| ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Опубликовано Sun 26 Sep 2004 (8136 прочтений) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И. Н. Марыныч, Ю. В. Быков, Б. В. Нежинский Лечебно-реабилитационный центр "Исцеление", г. Ростов-на-Дону Связь с авторами: yu_bykov@mail.ru Ключевые слова: электросудорожная терапия, ранний алкогольный постабстинентный период, аффективные нарушения, патологическое влечение, рецидив Согласно современным представлениям (2, 7), процесс фармакотерапии алкоголизма может быть условно разделен на три этапа. Первый (начальный) этап посвящен обрыву запойных состояний и коррекции абстинентных проявлений, второй (постабстинентный период) - этап становления ремиссии, третий - этап стабилизации ремиссии. Наибольшее внимание наркологов сегодня приковано ко второму этапу, так как именно в этот период закладываются предпосылки для создания трезвости (4, 7, 10). Проводимая в этом периоде терапия в первую очередь направлена на устранение основного клинического симптомокомплекса - патологического влечения к алкоголю (ПВА) (1, 2, 7). Проявления ПВА в этом периоде характеризуются выраженными аффективными и астеническими расстройствами (1). Показано, что среди аффективных нарушений в раннем постабстинентном периоде наиболее ярко выражены депрессивные и тревожные проявления (3, 12). Современная терапия, направленная на коррекцию аффективных нарушений и подавление ПВА основана на применение препаратов психотропного ряда - нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов (1, 2, 5, 7). К сожалению, данная терапия несовершенна и зачастую неэффективна. В связи с рекомендациями назначать антидепрессанты не ранее, чем через 10 дней от последнего приема алкоголя, а также медленными темпами (10-14 дней) развития терапевтических эффектов назначение этих препаратов во втором периоде фармакотерапии является нецелесообразным (7, 10). Применение нейролептиков в раннем постабстинентном периоде является наименее обоснованным в патогенетическом отношении и зачастую приводит к возникновению побочных экстрапирамидных эффектов (7, 10). Следовательно, отсутствие мощного и быстрого антидепрессивного эффекта в период становления трезвости является одной из основных причин сохраняющихся проявлений ПВА и как следствие - возникновения ранних рецидивов. По нашим данным, около 50-60% пациентов, неоднократно проходивших стационарное лечение для обрыва запойного состояния, возвращаются к употреблению алкоголя в первые же сутки после выписки на высоте сохраняющихся проявлений ПВА. Именно поэтому этот период привлек наше особое внимание для изучения в нем ЭСТ как возможного способа радикального устранения имеющихся недостатков существующей терапии. Недавно наш авторский коллектив начал подробное исследование различных аспектов ЭСТ при алкогольной зависимости. Учитывая полученные нами начальные данные (8) о мощном антидепрессивном терапевтическом эффекте ЭСТ на разных этапах лечения алкоголизма, нами произведена попытка прицельного изучения ЭСТ в раннем постабстинентном периоде как средства для купирования проявлений ПВА, с целью достичь качественного становления ремиссии при алкогольной зависимости. Материал и метод В открытое контролируемое исследование было включено 44 пациента (38 мужчин и 6 женщин) с синдромом зависимости от алкоголя средней степени тяжести проходивших стационарный курс лечения в Лечебно-реабилитационном центре "Исцеление" города Ростова-на-Дону в период с 2003 по 2004г. ЛРЦ "Исцеление" - частная наркологическая клиника, специализирующаяся в области экстренной и неотложной наркологии, а также активно использующая психореаниматологические подходы в лечении алкогольной и наркотической зависимости. Возраст госпитализируемых больных составил от 28 и до 51 года, средний возраст - 38,5 лет. Длительность алкогольной зависимости от 4 до 17 лет. Все больные были госпитализированы в клинику в связи с проявлениями алкогольного абстинентного синдрома, требующего медикаментозного вмешательства. У всех пациентов в структуре абстинентного синдрома были отмечены: инсомнические нарушения, гипергидроз, диспепсические расстройства, тахикардия, тремор, слабость, головная боль. Степень его выраженности расценивали как легкую у 10 больных, средней тяжести - у 34 больных. Госпитализация проводилась на добровольной основе, по запросу самих пациентов. Первично госпитализированные больные составили 12% (6 пациентов); повторно госпитализированные - 82% (36 пациентов). Длительность предшествующего запойного состояния варьировала от 3 до 30 суток, в среднем составила 10 8,6 суток. У всех больных было диагностировано первичное патологическое влечение к употреблению алкоголя, утрата количественного контроля. Немаловажными критериями для отбора пациентов являлись наличие в наркологическом анамнезе фактов: а) неоднократного отказа от продолжения лечения после обрыва запойного состояния, б) возобновление употребления алкоголя в первые сутки после выписки из стационара. Из исследования исключали больных с острыми психотическими расстройствами, получавших в течение 30 дней до госпитализации лечение антидепрессантами, антиконвульсантами, нейролептиками, транквилизаторами. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и статистический. Оценка спектра терапевтической эффективности ЭСТ и психофармакотерапии проводилась с помощью основных критериев шкалы Гамильтона, а также путем фиксации эпизодов отказа от дальнейшего лечения и фактов употребления алкоголя в первые сутки после выписки. Факт употребления алкогольных напитков сообщался родственниками при развитии у пациентов "дисульфирамовой реакции". Эффективность проводимой терапии, направленной на коррекцию аффективных расстройств, признавали "хорошей" в случае достижения 30%-ной редукции симптоматики по шкале Гамильтона со вторых по четвертые сутки пребывания в клинике. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2000. В связи с поставленными нами задачами проводилось внутригрупповое сравнение выраженности аффективных нарушений в зависимости от проводимого лечения. Количественные показатели сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента. Для стандартизации исследования нами использовались индивидуальные регистрационные карты, отражающие динамику аффективных расстройств в период становления ремиссии. Исследовательская оценка состояния больных производилась на 2-4-й дни пребывания в клинике. Исследование прекращалось при отказе больного от лечения. Факт отказа от лечения фиксировался в индивидуальной карте. Схемы исследования Сразу при поступлении пациентов в клинику приступали к проведению стандартной антиабстинентной терапии с применением рекомендуемых препаратов в общетерапевтических дозировках (6, 11). С целью детоксикации и нормализации гомеостаза проводилась инфузионная терапия (0,9%-ный р-р NaCl, 1,5%-ный р-р реамберина) с дополнительным парентеральным введением витаминов (В1, В6, С, РР), ноотропов (20%-ный р-р пирацетама), кардиопротекторов (2%-ный р-р рибоксина, 10%-ный р-р милдроната). В обязательном порядке перорально назначались -адреноблокаторы (анаприлин), -адреномиметики (клофелин). Терапию разными группами психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, транквилизаторы), направленную на смягчение абстинентных проявлений и коррекцию психопатологических проявлений, начинали в различные временные отрезки. Назначение нейролептиков (галоперидол, неулептил, тиаприд) начинали сразу при поступлении больных в стационар, с последующим ежедневным пероральным назначением в среднесуточной дозе в течение всего срока нахождения в клинике. Согласно общепринятым рекомендациям (10), терапию антидепрессантами (амитриптилин) начинали позже, с 3-х суток с момента поступления и продолжали ежедневно по ходу лечения. После обрыва запойного состояния и медикаментозного купирования острых сомато-неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома приступали к исследованию пациентов в плане задач настоящей работы. В зависимости от методики последующего купирования аффективных расстройств, больные были разделены на две группы - основную и контрольную. В основную группу вошли больные алкоголизмом, которые в качестве коррекции аффективных нарушений в раннем постабстинентном периоде в дополнение к психофармакотерапии получили сеансы ЭСТ. У пациентов данной группы, начиная с момента поступления и на время проведения исследования, из терапии были исключены препараты с антиконвульсивным действием. Обязательны условием включения в эту группу было наличие информированного согласия больного. Первый сеанс ЭСТ проводили на 3-и сутки пребывания в стационаре, в утренние часы, натощак, по билатеральной методике, под тиопенталовым наркозом, с применением миорелаксантов (9). При проведении ЭСТ применяли короткоимпульсный аппарат "Эликон - 01". На следующее утро сеанс ЭСТ повторяли по вышеуказанной методике. В контрольную группу были включены пациенты, получавшие в качестве базовой терапии, купирующей аффективные расстройства, психотропные препараты без ЭСТ. Исключение из терапии препаратов с антиконвульсивным эффектом для пациентов этой группы не было строго обязательным. В день выписки (в связи с отказом от лечения или в плановом порядке) все пациенты контрольной и основной группы получали препараты дисульфирамового ряда - тетурам до 60 мг или колме (карбамид кальция) до 50 мг. Оценка проведенной терапии: критерии и результаты исследования Таблица 1. Динамика психопатологических проявлений в раннем постабстинентном периоде при комплексном применении ЭСТ и психофармакотерапии (основная группа)
Примечания: Здесь и в табл. 2:X - среднее арифметическое; x - стандартное отклонение. ** (p«0,01), * (p«0,05) -достоверность различий между 2-ми и 4-ми сутками Таблица 2. Динамика психопатологических проявлений в раннем постабстинентном периоде при применении психофармакотерапии (контрольная группа)
Таблица 3. Сравнительный анализ фактов раннего рецидива и отказа от дальнейшего лечения в основной и контрольной группах
1. Сравнительный анализ динамики психопатологических проявлений в раннем постабстинентном периоде в зависимости от проводимой терапии Исходные показатели аффективных нарушений по шкале Гамильтона в основной и контрольной группах имели одинаковые величины в связи с одновременным тестированием больных на 2-е сутки, перед разделением в зависимости от проводимой терапии (табл. 1, 2). Из таблицы 1 видно, что дополнительное к психофармакотерапии назначение сеансов ЭСТ привело к значительному уменьшению аффективных проявлений в ранней постабстиненции. Так, на 4-е сутки лечения, после второго сеанса ЭСТ, регресс показателей по сравнению с исходными данными составил: пониженное настроение с 3,03±0,80 до 1,81±1,22 (p«0,01), бессонница с 2,36±0,94 до 1,04±0,72 (p«0,05), тревога психическая с 2,63±1,0 до 1,18±0,79, внутреннее напряжение с 2,47±0,89 до 1,5±0,80, раздражительность с 3,11±0,78 до 1,7±0,93 (p«0,01), страхи с 1,93±0,81 до 1,18±0,58. Регресс всех исследуемых показателей по шкале Гамильтона за двое суток составил 30% и более, что рассматривается нами как хороший терапевтический эффект. Динамика аффективных расстройств при проведении психофармакотерапии без ЭСТ (контрольная группа) имеет существенные отличия (табл. 2). Во-первых, в контрольной группе, несмотря на уменьшение выраженности всех исследуемых психопатологических проявлений на 3-и сутки, регистрируется последующий рост средних показателей проявления бессонницы с 2,0±0,69 (3-и сутки) до 2,3±0,99 (4-е сутки) и внутреннего напряжения с 1,95±0,84 (3-и сутки) до 2,1±1,0 (4-е сутки). Во-вторых, в контрольной группе уменьшение средних показателей остальных клинических проявлений на отрезке со 2-го по 4-й день лечения имеют менее выраженную динамику по сравнению с основной группой, а именно: пониженное настроение с 3,03±0,80 до 2,68±0,83 (против снижения с 3,03±0,80 до 1,81±1,22 в основной группе), тревога психическая - с 2,63±1,0 до 1,7±1,0 (против снижения с 2,63±1,0 до 1,18±0,79 в основной группе), раздражительность- с 3,11±0,78 до 2,36±1,0 (против снижения с 3,11±0,78 до 1,7±0,93 в основной группе), страхи - с 1,93±0,81 до 1,45±0,91 (против снижения с 1,93±0,81 до 1,18±0,58 в основной группе). В-третьих, в контрольной группе только показатели психической тревоги достигли к 4-м суткам регресса в 30% (табл. 2). Особый интерес представляет межгрупповое сравнение показателей, полученных в последний день исследования (4-е сутки) как финальный результат проведенной терапии (табл. 1, 2). Это сравнение показало, что дополнительное применение ЭСТ привело к существенному улучшению всех исследуемых показателей в сравнении с применением только психофармакотерапии (табл. 1, 2). Разница между показателями составила: пониженное настроение: 1,81±1,22 (ЭСТ + психофармакотерапия), 2,68±0,83 (психофармакотерапия) бессонница: 1,04±0,72 (ЭСТ + психофармакотерапия), 2,3±0,99 (психофармакотерапия) тревога психическая: 1,18±0,79 (ЭСТ + психофармакотерапия), 1,7±1,0 (психофармакотерапия) внутреннее напряжение: 1,5±0,80 (ЭСТ + психофармакотерапия), 2,1±1,0 (психофармакотерапия) раздражительность: 1,7±0,93 (ЭСТ + психофармакотерапия), 2,36±1,0 (психофармакотерапия) страхи: 1,18±0,58 (ЭСТ + психофармакотерапия), 1,45±0,91 (психофармакотерапия). Несмотря на то, что разница между полученными результатами не достигла статистически значимого уровня, но отчетливая односторонне направленная статистическая тенденция заслуживает серьезного внимания для дальнейшего изучения. Таким образом, проведенная сравнительная характеристика психопатологических проявлений в двух исследуемых группах выявила существенное терапевтическое преимущество дополнительного применения ЭСТ, проявляющееся в более быстрой и качественной редукции аффективных расстройств в раннем постабстинентном периоде. 2. Сравнительный анализ фактов раннего рецидива и отказа от дальнейшего лечения в основной и контрольной группах Не вызывает сомнения тот факт, что отказ от дальнейшего проводимого лечения и употребление алкоголя в первые сутки после выписки являются прямыми следствиями ПВА на фоне выраженных аффективных нарушений. Из таблицы 3 видно, что назначение ЭСТ на пике психопатологических нарушений привело к снижению количества случаев отказа у больных от дальнейшей терапии по наработке трезвости. Так, из всех пациентов основной группы только 2 пациента (9%) на 3-и сутки и 1 пациент (4,5%) на 4-е сутки отказались от продолжения лечения и покинули стационар. Именно у этих трех больных (14%) нами зафиксирован факт развития дисульфирамовой реакции как результат употребления алкоголя сразу после выписки. Применение классической психофармакотерапии в ранней постабстиненции привело значительно худшим результатам. Отказ от дальнейшего лечения зафиксирован у 8 пациентов (36%) на 3-и сутки и у 6 (27%) - на 2-е. Из общего числа больных (14 человек), прервавших курс терапии, развитие дисульфирамовой реакции в первые сутки отмечалось у 12 человек (59%). Таким образом, анализ полученных показателей указывает на высокий терапевтический эффект ЭСТ по отношению к проявлениям ПВА в раннем постабстинентном периоде. Обсуждение Проведенное клиническое обследование позволило выявить в раннем постабстинентном периоде у больных хроническим алкоголизмом мощный терапевтический эффект ЭСТ, проявляющийся в купировании депрессивных расстройств. Как следствие, отмечено положительное влияние на ПВА в этом периоде. При проведении ЭСТ нами не было выявлено каких-либо побочных эффектов или осложнений. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение ЭСТ в раннем постабстинентном периоде в качестве дополнительной терапии. Назначение сеансов ЭСТ в этом периоде способствует более быстрому и эффективному купированию психопатологических нарушений, что приводит к более качественному становлению ремиссии при алкогольной зависимости. Данная работа имеет определенные ограничения - относительно небольшое количество пациентов основной и контрольной групп, отсутствие рандомизации и двойного слепого контроля, исследование пациентов только со 2-й стадией зависимости, использование в качестве контроля пациентов с не строго очерченной комбинацией психофармакологических препаратов, недостаточность данных в некоторых случаях для достижения уровня статистической достоверности, неполная ясность в вопросе о необходимом количестве сеансов ЭСТ в раннем постабстинентном периоде, как и в вопросах о деталях сочетанного применения в этом периоде ЭСТ и психофармакотерапии. Это указывает на необходимость продолжения исследований в данном направлении, чем авторский коллектив планирует заниматься в дальнейшем. Выводы 1. Применение сеансов ЭСТ в раннем постабстинентном периоде у больных алкоголизмом, в качестве дополнительного элемента терапии показало достаточно высокую эффективность для коррекции и купирования аффективных расстройств, что приводит к более качественному становлению ремиссии и профилактике ранних рецидивов. 2. Полученные клинические результаты выявили основное терапевтическое действие ЭСТ в раннем постабстинентном периоде - высокий антидепрессивный эффект. 3. Содружественное применение ЭСТ и психофармакотерапии имеет существенные преимущества при коррекции психопатологических проявлений по отношению к стандартной психофармакотерапии. Литература 1. Альтшулер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. - М., 1994. - 216 с. 2. Гофман А. Г. Клиническая наркология. - М.: "МИКЛОШ", 2003. - 215 с. 3. Езриелев Г. И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. - Л.: Медицина, 1975. - 147 с. 4. Ерышев О. Ф. Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. - Л., 1991. - С. 7-14. 5. Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Шабанов П. И. Алкогольная зависимость. Формирование, течение, противорецидивная терапия. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 192 с. 6. Иванец Н.Н., Стрелец Н.В., Даренский И.Д., Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий, токсикоманий (в таблицах). - М.: "Анахарсис", 2002. - 60 с. 7. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. - М.: Нолидж, 2000. - 435 с. 8. Марыныч И. Н., Быков Ю. В., Нежинский Б. В. Использование электросудорожной терапии для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью с целью стабилизации ремиссии. Опубликовано на веб-сайте "Российский психореаниматологический ресурс" http://www.psychoreanimatology.org 2 сентября 2004 г. Доступ к статье проверен 08.09.2004 г. 9. Нельсон А. И. Практическое руководство по электросудорожной терапии. - М.: Норма, 1995. - 98 с. 10. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н. М. Жарикова. - М.:Медицина, 2000. - 352 с. 11. Стандарты наркологической помощи / Под ред. Г.А. Ливанова. - СПб: СПбМАПО, 2000. - 77 с. 12. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма (пособие для врачей). - Киев: Изд-во УВМА, 2000. Abstract THERAPEUTIC EFFICIENCY OF ELECTROCONVULSIVE THERAPY IN EARLY WITHDRAWAL PERIOD IN ALCOHOLICS I. N. Marinich, Yu. V. Bykov, B. V. Nezhinskiy Russia, Rostov-on-Don, Private Treatment-Rehabilitation Center "Istselenie" Early withdrawal period is the most important phase in forming remission during the therapy of alcohol dependence. Drug therapy, directed to elimination of pathological craving to alcohol and reduction depression in this period, often turns out to be inefficient, that leads to early recidives. ECT is known as a powerful and fast antidepressive treatment, and a treatment option to reduce pathological craving. These considerations were the basis of the present investigation. 44 patients with alcoholic dependence which had had a history of refusals of treatment and early recidives were divided into 2 equal groups. The first (study) group was treated with ECT (bilateral, brief-pulse, modified): 2 treatment sessions as an acute in-patient course (3rd and 4th days after admission) -as an addition to a standard recommended combination psychotropic drugs. The second (control) group was treated with psychotropic drugs without addition of ECT. Results were rated by HAM-D Scale, by the quantity of refusal of the treatment, and by the quantity of early recidives. Effectiveness of the treatment turned out to be essentially better in the study (ECT) group compared to the control. ECT is recommended as a good addition to psychotropic drugs within the frames of therapy aimed to decrease affective disorders and pathological craving in the early withdrawal period. Key words: electroconvulsive therapy, early withdrawal period, affective disorders, early recidive, pathological craving |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| :: :: |
Комментарии принадлежат их авторам. Мы не несем ответственности за их содержание.
| Отправитель | Нити |
|---|