| ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТА С ИНВОЛЮЦИОННЫМ ПСИХОЗОМ |
|---|
| Опубликовано Sun 22 Feb 2004 (7338 прочтений) |
|
Поздний возраст пациента для любой медицинской специальности, в том числе и психиатрии, является неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания и оценки эффективности терапии. С увеличением возраста пациента медицинские вмешательства требуют все более щадящих подходов из-за высокого риска возможных побочных эффектов проводимой терапии. В психиатрии, где основным методом лечения на протяжении уже более 40 лет является психофармако-терапия (ПФТ), эти положения весьма актуальны. Психотропные средства обладают множеством побочных эффектов, которые трудно переносятся пожилыми больными. Прежде всего, это осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а так же высокий риск развития спутанности сознания и делириозных состояний на фоне проводимой ПФТ. В связи с этим терапия психозов позднего возраста является сложной и до конца не решенной задачей, требующей поиска оптимальных путей разрешения этой проблемы. Нигилистически - ипохондрический бред Котара (Cotard J., 1880) наиболее часто встречается при психозах позднего возраста и считается труднокурабельным со-стоянием. В связи с особенностями психопатологических переживаний пациенты с бредом Котара обычно отказываются от принятия пищи и воды, имеют стойкие суицидальные тенденции и представляют этим непосредственную опасность для своей жизни [3]. В психиатрическом стационаре таких пациентов принято считать ургентными и применять к ним психореанимационные подходы [5]. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют об успешном использовании электросудорожной терапии (ЭСТ) для лечения пациентов с психической пато-логией позднего возраста. Один из авторов описывает положительный опыт применения ЭСТ у больных с инволюционной депрессией в возрасте до 72 лет [2]. В литературе, посвященной ЭСТ, известен своеобразный возрастной рекорд проведения эффективной ЭСТ у пациентки, которой на момент лечения было 103 года [1]. В единственной отечественной публикации о применении ЭСТ у больных с синдромом Котара [4] приводятся данные о достаточной эффективности данного мето-да лечения у больных позднего возраста. Имея собственный, положительный опыт успешного применения ЭСТ у пациента 81 года с инволюционным психозом, сопровождающимся клинической картиной бреда Котара с отказом от принятия пищи и воды, мы представили данный материал для демонстрации этого редкого клинико-терапевтического случая. Пациент П., 1921г.р. Был направлен в стационарное отделение с приема в связи с постепенным изменением психического состояния. На момент осмотра постоянно стонет, отказывается говорить, из-за чего жалоб выявить не удается. В ходе настойчивого расспроса по отрывкам фраз удалось выяснить, что «он погубил весь мир». Анамнестические сведения получены со слов племянницы. Известно, что родился в городе Архангельске, в полной семье рабочих, наследственность психической патологией не отягощена. Имеет среднее образование. Служил в армии. Работал в течение всей жизни на заводе электриком. Жил последнее время один, т.к. жена умерла. В этом городе родственников не имеет, племянница живет на Севере, в Тобольске, временами приезжает навестить дядю. Заметила изменения в его поведе-нии в декабре 2001 года, когда, приехав, застала его дома тревожного, сообщающего ей, что болен неизлечимым заболеванием, что его надо лечить. В процессе общения с племянницей несколько успокоился, так и остался без консультации психиатра. Приехав в последующем через год, родственница обнаружила, что дядя резко похудел, пищу себе не готовит, питается сухими макаронами и водой, газ перекрыл, воду отключил, ходит по квартире испуганный и тревожный, естествен-ные отправления совершает под себя, хотя прекрасно ориентирован, самостоятельно передвигается, при этом каловые массы достает из белья и выносит их в му-сорное ведро. На предложение ходить в туалет, отвечал, что «все забито», что «ничего нельзя трогать, все кругом умерли», а дом, в котором он живет, «уже не существует, а все люди Земли погибли». Приготовленную ему пищу отвергал. После консультации психиатра в процессе недобровольного освидетельствования он был направлен на лечение в городской психоневрологический диспансер, куда и был помещен впервые в жизни. В отделении на момент поступления психическое состояние пациента было следующим: сознание не помрачено, удалось узнать возраст больного, назвал свой адрес, свои данные, понимает, что находится в психиатрической больнице. Контакт установить сложно, т.к. пациент мечется по кабинету, порывается куда-то идти, требует отпустить его домой, не садится, придерживает руками штаны, прикрывает ягодицы, постоянно стонет. При этом приговаривает, что он погубил весь город, весь мир, удивляется, что беседующие с ним врачи еще живы, "Вас уже давно не должно быть, я вас всех погубил, вы мертвецы". Себя считает мучеником, недостойным жизни. Сообщает, что он мучается, т.к. у него нет органов, сердце и кишки сгнили, вместо мозгов тонна сахара, что его надо убить. Постоянно суетится. Не ходит в туалет, во время осмотра совершил акт дефекации под себя, объясняя это тем, что все унитазы забиты, он не может ходить в туалет, поэтому он ходит под себя. При попытке заставить больного поесть, плотно сжимает зубы, не выпил даже стакан чаю - "все это лишнее, я не достоин, я не должен есть, я принес столько бед". В выражении лица и глаз отчаяние и тревога. Неожиданно начинает ругать свою племянницу, которая ему «все подстраивает, и еще ограбила» его. После беседы долго не хотел уходить из кабинета, хотя только что рвался через дверь, требуя его выпустить. Сидел и повторял, что ему уже ничто не поможет, громко стонал. Свое состояние болезненным не считает. Критика полностью утрачена. От предложенных госпитализации и лечения отказался, "мне уже ничего не поможет". При соматическом исследовании пациента были выявлены истощение, доходящее до степени кахексии, вес 48 кг, кожные покровы и слизистые сухие - явления нарастающего эксикоза. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечный сокращений 78 уд/мин. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Живот втянутый, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Неврологический осмотр патологии не выявил. Лабораторные показатели свидетельствовали о нарас-тающем обезвоживании организма. В общем анализе крови Hb – 160 г/л., Ht – 48 г/л. В процессе лечения были начаты инфузионная терапия и ПФТ. Учитывая поздний возраст пациента, назначения нейролептиков и антидепрессантов производились в небольших дозах, с сопутствующей кардиопротекторной защитой. На фоне этих мероприятий, проводимых в течение трех дней, положительной динамики в состоянии больного добиться не удалось. Пациент продолжал упорно отказывался от принятия воды и пищи, высказывал прежние бредовые идеи. Учитывая угрозу сохраняющегося психотического состояния для жизни пациента, комиссией врачей психиатров было принято решение о проведении ему ЭСТ по неотложным показаниям. После экстренной консультации анестезиолога пациенту был проведен один сеанс ЭСТ. Премедикация включала в себя внутривенное введение 0,5-0,1% атропина совместно с 1,0-1% раствора димедрола. Применялся внутривенный наркоз тиопенталом натрия (350 мг) с последующей миорелаксацией (дитилин, 50 мг) и переводом пациента на ИВЛ (аппарат РО-6). Учитывая теоретический и практический опыт (доказано, что судорожный порог головного мозга у пожилых пациентов повышен), ИВЛ осуществлялась в режиме гипервентиляции. Стимуляция проводилась на электроконвульсаторе ЭЛИКОН-01, в режиме «глиссандро - редкие импульсы» при силе тока 550mA. Длительность припадка контролировалась манжеточным методом Гамильтона. В ходе сеанса удалось добиться припадка продол-жительностью 12 сек. На фоне выхода из наркоза состояние пациента было осложнено лишь гипотонией (80/40 мм.рт.ст.), которая успешно была ликвидирована адекватными терапевтическими мероприятиями. В дальнейшем соматическое состояние пациента оставалось стабильным. Психический статус пациента после се-анса ЭСТ претерпел значительные изменения, сразу же наметилась положительная динамика: через два часа он самостоятельно принял обед и стал пить чай. Весь остаток дня после лечения сохранялся адекватный пищевой и водный режим. Больной стал самостоятельно ходить в туалет. В поведении продолжала сохраняться легкая суетливость, но прошли настороженность и негативное отношение к окружающему. Стал охотно принимать назначенные лекарства. Учитывая склонность больного к гипотонии и наличие положительной динамики на фоне продолжающейся ПФТ, ЭСТ было решено больше не проводить. На фоне последующей ПФТ (трифтазин 20 мг/сут., амитриптилин 75 мг/сут.) нормализовался фон настроения, купировалась основная часть бредовой продукции, нормализовалось поведение. В высказываниях преобладали нейтральные житейские темы, но временами проявлял озабоченность работой своих внутренних органов. Полного критического ос-мысления происшедшего с ним не сформировалось. Пациент через 38 дней пребывания в стационаре был переведен на амбулаторный режим терапии. Анализируя представленный редкий клинический случай можно сделать следующие выводы, соответствующие основным позициям цитируемых ранее авторов, но малоизвестные широкому кругу врачей, что ЭСТ в позднем возрасте может быть успешно и безопасно применена у контингента ургентных психиатрических паци-ентов. Это, прежде всего случаи инволюционных психозов, сопровождающиеся тяжелыми депрессивными расстройствами, с ажитацией и бредом, в том числе и бредом Котара. ЭСТ в подобных случаях должна являться средством первого выбора, т.к. она может быть намного эффективней и безопасней у пациентов пожилого возраста, чем ПФТ. Как показывает данное наблюдение, поздний возраст (81 год) не является противопоказанием для применения ЭСТ. Несмотря на короткий (12 сек.) припадок , развившийся у больного при ЭСТ, его эффективность оказалась достаточной, что можно попытаться объяснить повышенной чувствительностью головного мозга стариков даже к незначительным воздействиям. Демонстрируемый случай, являясь единичным (именно по возрастному параметру) в практике автора, не позволяет делать обобщающие выводы, но показывает интересный критический выход из психоза всего лишь после одного проведенного сеанса ЭСТ. Немаловажным является немедленная нормализация нарушенного по бредовым причинам пищевого поведения больного. Полученный после применения ЭСТ положительный эффект удалось успешно использовать для дальнейшей адекватной ПФТ, в ходе которой практически полностью редуцировался имевший место психоз, который представлял реальную угрозу для жизни больного. На основании анализа представленного случая можно рекомендовать ЭСТ как наиболее эффективное и безопасное средство первого выбора при психозах у пожилых. Список литературы: 1. Bracken P., Ryan M., Dunne D. Electroconvulsive therapy in elderly// Brit. J/ Psychiatry. – 1987. - Vol. 150. – May. – P.713. 2. Авербух Е.С. Об электросудорожной терапии депрессивных состояний у больных в позднем возрасте // Актуальные вопросы клинической и судебной психи-атрии. - Л., - 1970. – С.328. 3. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж. – НПО «МОДЕК», 1995. – 82с. 4. Каубиш В.К. О применении у больных с синдромом Котара электросудорожной терапии// Журнал невропатол. и психиатр. - 1962. – том. 62. – №4. - С.1544. 5. Нельсон А.И. Практическое руководство по электросудорожной терапии. – М., 1995. – 84c. © Комиссаров А. Г. Эффективность электросудорожной терапии у пациента с инволюционным психозом. – М., Психиатрия. – 2003. - №4. – С. 69-71. УДК 615.869:616.891 |
| :: :: |
Комментарии принадлежат их авторам. Мы не несем ответственности за их содержание.
| Отправитель | Нити |
|---|