| ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕННОМ МОЗГЕ |
|---|
| Опубликовано Thu 27 May 2004 (6998 прочтений) |
|
Инфузионная терапия при пораженном мозге К.Томмасино Отд. анестезиологии клиники Сан-Рафаэль, Милан, Италия © Перевод с английского А.И. Нельсон. Существующая в настоящее время практика ограничения жидкости применительно к пациентам с патологией мозга базируется на простом предположении, что в/в введение жидкости может усилить отек мозга. Однако, ограничение жидкости ведет к гиповолемии, гемодинамической нестабильности и может оказывать отрицательный эффект на цереб-ральную перфузию. Лишь небольшое количество данных в отношении влияния инфузион-ных растворов на мозг, полученных в исследовании у больных, может служить основани-ем для выработки рационального подхода в проведении инфузионной терапии у больных с пораженным мозгом. Тем не менее, возможно проанализировать те факторы, которые оп-ределяют жидкостные перемещения в мозге и на этом основании попытаться выработать обоснованные рекомендации. Осмотическое давление. Это гидростатическая сила, действующая в направлении уравновешивания концентраций с помощью перемещения воды по обе поверхности мем-браны, которая непроницаема для веществ растворенных в воде. Осмолярность и осмо-ляльность. Для подавляющего большинства солевых растворов осмоляльность (молярное количество осмотически активных частиц на килограмм растворителя) равна или чуть меньше осмолярности (молярное количество осмотически активных частиц на литр рас-твора). Так, например, раствор Рингер-лактата имеет расчетную осмолярность около 275 мосм/л, а измеренную прямым методом осмоляльность около 254 мосм/кг Н2О. Коллоидно-онкотическое давление (КОД). Осмоляльность и осмолярность опре-деляются общим количеством растворенных частиц в растворе, вне зависимости от их ве-личины. КОД является частью общей осмоляльности создаваемой крупными (например, белковыми) молекулами. Уравнение Старлинга описывает соотношение сил вызывающих перемещение во-ды через сосудистую мембрану. В простом виде перемещение жидкости является пропор-циональным величине градиента гидростатического давления минус осмотический и плюс онкотический градиенты. На периферии эндотелий капилляров имеет поры размером 65 А и они свободно проницаемы как для малых молекул, так и для ионов (Na+, Cl-), но не для больших молекул, таких как молекулы белков. Головной мозг, однако, существенно отли-чается в этом отношении от периферии, что диктует необходимость переоценки уравнения Старлинга для мозга. Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно соприкасаются друг с другом без каких-либо промежутков. Эффективные поры в церебральных капиллярах достигают всего 7 А, делая эту уникальную структуру непрони-цаемой для больших молекул, относительно непроницаемой для ионов и свободно прохо-димой для воды. Это делает мозг исключительно чувствительным осмометром: содержание воды в мозге может меняться даже при небольших сдвигах системной осмоляльности, но остает-ся неизменным даже при значительных колебаниях КОД. Если же ГЭБ открыт, это делает невозможным поддержание ни осмотического ни онкотического градиента. В большинст-ве клинических ситуаций отек мозга развивается вторично вследствие травмы, но при этом сдвиги КОД все же не вызывают каких-либо дополнительных изменений. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ: «БЛАГОРАЗУМНЫЕ» РЕКОМЕНДАЦИИ Ограничение жидкости. Клинически применяемое ограничение жидкости оказы-вает лишь незначительный эффект на развитие отека. Тем не менее, некоторые логические предпосылки к применению умеренного ограничения жидкости могут быть найдены в ра-боте Shenkin et al.: у больных получавших стандартную поддерживающую инфузионную терапию (2000 мл/день 0,45% раствора NaCl с 5% декстрозой) развивалось прогрессивное снижение осмоляльности плазмы крови, в то время как у пациентов, которые получали эту же инфузионную терапию в половинном объеме этих изменений осмоляльности не отме-чалось. В этом свете ограничение жидкости может рассматриваться как «превентивное» средство от развития гипоосмоляльного отека. Это отнюдь не означает, что большая сте-пень жидкостного ограничения является еще более эффективной, или же что применение инфузионных растворов, которые не снижают осмоляльность плазмы крови, является опасным в отношении увеличения отека. Восполнение объема/ волюмоэкспансия/ реанимация. Ни восполнение объема, ни волюмоэкспансия не оказывает отрицательного эффекта на отек мозга, до тех пор, пока осмоляльность поддерживается в неизменных пределах и до тех пор, пока гидростатиче-ское давление в церебральных капиллярах не возрастет существенно. Будут достигнуты эти эффекты с помощью коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов, не суть важно, а вот осмоляльность отдельных использованных инфузионных сред является принципиальной. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием и вазоспазмом ис-пользование гидроксиэтилкрахмала, в особенности в повторных дозах, может вызвать проблемы с гемостазом. Введения жидкостей, которые приводят к снижению осмоляльно-сти плазмы крови, вообще следует избегать. Маловероятно, что небольшие объемы рас-твора Рингер-Лактата (1-3 литра) окажут выраженное отрицательное действие. Если требуются большие объемы инфузионных растворов, по-видимому, целесообразней ис-пользовать более изотонические жидкости. Однако это не следует расценивать как реко-мендацию «вводить больному столько изотонических растворов, сколько хочется». Объ-емная перегрузка может оказывать свой отрицательный эффект на состояние интракрани-альной системы следующим образом - через увеличение ВЧД из-за увеличения внутриче-репного объема крови или через нарастание отека мозга из-за увеличения гидростатиче-ского градиента в сосудах. В послеоперационном периоде у нейрохирургических больных применение боль-ших объемов инфузионных растворов обычно не требуется. В таких случаях рекоменда-ции Shenkin et al. (примерно 1000 мл/день) представляются обоснованными. Если все же отек мозга нарастает, дальнейшее ограничение жидкости вряд ли даст положительный эффект, но может привести к гиповолемии. ДРУГОЕ Диуретики. Маннитол остается до сих пор ведущим диуретиком, используемым для снижения повышенного внутричерепного давления или обеспечения его податливости (релаксации) при интракраниальных вмешательствах. Его эффект реализуется за счет экс-тракции воды из тех участков мозга, где ГЭБ относительно сохранен. Маннитол может вызывать транзиторное увеличение внутричерепного объема крови (реализуется за счет вазодилятирующего эффекта присущего всем гиперосмоляльным растворам) и, соответст-венно, ВЧД. Интересно, что этот феномен редко наблюдается в присутствии внутричереп-ной гипертензии или когда маннитол вводится с небольшой скоростью. При использовании маннитола в повторных дозах он может накапливаться в меж-клеточном пространстве мозга, а следствием этого может быть формирование обратного осмотического градиента с итогом в виде усугубления отека. Особого внимания заслужи-вает чрезмерное и/или повторное применение маннитола, так как чрезмерная гиперосмо-ляльность является угрожающим жизни состоянием. Фуросемид и другие так называемые петлевые диуретики могут оказывать свой эффект непосредственно уменьшая отек клеток, и этот механизм является более вероят-ным чем вторичный эффект, опосредуемый через уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости. В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного си-нергизма фуросемида и маннитола: эти два препарата совместно имеют наиболее выра-женный эффект на ВЧД. Диурез при использовании этой комбинации всегда существенно выше, а, следовательно, и частота электролитных нарушений так же высока. Наилучшими кандидатами для такой комбинации являются пациенты с застойной сердечной недоста-точностью, у которых волюмоэкспансия, вызываемая маннитолом может быть связана с опасностью декомпенсации. Гипертонический солевой раствор. Гипертонические солевые растворы являются эффективными при проведении интенсивной инфузионной терапии, при реанимации и при их использовании наблюдается намного менее выраженный отек мозга и/или повы-шение ВЧД. Недавно мы показали, что 7,5% гипертонический раствор NaCl является столь же эффективным, сколь и 20% раствор маннитола в снижении набухания мозга и ВЧД во время нейрохирургических вмешательств. Однако если учесть вероятность разви-тия возможных отрицательных эффектов (прежде всего гипернатриемии), применение ги-пертонического раствора NaCl не имеет существенных преимуществ перед использовани-ем маннитола при плановых нейрохирургических вмешательствах. Глюкоза. Тот факт, что гипергликемия, развивающаяся перед ишемическим ин-сультом, может существенно ухудшать неврологические исходы, позволяет рекомендовать ограничение применения растворов, содержащих глюкозу у пациентов с пораженным моз-гом. Более того, применение содержащих глюкозу растворов ведет к выделению осмоти-чески свободной воды по мере метаболизации глюкозы, что проявляется снижением ос-моляльности и формированием отека во всех тканях, включая и мозг. Инфузионная терапия при пораженном мозге К.Томмасино Отд. анестезиологии клиники Сан-Рафаэль, Милан, Италия © Перевод с английского А.И. Нельсон. |
| :: :: |
Комментарии принадлежат их авторам. Мы не несем ответственности за их содержание.
| Отправитель | Нити |
|---|