| СВЯЗУЮЩАЯ ПСИХИАТРИЯ |
|---|
| Опубликовано Sun 22 Feb 2004 (7104 прочтений) |
|
Джим Болтон объясняет, что это такое, что она включает в себя и как ей научиться Психиатры считаются врачевателями разума, тогда как интернисты и хирурги имеют дело с физическим телом. Это разделение медицинских дисциплин отражает расщепление между душой и телом в нашем представлении. Служба психического здоровья отделена от неотложных терапевтических и хирургических служб в Национальной Службе здравоохранения как в финансовом, так и в географическом отношении. Психиатрия сосредоточена на социальных аспектах лечения, в то время как у пациентов больниц общего профиля есть много психиатрических проблем. Кто же будет заниматься их психическим здоровьем? Связующая психиатрия (Liaison Psychiatry, транскрипция: [ли’эйзн сай’кайэтри] - прим. переводчика) – это специальность, которая частично определяется ее расположением: она базируется в больницах общего профиля и организует взаимодействие между психиатрией, с одной стороны, и терапией и хирургией, с другой стороны. Связующие психиатры работают в составе мультидисциплинарных бригад, включающих в себя медсестер, социальных работников, трудотерапевтов и психологов. Они обеспечивают консультативную помощь пациентам, направленным из больницы. Они также могут входить в состав терапевтических и хирургических бригад, тесно сотрудничают с персоналом и занимаются его обучением. Эти две организационные модели отражены в альтернативном названии данной дисциплины – консультативная связующая психиатрия [1]. Почему отдельная психиатрическая специальность? Изменения в практике терапии и хирургии в больницах общего профиля высветили потребность в связующей психиатрии. Возрастающая специализация, акцент на технологических достижениях и сокращение сроков стационарного лечения сделали более трудным для больничного персонала оказание эффективной психологической поддержки пациентам. Один вариант решения этой проблемы состоит в посещении больниц общего профиля участковыми бригадами специалистов в области психического здоровья. Однако эти бригады работают по территориальному принципу (отвечают за пациентов конкретных регионов), и для весьма занятого персонала больницы трудно определить, с какой именно бригадой следует связаться, чтобы направить конкретного пациента. Чтобы решить эту административную проблему, конкретные участковые психиатры могли бы отвечать за пациентов из больницы общего профиля, расположенной на их участке, но они вынуждены основное время тратить на больных своего участка. Поэтому им приходится посещать больницу вне основного рабочего времени, когда уже невозможно встретиться с интернистами и хирургами и обсудить общие вопросы. Также участковым психиатрам бывает трудно реагировать на запросы о срочной помощи. Бригада связующей психиатрии может обеспечить последовательность и быстрое реагирование при оказании помощи, а также установить взаимодействие с персоналом больницы. Кроме того, специализация в области связующей психиатрии предусматривает наличие важных специфических познаний. Каких познаний требует специальность связующего психиатра? Проблемы, с которыми сталкивается служба связующей психиатрии, зачастую сильно отличаются от тех, которые возникают в общей психиатрии и не всегда укладываются в привычные диагностические категории. Например, нет никакой пользы в том, чтобы указать на отсутствие формальных психических расстройств у пациента, который плохо соблюдает режим при диабете, если его поведение при этом с очевидностью приведет к преждевременной смерти. Связующий психиатр должен выявить психологические, социальные и физические факторы в их взаимодействии, чтобы сделать проблему понятной. Связующая служба играет также и важную образовательную роль. Огромную потребность пациентов больницы общего профиля в психологической помощи невозможно удовлетворить только силами бригады связующей психиатрии. Можно обучить и другой больничный персонал распознавать и оценивать обычные психиатрические проблемы. Медицинский персонал, который уже выполняет некоторую психологическую роль, например, советники и социальные работники, охотно устанавливают контакты со связующей службой, которая может оказать помощь советом и лечением в сложных случаях. Зачастую бывает недостаточно доказательных оснований для принятия решений по лечению, поэтому специалистов по связующей психиатрии имеет смысл включать в деятельность по проверкам и исследованиям. При соединении разрыва между соматической и психиатрической медициной связующие психиатры играют важную дипломатическую роль. Она предусматривает способность эффективно взаимодействовать с не-психиатрами. В дополнение к работе с персоналом и студентами, связующие психиатры могут оказаться вовлеченными в зону конфликта между больничным персоналом и пациентами, а также между различными членами больничного коллектива. Поэтому они должны разбираться в групповой динамике и уметь вести переговоры. Почему больницы общего профиля нуждаются в связующей психиатрии? Хотя в больнице общего профиля внимание сосредоточено на физических заболеваниях, все болезни имеют психологический и социальный аспекты. Психологические проблемы у пациентов стационара встречаются чаще, чем в общей популяции: до 40% больных имеют тревожные или депрессивные расстройства, которые ухудшают качество жизни, затягивают процесс выздоровления и увеличивают вероятность проблемного болезненного поведения. Около 20% пациентов-мужчин имеют проблемы, связанные с алкоголем; а наиболее частой причиной поступления в стационар пациентов молодого возраста является преднамеренное самоповреждение [2]. Соматизация, т. е. выражение психологических проблем через соматические симптомы, составляет треть направлений в бригады связующей психиатрии [2]. В больницах общего профиля соматизация наблюдается у значительной части амбулаторных пациентов, у которых обнаруживаются соматически необъяснимые симптомы. Обследования для выяснения серьезных соматических причин их проблем могут оказаться и обширными, и дорогими. Вполне возможно, что они ничего не выявят, а симптомы все же останутся. Задачами интернистов и связующих психиатров является поиск путей для исключения органической причины расстройств с минимальным уровнем диагностического вмешательства, а также для правильного лечения соматизации. Все большее число интернистов и хирургов открывают для себя выгоды эффективной службы связующей психиатрии. Это находит свое отражение в возрастающем количестве направлений с момента организации бригады [3]. Развитие службы получает поддержку и со стороны государства, которое подчеркивает важность интегрированной и всеобъемлющей службы психического здоровья [4]. Какое необходимо обучение? В стране недостаточно специалистов по связующей психиатрии, что ограничивает возможности обучения младших врачей. Королевская коллегия психиатров рекомендует организовывать одну должность врача консультанта на районную больницу общего профиля мощностью 600 коек. Если в больнице ведется дополнительная работа по обучению, для этого требуется еще одна должность. Число консультантов в Британии значительно меньше, чем предусмотрено этими рекомендациями [5]. В связующую психиатрию нередко приходят люди из других медицинских дисциплин. Некоторые перед началом обучения на психиатра имеют, например, квалификацию члена Королевской коллегии терапевтов. После получения квалификации члена Королевской коллегии психиатров специалист-ординатор по связующей психиатрии проходит обучение в течение 3 лет в больнице общего профиля для взрослых. Сюда входит клиническая практика по участковой психиатрии и 1 год – по связующей психиатрии. Опыт может также быть приобретен и на ступени младшего интерна. Однако некоторые программы подготовки младших интернов и специалистов-ординаторов не предусматривают должностей по связующей психиатрии, что отражает неоднородность положения дел с организацией службы в целом [5]. Интересной инициативой является введение в связующей психиатрии промежуточных должностей после интернатуры, но перед прохождением ординатуры. Шотландское нововведение позволяет стажерам провести по 4 месяца в терапии, хирургии и связующей психиатрии. Такие схемы способствуют формированию целостного взгляда на пациентов больниц общего профиля, и являются весьма популярными. В стране специальность представлена Секцией связующей психиатрии Королевской коллегии психиатров. Она регулярно устраивает собрания и совещания и разрабатывает совместные с другими королевскими коллегиями доклады. В ней также имеется активная группа для стажеров и вновь подготовленных консультантов. За и против связующей психиатрии В то время как многие отрасли медицины становятся все более специализированными, достоинством связующей психиатрии является эклектичный подход. Связующий психиатр должен быть в курсе целого ряда дисциплин, чтобы заслуживать доверие у коллег и пациентов больницы общего профиля. Это новая специальность со множеством возможностей для научной работы, особенно для разработки эффективного лечения психиатрических проблем у пациентов с соматическими заболеваниями. В больнице общего профиля имеются большие перспективы для расширения службы путем установления связей с отдельными разделами внутренней медицины и хирургии. Например, бригады могут совместно работать в поликлиниках с терапевтами, участвовать в обходе палат, организовывать группы помощи персоналу. Задачи при организация службы могут вызвать растерянность у недавно работающего врача-консультанта, но он может получить помощь в обучающей программе Секции связующей психиатрии Королевской коллегии психиатров. Несмотря на очевидную потребность в связующей психиатрии, эта специальность пока остается уязвимой вследствие разделения служб психиатрии и неотложной терапевтической и хирургической помощи в Британии. Ни с той, ни с другой стороны никто не чувствует себя ответственным за оказание финансовой поддержки службе связующей психиатрии. Даже уже организованная служба вынуждена конкурировать за средства с коллегами из традиционных специальностей, занимающихся охраной психического или соматического здоровья. Поскольку специальность не вписывается в традиционные модели работы, связующие психиатры рискуют оказаться в профессиональной изоляции. Организационные проблемы замедляют развитие службы, и дисциплина развивается во многом случайным образом. Различные бригады связующей психиатрии применяют разные стили работы – от работы только с преднамеренными самоповреждениями до полноценного консультативного связующего подхода. Поэтому возможности обучения очень широко варьируют в масштабах страны. Будущее связующей психиатрии Это развивающаяся специальность, которая со временем будет присутствовать во всех больницах общего профиля. В ближайшее время, однако, ее проникновение будет ограничено из-за недостатка в стране специалистов-консультантов по психиатрии. Похоже, что ответственные за организацию психиатрической помощи отдают приоритет набору людей на должности участковых психиатров, чем в связующую психиатрию. Связующая психиатрия находит союзников в других медицинских дисциплинах, например, помогая врачам общей практики с большим количеством пациентов с соматизацией. В больницах общего профиля интернисты и хирурги все в большей степени осознают потребность во всесторонней психологической помощи для их пациентов. Душа и тело могут быть разделены в наших представлениях и в нашей медицинской практике, а связующая психиатрия строит мост между ними. Выгоды связующей психиатрии для пациентов больниц общего профиля • Всесторонняя физическая и психологическая помощь • Уменьшение необходимости в обследованиях • Укорочение пребывания в стационаре • Повышение качества жизни • Уменьшение дистресса, включая тревогу и депрессию • Снижение частоты преднамеренных самоповреждений Один день из жизни связующего психиатра Бригада встречается каждое утро для обсуждения вновь направленных пациентов. Сотрудник из числа среднего медперсонала посещает отделение скорой помощи, чтобы проверить, будет ли кто-нибудь из осмотренных вчера вечером пациентов возвращен в нашу неотложную клинику. Мы получаем срочный вызов от ординатора из акушерства: мамаша из послеродовой палаты странно себя ведет, и персонал беспокоится за безопасность ее ребенка. Вокруг ее кровати задернуты занавески, и с ней удается поговорить только после длительных убеждений. Она переполнена страхом, и объясняет, что персонал собирается украсть ее ребенка и использовать его для сатанинского ритуала. Она судорожно прижимает ребенка к груди. Послеродовый психоз нередко начинается внезапно и подвергает риску мать и ребенка. В конце концов, с помощью ее мужа, она соглашается на перевод в местное психиатрическое отделение для матери и ребенка. Хорошо, что нам не пришлось применять госпитализацию по Акту о психическом здоровье. После обеда я присоединяюсь к медсестрам и пациентам в отделении кардиологической реабилитации для работы в дискуссионной группе. Для большинства пациентов срок после последнего сердечного приступа составляет всего несколько недель. Один из членов группы говорит о своем страхе перед повторением коллапса, а другие признаются, что и у них бывают подобные тревоги, и предлагают ему поддержку. Как старший интерн больницы, я считал инфаркт миокарда чисто соматической проблемой. Здесь мне напоминают о его психологических эффектах. У этих пациентов сердце и разум неразделимы. В конце я осматриваю молодого человека с болезнью Крона, у которого в течение длительной госпитализации развилась депрессия. Я знаю, что он выздоравливает, когда шутит «Люди в белых халатах пришли ко мне». Мне до сих пор кажется странным возвращаться в палаты, где я был терапевтом, хотя теперь моя роль совсем другая. По сути, я один из немногих врачей больницы, кто никогда не надевает белого халата. Упомянутые пациенты не являются реальными лицами, а являются сплавом пациентов и проблем, которые встречались автору за время его психиатрической работы. Обычные психиатрические проблемы в больнице общего профиля • Сосуществование психических и физических проблем • Психологические реакции на физическое заболевание • Симптомы, необъяснимые с точки зрения соматической медицины • Преднамеренное самоповреждение и суицидальные мысли • Расстройства приема пищи • Сексуальные расстройства • Неправильное поведение по отношению к болезни (нарушение режима) • Неотложные психиатрические состояния • Вопросы дееспособности и согласия на лечение Джим Болтон Лектор по психиатрии Медицинского института Больницы Св. Джорджа, Лондон, SW17 0RE (jgbolton@sghms.ac.uk) Сноски Дальнейшая информация – Секция связующей психиатрии, Королевская коллегия психиатров, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG. Tel: 020 8235 2351. URL: http://www.rcpsych.ac.uk Ссылки 1. Morriss R, Mayou R. International overview of consultation-liaison psychiatry. In: Guthrie E, Creed F, eds. Seminars in liaison psychiatry. London: Gaskell, 1996 p1-20. 2. Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients CR35. London: RCP/RCPsych, 1995. 3. Sensky T, Cundy T, Greer S, Pettingale KW. Referrals to psychiatrists in a general hospital: a comparison between two methods of liaison psychiatry. J R Soc Med 1985; 78: 463-468. 4. Department of Health. The national service framework for mental health. London: Stationery Office, 1999. 5. Guthrie E. Development of liaison psychiatry. Psychiatr Bull 1998; 22: 291-293. ________________________________________________ См. оригинальный текст статьи ниже BMJ 2001;322:S2-7282 (10 February) Career focus Liaison psychiatry Jim Bolton explains what it is, what is involved, and how you can train for it Psychiatrists are seen as doctors of the mind, whereas physicians and surgeons deal with the physical body. This division of medical disciplines reflects the split between mind and body in our thinking. The provision of mental health services has been separated from that of acute medical and surgical services in the NHS, both financially and geographically. Psychiatry's focus is on treatment in the community, but patients in the general hospital have high rates of psychiatric problems. Who should deal with their mental health needs? Liaison psychiatry is a specialty that is partly defined by its location: it is based in general hospitals and forms the interface between psychiatry and medicine and surgery. Liaison psychiatrists work as part of multidisciplinary teams that include nursing staff, social workers, occupational therapists, and psychologists. They provide a consultation service for individual patients referred from hospital. They may also become integrated into medical and surgical teams, working closely with the staff, and have an educational role. These two models of working are reflected in the alternative name for the discipline of consultation liaison psychiatry [1]. Why a separate psychiatric specialty? Changes in the practice of medicine and surgery in general hospitals have highlighted the need for liaison psychiatry. Increasing specialisation, an emphasis on technological advances, and shorter inpatient stays have made it more difficult for hospital staff to provide effective psychological care for their patients. One solution to this problem is for community mental health teams to visit general hospitals. However, these teams are responsible for patients from discrete geographical areas, and it is difficult for busy medical staff to establish which team should be contacted to refer an individual patient. To deal with this administrative problem, individual community psychiatrists might have a specific responsibility for patients in their local general hospital, but community patients compete for their time and they might have to visit the hospital outside working hours, when physicians and surgeons might not be available for discussion. It is also difficult for community psychiatrists to respond to urgent requests for help. A liaison psychiatry team can provide a consistent and responsive service and build relationships with general hospital staff. In addition, specialising in liaison psychiatry involves important specific skills. What skills does a liaison psychiatrist require? The problems faced by a liaison psychiatry service are often very different to those found in general psychiatry and do not always fit into familiar diagnostic categories. It is not helpful to comment that a patient with poor diabetic control has no formal psychiatric disorder if it is evident that the patient's behaviour will result in a premature death. The liaison psychiatrist has to tease out the interacting psychological, social, and physical factors to understand the problem. A liaison service also has an important educational role. The huge psychological needs of general hospital patients cannot be met solely by a liaison psychiatry team. Other hospital staff can be taught to recognise and assess common psychiatric problems. Medical staff who already have a psychological role, such as counsellors and social workers, welcome links with the liaison service, which can provide advice and treatment for complex cases. Evidence on which to base treatment decisions is often lacking, so those specialising in liaison psychiatry should also be involved in audit and research. In bridging the gap between physical and psychological medicine, liaison psychiatrists have an important diplomatic role. This includes an ability to communicate effectively with non-psychiatrists. In addition to seeing staff and students, liaison psychiatrists may find themselves involved in areas of conflict between general hospital staff and their patients, and between different staff members. They therefore need to understand group dynamics and be able to negotiate. Why do general hospitals need liaison psychiatry? Although the focus of the general hospital is on physical illness, all diseases have psychological and social aspects. Psychological problems are more common in hospital patients than in the general population: up to 40% of patients have anxiety or depressive disorders, which impair quality of life, delay recovery, and increase the chance of problematic illness behaviour. About 20% of male inpatients have alcohol related problems, and deliberate self harm is the commonest reason for the admission of young people to hospital [2]. Somatisation, the expression of psychological problems through physical symptoms, accounts for a third of referrals to liaison psychiatry teams [2]. Somatisation contributes to the high proportion of patients in general hospital outpatient clinics with medically unexplained symptoms. Investigations to rule out a serious physical cause for a problem can be both extensive and expensive. Eventually, test results may be negative, but the patient is still symptomatic. The challenge for physicians and liaison psychiatrists is to find effective ways to exclude organic disorder with minimal intervention and to manage somatisation. Increasing numbers of physicians and surgeons recognise the benefits of an effective liaison psychiatry service. This is reflected in the increase in referrals once a team is established [3]. Service developments have also received support from government initiatives that emphasise the importance of integrated and comprehensive mental health care [4]. What training is required? There is a national shortage of consultant liaison psychiatrists, which limits training opportunities for junior doctors. The Royal College of Psychiatrists recommends that there should be one full time consultant post for a district general hospital with 600 beds. The additional workload of a teaching hospital requires a second consultant post. Consultant numbers in Britain fall well below these recommendations [5]. Liaison psychiatry often appeals to those who have trained in other medical disciplines. Some already have a qualification such as the MRCP before starting their psychiatric training. After gaining the MRCPsych, a specialist registrar in liaison psychiatry spends three years training for a CCST in general adult psychiatry. This includes clinical experience in community psychiatry and spending one year in liaison psychiatry. Experience can also be gained at the senior house officer grade. However, some senior house officer and specialist registrar training schemes have no liaison psychiatry posts, which reflects the patchy provision of services generally [5]. An exciting initiative is the establishment of preregistration house officer posts in liaison psychiatry. This Scottish innovation allows trainees to spend four months in each of medicine, surgery, and liaison psychiatry. Such schemes encourage a holistic view of general hospital patients and are very popular. The specialty is represented nationally by the Liaison Psychiatry Section of the Royal College of Psychiatrists. This holds regular meetings and workshops and produces joint reports with other royal colleges. It also has an active group for trainees and new consultants. Pros and cons of liaison psychiatry While many medical careers are becoming increasingly specialised, liaison psychiatry makes a virtue of its eclectic approach. Liaison psychiatrists must remain up to date in a range of disciplines in order to remain credible to general hospital colleagues and patients. It is a new specialty with many research opportunities, particularly in establishing effective treatments for mental health problems in physically ill patients. In a general hospital there is scope to expand a service to liaise with individual medical and surgical disciplines. For example, teams hold joint outpatient clinics with physicians, join their ward rounds, and provide staff support groups. Establishing a service may seem daunting for a new consultant, but support is available from a mentoring scheme run by the Liaison Psychiatry Section of the Royal College of Psychiatrists. Despite the recognised need for liaison psychiatry, it is a vulnerable specialty because of the separation of mental health from acute medical and surgical care in Britain. None of these service providers may feel responsible for financially supporting a liaison psychiatry service. Even an established service has to compete for resources with colleagues from traditional specialties in mental or physical health. As the specialty does not fit into traditional models of working, liaison psychiatrists are at risk of professional isolation. Organisational problems have slowed the improvement of services, and the discipline has grown haphazardly. Different liaison psychiatry teams offer different styles of service, ranging from dealing only with deliberate self harm to a full consultation-liaison approach. As a consequence, training opportunities vary widely across the country. The future of liaison psychiatry This is an evolving specialty that should be represented in all general hospitals. In the near future, however, expansion will be limited by the national shortage of consultants throughout psychiatry. Mental health trusts are likely to prioritise recruitment to community psychiatry posts over liaison psychiatry. Liaison psychiatry is finding allies in other medical disciplines, such as by helping general practitioners with the large number of patients with somatisation. In general hospitals physicians and surgeons increasingly recognise the need for comprehensive psychological care for their patients. The mind and the body may be separated in our thinking and in our medical practise, but liaison psychiatry is building the bridge. Benefits of liaison psychiatry to general hospital patients Comprehensive physical and psychological care • Less need for investigations • Shorter inpatient stays • Better quality of life • Less distress, including anxiety and depression • Decreased rate of deliberate self harm A day in the life of a liaison psychiatrist* The team meets every morning to discuss new referrals. One of the nursing staff visits the casualty department to check if any patients seen last night will be returning to our emergency clinic. We get an urgent call from the obstetric registrar: a mother on the postnatal ward is behaving bizarrely, and staff are worried about the safety of her baby. The curtains are drawn round the mother's bed, and it takes time and persuasion before she will talk with me. Terrified, she explains that the staff are planning to kidnap her child to use in a satanic ritual. She clutches her baby to her chest. Puerperal psychosis can present suddenly and places both mother and baby at risk. Eventually, with her husband's support, she agrees to be transferred to the local psychiatric mother and baby unit. I am relieved that we have not had to use the Mental Health Act. In the afternoon I join nursing staff and patients in the cardiac rehabilitation department for a discussion group. For most of the patients, it is only a few weeks since their heart attack. One member voices his fear that he might collapse again, and the others admit to similar anxieties and offer him support. As a medical house officer, I considered a myocardial infarction as a purely physical problem. Here I'm reminded of its psychological effects. For these patients, hearts and minds cannot be separated. Finally, I review a young man with Crohn's disease who has become depressed during a long admission. I know he's recovering when he jokes, "The men in white coats have come for me." I still find it strange to return to the wards where I was a physician, although my role is now very different. In fact, I'm one of the few doctors in the hospital who never wears a white coat. *The patients mentioned are not real but an amalgam of patients and problems seen in the author's psychiatric career. Common psychiatic problems in general hospitals: • Coexisting mental and physical disorders • Psychological reactions to physical illness • Medically unexplained symptoms • Cerebral complications of organic disease • Deliberate self harm and suicidal ideation • Alcohol and substance misuse • Eating disorders • Sexual problems • Abnormal illness behaviour • Psychiatric emergencies • Issues of capacity and consent to treatment Jim Bolton. lecturer in psychiatry, St George's Hospital Medical School, London SW17 0RE (jgbolton@sghms.ac.uk) Footnotes Further information Liaison Psychiatry Section, Royal College of Psychiatrists, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG. Tel: 020 8235 2351. URL: http://www.rcpsych.ac.uk References 1. Morriss R, Mayou R. International overview of consultation-liaison psychiatry. In: Guthrie E, Creed F, eds. Seminars in liaison psychiatry. London: Gaskell, 1996 p1-20. 2. Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients CR35. London: RCP/RCPsych, 1995. 3. Sensky T, Cundy T, Greer S, Pettingale KW. Referrals to psychiatrists in a general hospital: a comparison between two methods of liaison psychiatry. J R Soc Med 1985; 78: 463-468. 4. Department of Health. The national service framework for mental health. London: Stationery Office, 1999. 5. Guthrie E. Development of liaison psychiatry. Psychiatr Bull 1998; 22: 291-293. |
| :: :: |
Комментарии принадлежат их авторам. Мы не несем ответственности за их содержание.
| Отправитель | Нити |
|---|