшной стенке, быстрая стабилизация общего состояния на фоне ЭСТ. В данном случае отмечена хорошая терапевтическая динамика, прослеженная нами на протяжении полутора лет. До настоящего времени больной удерживается на амбулаторной терапии, с момента выписки в стационар не поступал (ранее госпитализации были 1-2 раза в год, продолжительностью не менее 2-4 месяцев). В психическом статусе в настоящее время, по данным амбулаторной карты, имеются дезактуализированные бредовые идеи, не определяющие поведения больного. Заслуживает описания также случай применения ЭСТ при эпилепсии. Пример 2. Пациентка 36 лет, с 5 лет страдает эпилепсией с генерализованными бессудорожными пароксизмами в виде абсансов и трансов, впервые поступила в стационар в возрасте 34 лет в 2004 году с эпилептическим психозом. Клиническая картина была представлена депрессивно-бредовой симптоматикой с бредом метаморфоза («превратилась в овцу», «глаза овечьи»), обонятельными галлюцинациями («запах овцы»), стойкими суицидальными тенденциями («я не должна так жить») и отказом от приема пищи. Сложность в подборе ПФТ на протяжении 2 месяцев стационарного лечения определялась резистентностью и резко выраженными побочными явлениями (гипокинезия, гипертонус конечностей, гипомимия, выраженная сальность кожи, гиперсаливация, гипотония, признаки нарастания общетоксического действия при подборе антипсихотической терапии). ЭСТ проводилась по неотложным показаниям после подготовки, включавшей купирование гиповолемии, нарушений водно-солевого и белкового обменов, отмену антиконвульсантов. Перед началом сеансов ЭСТ на ЭЭГ выявлены множественные очаги эпилептической активности с тенденцией к увеличению и «зеркальности» (по сравнению с ЭЭГ от 2002, 2003 годов). Положительная динамика получена после 3 сеансов ЭСТ (дезактуализация, а затем редукция бредовых идей, купирование депрессивной симптоматики, нормализация пищевого поведения). Через 2 недели после окончания сеансов ЭСТ проведена повторная ЭЭГ. На ЭЭГ знаков эпи-активности не выявлено, отмечено снижение функциональной активности нейронов головного мозга. Данная больная находилась под наблюдением в течение года с момента выписки, принимала финлепсин 600 мг/сут, пантогам. Психопродуктивной симптоматики, судорожных и бессудорожных эпипароксизмов не отмечено. Изменение психического состояния отмечено спустя год после выписки и проявлялось аналогичным расстройствами: бред перерождения в «сатану», запах «псины», вторичный депрессивный аффект с суицидальными тенденциями (просила сделать «смертельный укол», чтобы «не мучаться и не пахнуть псиной»). Учитывая известную из анамнеза тесную связь клинической картины с электроэнцефалографическими изменениями, в первые дни повторного стационарного лечения проведена ЭЭГ. Выявлен очаг эпилептической активности в лобно-теменно-височной области правого полушария. Принимая во внимание эффективность ЭСТ у больной при предыдущей госпитализации, принято решение о проведении повторного курса ЭСТ для купирования психопродуктивной симптоматики. Проведено 3 санса ЭСТ, на фоне которых купировался депрессивный аффект, больная стала активной, перестала называть себя «псиной и сатаной», испытывать обонятельные галлюцинации, стала интересоваться семейными проблемами, с критикой оценивала перенесенное состояние. На контрольной ЭЭГ, спустя неделю с момента начала ЭСТ и связанной с нею положительной динамики, очаг эпилептической активности исчез. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение на 15-й день с момента госпитализации с рекомендациями приема вальпроатов (депакин, энкорат) 900мг/сутки, пантогама курсами. Данный случай подтверждает известные из литературы [C. E. Coffey et al, 1995] антиконвульсивные свойства курса ЭСТ. На основании полученных результатов можно утверждать, что современная методика электросудорожной терапии, проводимая с кратковременным наркозом, миорелаксацией и временной масочной респираторной поддержкой, является безопасной и эффективной у пациентов в состояниях, требующих неотложной психиатрической помощи, невзирая на наличие выраженной, часто декомпенсированной сопутствующей сомато-неврологической патологии. Средние сроки госпитализации больных с кататоно-онейроидной симптоматикой при медикаментозном лечении составили более 100 дней, при применении ЭСТ – около 30 дней. Такое ускорение лечения способствовало быстрейшей ресоциализации пациентов, возможности продолжения терапии в амбулаторных условиях. Проведение ЭСТ трем пациентам с клиникой хронического вербального галлюциноза со сроком пребывания в стационаре более 1-2 лет привело к купированию симптоматики и позволило осуществить выписку из стационара. Наш опыт также подтвердил литературные данные о том, что: – ЭСТ является безопасным и эффективным средством первого выбора при психозах у пожилых [Комиссаров А. Г., 2003]; – методика может успешно применяться при лечении эпилептических психозов как альтернативный метод при неэффективности ПФТ или резистентности к ней [Пирлмен Ч., Шейдер Р., 1998г; Coffey C. E. et al, 1995]; – методика успешно купирует побочные явления у пациентов, получающих нейролептическую терапию [Еникеев И. Д., 1983]. Обращает на себя внимание позитивное отношение пациентов и родственников к процедуре ЭСТ в связи с отсутствием каких-либо болезненных и побочных явлений при ее проведении. Описывавшихся в литературе прошлых лет побочных эффектов при проведении ЭСТ (травматические повреждения мягких тканей ротовой полости, аспирация желудочного содержимого, индивидуальные аллергические реакции на применяемые медикаменты, длительные апноэ, выраженные когнитивные нарушения) – не выявлено. ВЫВОДЫ 1. Подтверждена целесообразность применения при лечении психически больных модифицированной электросудорожной терапии как альтернативы психофармакотерапии. 2. ЭСТ может применяться при лечении резистентных эпилептических психозов, что способствует скорейшему купированию психопатологической симптоматики за счет нормализации биоэлектрической активности мозга. 3. ЭСТ способствует купированию побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии. 4. ЭСТ способствует укорочению периода пребывания пациентов в стационаре. 5. ЭСТ способствует сохранению социальной адаптации пациентов. 6. Модифицированная ЭСТ позволяет безопасно применять этот вид лечения у пожилых и пациентов с массивным соматическим отягощением ABSTRACT Kremenitskaya S. A., Zhukovskij G. V. Analysis of effectiveness of electroconvulsive therapy in patients of the Department of intensive psychiatric aid of K. R. Evgrafov Regional psychiatric hospital of Penza. Key words: electroconvulsive therapy (ECT), psycho-reanimatology, depression, catatonia, oneiroid, schizophrenia, epilepsy, neuroleptic malignant syndrome (NMS), therapeutic resistance. Since 2005, modified ECT has been introduced in the Department of intensive psychiatric aid of K. R. Evgrafov Regional psychiatric hospital of Penza. ECT machine was Ukrainian “Elikon-01” (manufactured in 1990); stimuli parameters (current, frequency, and frequency modulation) were been matched to individual patients’ response; preferred electrode positions were bilateral or LART (by C. M. Swartz). “Real doses” method (by A. Nelson) was used for electricity dosing. Therapeutic quality of seizures was evaluated with motor duration value (“cuff technique” by M. Hamilton) and Peak heart rate value (by C. M. Swartz). General anesthesia – thiopental, myorelaxants – succynilcholine. Mask ventilation with electric ventilator and oxygenation. Monitoring issues – blood pressure, ECG, pulse oxymetry. Courses lasted from 1 to 13 treatment sessions; treatment schedule was flexible according to patients’ condition (from daily to weekly treatments). ECT was used for urgent indications (catatonia, NMS, psychotic depression with suicidal activity and water/food refusals) and for “planned” situations (therapeutic resistance or intolerance of psychotropic drugs). Analysis of 70 cases revealed high efficacy and safety of ECT, including patients with severe somatic comorbidity, neuroleptic complications, and patients of old age. 50 patients had marked improvement and 20 had moderate effect. Undoubted shortening of hospitalization period due to ECT was noted in many cases. Two brief case reports illustrate successful ECT in patient with epileptic psychosis and patient with severe surgical complications of suicidal attempt. ЛИТЕРАТУРА 1. Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 368 с.: ил. 2. Нельсон А. И. Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц. Дис. .. канд.мед. наук. М: 1999. – 253 с. 3. Комиссаров А. Г. Эффективность электросудорожной терапии у пациента с инволюционным психозом. Психиатрия 2003; 4(4):69-71. 4. Пирлмен Ч., Шейдер Р. Учебник по психиатрии. – М: Практика Издательский дом, 1998. – 488с. 5. Авруцкий Г. Я., Цыганков Б. Д., Райский В. А., Еникеев И. Д. О терапевтических подходах к лечению фебрильной шизофрении. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 1985; 85(1): 101-106. 6. Еникеев И. Д. Опасные для жизни состояния, возникающие в процессе нейролептической терапии у больных шизофренией. В кн.: Материалы межобластной конференции по экстремальным состояниям в неврологии и психиатрии. – Кострома: 1983. – С. 145-148. 7. Кекелидзе З. И., Чехонин В. Н. Критические состояния в психиатрии (клинические и иммунохимические аспекты). – М: Изд-во ГНЦССП им. В. П. Сербского, 1997. – 362 с. 8. Коновалов А. Б. Применение электросудорожной терапии в психиатрической практике. В кн: Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. Вып. 2. – Пенза: 1998. – С. 37-38. 9. Саарма Ю. М., Саарма М. М. Электросудорожная терапия в комплексном лечении больных кататонической шизофренией. В кн: Актуальные вопросы психиатрии. – Томский мед. институт. Материалы 2-й научной отчетной сессии СФ ВНЦПЗ АМН СССР. Вып. 2. – Томск: Изд-во Томского Университета; 1985. – С. 109-110. 10. Swartz C. M. Asymmetric bilateral right frontotemporal left frontal stimulus electrode placement for electroconvulsive therapy. Neuropsychobiology 1994;29(4):174-178. 11. Addersley D. J., Hamilton M. Use of succinylcholine in ECT. Br Med J 1953;1:195-197. 12. Swartz C. M. ECT dosing by the benchmark method. German J Psychiatry 2002;5(3):1-5. 13. Coffey C. E., Lucke J., Weiner R. D., Krystal A. D., Aque M. Seizure threshold in electroconvulsive therapy (ECT): II. The anticonvulsant effect of ECT. Biol Psychiatry 1995;37(11):777-788. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. К. Р. ЕВГРАФОВА ©С. А. Кременицкая, Г. В. Жуковский г. Пенза, ОПБ им. К. Р. Евграфова |
| :: :: |
Комментарии принадлежат их авторам. Мы не несем ответственности за их содержание.
| Отправитель | Нити |
|---|---|
| Bykov | Отправлено: 2007/2/24 20:44 Обновлено: 2007/2/24 20:44 |
Модератор   Дата регистрации: 2004/7/31 От: Ставрополь Сообщений: 492 |
 Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ...Уважаемая Светлана Анатольевна!
Спасибо за отличную статью, с большим интересом познакомился с результатами вашей работы относительно ЭСТ. Хочу сказать, что мои собственные клинические наблюдения, а также предварительный анализ данных нашего отделения, во многом сходятся с вашими результатами. За период 2006 года методом ЭСТ у нас было пролечено 92 пациента, всего было проведено 945 сеансов ЭСТ с анестезиологическим обеспечением. Выводы нашей работы очень схожи с Вашими, к примеру, сегодня лечить кататонию без ЭСТ, у нас не принято. Единственное отличие – в нашем отделении нет практически никакого опыта лечения пациентов с резистентными эпилептическими психозами. Причина – непонимание местных психиатров терапевтических возможностей ЭСТ относительно данной патологии. Скажите, пожалуйста, а как у больных с эпилепсией решались вопросы относительно противосудорожной терапии проводимой параллельно с ЭСТ? Дозы антиконвульсантов уменьшались? Если нет, то, как добивались эффективности моторных проявлений эпиприпадка «по жгуту» (понятно, что это не самый лучший показатель, но все же)? Вводился ли такой антидот как Анексат? Было бы очень интересно услышать Ваши ответы, потому как и мы скоро придем к внедрению ЭСТ при терапии резистентной эпилепсии. С уважением, Юрий Быков |
| kremenickaya | Отправлено: 2007/2/28 0:26 Обновлено: 2007/2/28 0:26 |
veteran   Дата регистрации: 2005/5/31 От: Пенза Сообщений: 203 |
Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ... Спасибо. Скоро отвечу. Технические проблемы. С.А.
|
| kremenickaya | Отправлено: 2007/2/28 23:43 Обновлено: 2007/2/28 23:43 |
veteran Дата регистрации: 2005/5/31 От: Пенза Сообщений: 203 |
Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ... Приветствую и отвечаю на вопросы, касающиеся нашей больной с эпи-психозом.
1. Антиконвульсанты. Стоит обратить внимание на закономерность, которая прослеживается у нашей больной. Если по порядку, то это выглядит так. С 5 лет болеет эпилепсией. Отмечались абсансы, трансы на фоне разнообразных комбинаций антиконвульсантов на протяжении жизни. Помогало с переменным успехом. С 2004 года появились обонятельные галлюцинации (эпи-эквивалент), далее – бред перерождения в овцу, затем вторичный депрессивный аффект с суицидальными тенденциями. С момента появления психотической симптоматики резко снизились, а потом исчезли абсансы (!). На это мы обратили внимание в первую госпитализацию, пытаясь помочь ей ПФТ, в конце 3-го месяца от отчаяния решились на ЭСТ, так как лежит, плачет, мучается от того, что «овца, глаза овечьи, кал тоже, запах овцы», из-за этого не ела и была суицидоопасна. Так как девушка не имела генерализованных тонико-клонических пароксизмов, а в анамнезе присутствовали абсансы и трансы, то перед сеансами плавно отменили за неделю финлепсин, транквилизаторы. На этом фоне судорожной, бессудорожной активности не отмечено, только «слышала запах овцы».. На ЭЭГ до проведения ЭСТ – кошмар (в статье). Так как сеансы проводили без параллельного назначения противосудорожных препаратов, он ничем не отличался от сеансов у больных с другими нозологиями. Оценка генерализации – манжеточная, пиковая ЧСС. 2. Анексата по недоразумению не имеем. 3. По поводу проведения ЭСТ у больных с ОЗГМ и сумеречными расстройствами сознания - делали, но так же старались убрать ненужные препараты. Правда не удавалось сделать ЭЭГ до и после. У больных с тонико-клоническими пароксизмами ЭСТ не применяли пока. Но, учитывая изменение на ЭЭГ до и после сеансов, которые увидели у данной больной, при необходимости, думаю, сделаем. Рада приятному общению.  |
| VViktor | Отправлено: 2007/3/1 11:44 Обновлено: 2007/3/1 11:44 |
newbie  Дата регистрации: 2006/8/9 От: г.Наро-Фоминск МО Сообщений: 10 |
Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ... Уважаемая Светлана Анатольевна!
Спасибо за интересную статью. В ней Вы отметили опыт лечения пациентов с нарушением пищевого поведения. Прошу Вас уточнить, в данную группу отнесены больные просто с отказом от пищи, или в этой группе были также пациенты с анорексией. С уважением, Виктор Воронов. |
| Bykov | Отправлено: 2007/3/1 19:40 Обновлено: 2007/3/1 19:40 |
Модератор Дата регистрации: 2004/7/31 От: Ставрополь Сообщений: 492 |
Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ... Спасибо за ответы, Светлана Анатольевна!
Думаю и мы скоро дойдем до применения ЭСТ при резистентных формах эпилепсии. У нас все наоборот, Анексат в отделении есть – а вот таких больных на ЭСТ не направляют. Кстати, заметил по тексту Вашей статьи одну неточность (погрешность), если интересно, могу выслать на mail. С уважением, Ю. Быков |
| kremenickaya | Отправлено: 2007/3/1 19:45 Обновлено: 2007/3/1 19:49 |
veteran Дата регистрации: 2005/5/31 От: Пенза Сообщений: 203 |
Re: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИ... Здравствуйте, Виктор.
Нарушение пищевого поведения, описанные в нашей статье, отмечались у больных с депрессивно-бредовой симптоматикой в рамках шизофрении, инволюционного психоза, ОЗГМ и эпилепсии. У пожилых чаще встречался бред Котара, у среднего возраста пациентов – идеи виновности, отравления, у молодых - чаще всего отказ от пищи был детерминирован галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Пациентов с нервной анорексией ЭСТ мы не лечили. Их в последнее время стало мало, были интересные случаи, но в то время мы не проводили модифицированную методику, да и диагноз в последующем был F20. Не исключено, что будут поступать еще. Наши результаты по лечению бредовой анорексии аналогичны данным, представленным в статье А. Комиссарова, размещенной на этом сайте. Светлана Анатольевна. |
| KomisAG | Отправлено: 2007/3/10 13:14 Обновлено: 2007/3/10 13:14 |
Модератор Дата регистрации: 2003/12/12 От: Набережные Челны, Россия Сообщений: 202 |
Комментарии к статье С.А. Кременицкой с соавт. Уважаемая Светлана Анатольевна!
Было очень приятно прочитать серьезную и грамотно написанную статью, обобщающую опыт применения электросудорожной терапии (ЭСТ) в Вашей больнице. Помимо интересного содержания, вызывает уважение современное изложение материала. Особого внимания заслуживают представленные клинические случаи, в которых Вы описываете положительный опыт лечения пожилого пациента с психотическим отказом от пищи и больную с эпилептическим психозом. Второй представленный случай, где Вы описываете применение ЭСТ при эпилепсии с психотическими проявлениями, ранее не описывался в отечественной психиатрии. По моему мнению, этот клинико-терапевтический раритет достоит того, что бы быть выделенным из Вашей статьи и быть представленным в виде отдельного материала для публикации в любом из центральных психиатрических журналов, которым должно быть почетно, на фоне неиссякаемой рекламной пропаганды, принимать в печать подобные работы. По ходу прочтения текста, на мой взгляд, стоит обратить внимание на некоторые «неровности», исправив которые, можно получить более совершенный вариант статьи. Хотя, как известно, предела совершенства нет. Касаясь показаний для госпитализации, вы упоминаете «острые состояния нейролепсии как осложнения психофармакотерапии». Термин «нейролепсия» в последние годы все реже используется в психиатрической практике, т.к. не совсем точно отражает клиническую картину состояний, возникающих при приеме антипсихотиков. Точнее было бы написать: «острые экстрапирамидные симптомы (ЭПС), как осложнения психофармакотерапии (ПФТ)». А слово «психофармакотерапия» желательно в начале работы «аббревиатировать» :) до ПФТ и пользоваться этим общепризнанным сокращением по ходу всего текста. В абзаце, где описывается, в каких ситуациях применялась методика – «по неотложным показаниям – при наличии у пациентов синдромов нарушенного сознания по типу онейроида, кататонического ступора или возбуждения, злокачественного нейролептического синдрома, депрессии психотического уровня с суицидальными тенденциями и нарушением пищевого поведения». Все написано прекрасно, но стоило бы уточнить, назвав синдромы нарушения сознания качественными: «при наличии у пациентов синдромов качественного нарушения сознания». Тем более, что других (количественных) Вы не перечисляете. А названные Вами синдромы нужно было поместить в скобках. При этом, при описании ситуаций, несмотря на слово «или», остальные состояния для неотложных показаний надо как-то отделить от синдромов нарушенного сознания. А то можно подумать, что возбуждение, ЗНС и т.д. тоже имеют к ним отношение. Несколько устаревшим выглядит употребление в статье таких терминов как «нейролептики», «нейролептики – пролонги». Эта тема неоднократно обсуждалась на «страницах» нашего сайта. Антипсихотики первого, второго и третьего поколения являются уже достаточно понятными словосочетаниями. А что бы подчеркнуть способность антипсихотиков к развитию побочных ЭПС, всегда можно сделать ударение на потентности препарата, т.е. на выраженности его дофамин-блокирующего действия. При описании первого клинического случая Вы пользуетесь при написании диагноза устаревшей терминологией, называя тип течении шизофрении непрерывно-прогредиентным. Такая шизофрения была отменена :) в связи с введением в нашей стране МКБ-10. Будет понятнее, когда все понятия в тексте будут соответствовать современным международным стандартам. Прошу обратить внимание, что перечисленные выше и предложенные поправки не имеют отношения к понятию «дань моде», а, по моему мнению, пытаются ввести нас в единую психиатрическую и терминологическую сферу, общаясь в которой и принимая эти общие правила, должны научить нас лучше понимать друг друга. Спасибо за статью. |